Bambang Supriyono, dr, SpOG TERAPI SULIH HORMON Bambang Supriyono, dr, SpOG

Menopause Diagnosis Diagnosis sindrom menopause sangatlah tergantung kepada fasilitas dan peralatan yang dimiliki oleh masing-masing sarana pelayanan kesehatan sep; (fasilitas laboratorium,dsb) Diagnosis dapat ditegakan secara sederhana sebagai berikut ; Anamnesis a. Perempuan berusia 40 tahun atau lebih b. Gangguan siklus haid berupa haid yang mulai tidak teratur atau tidak haid dalam jangka waktu 12 bulan

Riwayat operasi pengangkatan kedua indung telur Keluhan sindroma menopause sep; gejolak panas, keringat malam, sukar konsentrasi, mudah pingsan, rambut rontok, gigi goyang, ngilu pada persendian dsb Tidak haid selama 1 tahun walaupun tanpa atau gejala sindroma menopause. Pengobatan pasien bertujuan untuk mencegah timbulnya penyakit akibat kekurangan estrogen

Pemeriksaan fisik a. Sesuai dengan keluhan pasien ( gejolak panas, vagina kering, keputihan, ngilu tulang, dsb) b. Perabaan payudara c. Lihat vulva, vagina dan serviks 3. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang a. Sitologi vagina dijumpai gambaran atrofi b. Kadar hormon - FSH > 30 UI/ml - Estradiol < 50 pg/ml c. Densitometer tulang untuk mendeteksi osteoporosis

b. Pencegahan Upaya pencegahan yang dapat dilakukan oleh petugas kesehatan adalah 1). Lihat cervik, vulva dan vagina Perhatikan bagaimana permukaan luar alat kemaluan; normal, adakah luka lecet, adakah infeksi jamur atau adakah pertumbuhan abnormal Untuk melihat mukosa vagina dan serviks, dapat dipergunakan cocor bebek lihat permukaan mukosa vagina adakah cairan keputihan, atau tidak, permukaannya rata atau berbenjol, adakah pertumbuhan yang abnormal Lihat cerviks secara teliti apakah permukaannya rataatau berbenjol atau terdapat pertumbuhan yang abnormal, rapuh dan mudah berdarah

Perhatikan warna dari cerviks, normal atau merah, karena proses radang, bubuhi permukaan cerviks dengan larutan asam cuka 3 %,perhatikan apakah ada gambaran bercak putih pada permukaan cerviks tersebut Jika ditemukan pertumbuhan yang abnormal, serviks yang rapuh dan mudah berdarah, tanda-tanda peradangan hebat pada permukaan vagina atau cerviks, dan dijumpai bercak putih pada serviks yang telah dibubuhi asam cuka 3 %, maka lakukan rujukan ke pusat pelayanan kesehatan dengan fasilitas dokter obgyn

2). Papsmir Lakukan pengusapan permukaan dalam serviks (endocerviks) dan permukaan luar cerviks (ektoserviks) dengan spatula Ayre yang terbuat dari kayu atau plastik dn dapat juga kombinasi spatula dengan cytobras Letakan hasil usapan tersebut kepermukaan kaca obyek, untuk mempererat perlengketan sel endo dan ekto kepermukaan kaca obyek tersebut dapat dilakukan perendaman dengan alkohol 75 % selama 20 menit kemudian dikeringkan atau dapat pula membiarkannya kering tanpa perendaman dengan alkohol Kirim kaca obyek ini ke laboratorium untuk pewarnaan dan penilaian hasil Hasil dinyatakan baik tidak dijumpai tanda-tanda infeksi bakteri atau jamur dan tidak dijumpai adanya sel abnormal seperti displasia atau kanker

4). Perabaan payudara Dapat dilakukan 1 tahun sekali atau diajarkan teknik SADARI (perksa Payudara sendiri) dalam upaya menemukan tumor payudara sedini mungkin ada 7 langkah : Memperhatikan payudara di depan kaca, sementara lengan lurus kebawah Memperhatikan payudara di depan kaca, sementara lengan diangkat lurus ke atas, adakah tarikan pada permukaan kulit Memijat disekitar daerah putting dengan perlahan untuk melihat apakah ada cairan yang abnormal keluar apakah cairan yang abnormal keluar

Berbaring dengan lengan kanan dibawah kepala sementara punggung kanan diganjal dengan bantal kecil, kemudian seluruh permukaan payudara kanan diraba dengan pucuk jari tangan kiri yang dirapatkan Ketiga jari tersebut kemudian digerakan memutar dengan tekanan lembut tapi tapi manta, dimulai dari pinggir terus ketengah putting dan kembali ketengah mengikuti putaran jarum jam Melakukan hal yang sama pada payudara kiri Memperhatikan secara khusus seperempat bagian payudara sebelah luar atas, baik kanan maupun kiri, karena bagian tersebut paling sering mengandung tumor Pemeriksaan dianjurkan untuk dilakukan sebulan sekali, sesudah masa haid

4). Penggunaan bahan makanan yang mengandung unsur phyto-estrogen sep; kedelai (tahu, tempe, kecap dsb) pepaya dan semanggka merah 5). Penggunaan bahan makanan yang mengandung sumber kalsium sep; ikan teri, produk dari susu (susu, keju, yogurt, mentega dsb) brokoli 6). Menghindari bahan makanan yang tidak dianjurkan, mengandung banyak lemak dan tinggi kolesterol, kopi dan alkohol

Pengobatan/Terapi 1). Terapi Hormon Pengganti/Terapi Sulih Hormon Pemberian hormon estrogen alamiah telah terbukti bermanfaat untuk mengatasi masalah yang timbul pada perempuan menopause akibat menurunnya kadar hormon estrogen yang dihasilkan oleh indung telur Di kenal dengan nama Hormonal Replacement Therapy (HRT) atau Terapi Hormon Pengganti (THP) atau istilah lain Terapi Sulih Hormon (TSH) Caranya memberikan sediaan estrogen dari luar (eksogen), untuk menggantikan peran estrogen endogen yang telah berkurang produksinya

Prinsip Dasar THP Tujuan THP adalah untuk menghilangkan keluhan, pencegahan atau pengobatan Lebih diutamakan penggunaan estrogen dan progesteron alamiah Bila sudah tidak memiliki rahim dapat digunakan estrogen saja Dimulai dengan dosis estrogen paling rendah, namun cukup mencegah osteoporosis dan jantung koroner Estrogen sebagai hormon pengganti harus diberikan secara kontinyu Bila masih memiliki rahim harus diberikan kombinasi antara estrogen dan progesteron

Lama pemberian progesteron minimal 12-14 hari perbulan Dosis progesteron dimulai dari yang terendah namun masih cukup untuk mencegah kelainan endometrium Terapi sekuensial terutama ditujukan kepada perempuan yang masih menginginkan terjadinya siklus haid (pra menopause) Terapi kontinyu terutama ditujukan kepada perempuan yang sudah tidak menginginkan haid kembali (pasca menopause) Estrogen yang dapat dikombinasikan dengan androgen seperti dehidro- epiendosteron sulfat (DHEAS), terutama bgi perempuan dengan penurunan libido

Beberapa Cara Pemberian THP Regimen I (mengandung estrogen saja) Regimen ini bermanfaat untuk perempuan yang telah diangkat rahimnya estrogen diberikan tiap hari tanpa terputus (kontinyu) Regimen II (estrogen dan progestogen) Kombinasi sekuensial; estrogen diberikan kontinyu, dengan progestogen diberikan sekuensial hanya 10-14 hari setiap 1 siklus dengan tujuan untuk mencegah terjadinya hiperplasia endometrium lebih baik diberikan kepada perempuan di usia pra atau peri menopause karena mereka masih menginginkan siklus haid yang teratur

Estrogen dan progestogen diberikan bersamaan secara kontinyu tanpa terputus. Cara ini akan menimbulkan keluhan tidak haid (amenorea) Pada 3-6 bulan pertama dapat saja terjadi perdarahan bercak. Tepat diberikan pada perempuan pasca menopause, karena tidak menginginkan datangnya haid

Cara Terapi Hormon Pengganti Regimen Estrogen Progestogen Catatan I. Estrogen saja Kombinasi sekuensial b. Estrogen dan Progestrogen Kontinyu Tidak Perlu Sekuensial (10- 14 hari persiklus) Tanpa Rahim Perdarahan lucut Tidak haid atau perdarahan bercak II. Kombinasi Estrogen dan Progestogen (standar perempuan yang memiliki rahim)

Jenis Jenis Obat Jenis-jenis sedian estrogen Jenis estrogen dapat dibagi berdasarkan komposisi kimiawinya; Estrogen Alamiah adalah estrogen konyugasi, 17 beta estradiol ( dalam bentuk mikrones atau bukan mikrones), estron dan estriol Estrogen sintetik adalah etinil estradiol, mestranol, dan dietil –stilbesterol, Saat ini hanya etinil- estradiol yang aman untuk dipergunakan sebagai obat kontrasepsi

Preparat estrogen sintetik merupakan estrogen yang kuat, sehingga sangat tidak dianjurkan untuk dipergunakan sebagai terapi hormon pengganti pada perempuan menopause Namun untuk daerah terpencil dengan tingkat sosial ekonomi masyarakat yang rendah Pil kontrasepsi yang mengandung estrogen dengan dosis kecil 20 -30 igram etinil estradiol masih dapat dipergunakan sebagai Terapi pengganti hormon asal dilakukan dengan pengawasan yang ketat Cara pemberian obat sedian estrogen yang ada di Indonesia saat ini adalah per oral, krim vagina atau plester (“path” perkutanius)

Jenis Estrogen Yang Dianjurkan Cara (kontinyu) Dosis per Hari Estrogen Konyugasi Oral 0,3 - 0,625 mg   1 - 2 mg 17 β Estradiol Transdermal 50 - 100 mg Subkutan 25 mg Estradiol Valerat Estradiol (etron sulfat 0,625 mg - 1,25 mg piperasin)

Jenis Persedian Progesteron Tersapat dua jenis progesteron yaitu turunan ; Progesteron (C-21) yang bersifat alamiah Sepert; medroksi- progesteron asetat (MPA, didrogesteron, siproteron asetat, medrogestone, mikrones progesteron Progesteron 19- nortestosteron yang bersifat Sintetik Sepert; 0,7 – 1 mg noretisteron, 150 igram norgestrel, 75 igram levonorgestrel, desogestrel, gestoden, norgestimate Untuk Keperluan THP dipilih progedteron yang bersifat alamiah, karena proses metabolisme obat ini tidak terlalu membebani hati

Manfaat pemberian progesteron bersamaan dengan estrogen terutama adalah untuk mencegah timbulnya hiperplasia endometrium akibat penggunaan estrogen tunggal Lam pemberian 10 hari dan lebih baik jika diberikan selama 12 – 14 hari dalam setiap bulannya Progesteron tidak perlu diberikan pada perempuan menopause yang rahimnya telah diangkat (post Histrektomi) Pemberian Progesteron yang ada di Indonesia adalah per oral

Jenis Dan Dosis Progesteron Yang Dianjurkan TERAPI SEKUENSIAL (per hari) TERAPI KONTINYU Progesteron 300 mg 100 mg Medroksi Progesteron Asetat (MPA) 10 mg 2,5 – 5 mg Siproteron asetat 1 mg Disrogesteron 10- 20 mg

Sedian yang Memiliki sifat Estrogenik, Progestogenik dan androgenik Sediaan steroid sintetik yang memiliki sifat Estrogenik, Progestogenik dan androgenik sekaligus adalah Tibolon Obat ini dapat memperbaiki keluhan klimakterik dan mengatasi masalah keropos tulang, tanpa menimbulkqn efek hiperplasia endometrium Penggunaan sediaan ini tidak memerlukan pemberian sedian progesteron lagi Tibolon bermanfaat diberikan bagi perempuan menopause yang tidak menginginkan adanya perdarahan haid lagi Efek sampingnya adalah rasa mual di awal-awal terapi dan hanya kurang 10 persen pemakai yang mengeluh timbul perdarahan pervaginam Dosias awal yang dianjurkan adalah 2,5 mg/per hari per oral

JENIS OBAT HRT/THP/TSH YANG ADA DI INDONESIA Cara Kandungan Nama Dagang Oral   17 β Estradiol 1-2 mg Estrofem Esttrogen saja Estrogen konyugasi 0,3 mg Premarin 0,625 mg ; 1,25 mg Estropipat 0,625 - 1,25 mg Ogen Estradiol Valerat 1 -2 mg Proginova 17 β Estradiol Femseven Medroksi Progesteron asetat Provera (MPA) 5 - 10 mg Didrogesteron 10 mg Duphaston Progesteron saja Noretisteron 5 mg Primolut N Norelut Linesterenol 5 mg Endometril Alilestrenol 5 mg Premaston Pregnolin

Medroksi Progesteron asetat (MPA) 10 mg Kombinasi E +P Climent Cara Kandungan Nama Dagang Oral   Estradiol Valerat 2 mg + Dilena Medroksi Progesteron asetat (MPA) 10 mg Kombinasi E +P Climent Sekuensial Siproteron asetat 2 mg 17 β Estradiol 1 - 2 mg + Trisequens Noretisteron asetat 1 mg 17 β Estradiol 2 mg + Kliogest Kontinyu E + P +A Tibolon Livial (Khusus) Kontinyu Testosteron andekonoat 40 mg Andriol Androgen saja Mesterolon 25 mg Proviron Fluoksimestron 5 mg Halotestin Krim vagina Esttrogen saja Estriol Ovestin

Lama Dan Saat Pemberian THP/TSH Lama pemberian THP pada perempuan menopause selama mungkin sampai usia lanjut karena banyak manfaatnya THP dapat mulai diberikan sejak perempuan mengalami sindrom klimakterik yaitu sejak usia pra menopause Tidak ada kata terlambat untuk pemberian THP ini, sehingga boleh diberikan pertama kali pada perempuan pasca menopause yang telah berusia 60 tahun atau lebih Penyembuhan sindrom klimakterik dalam THP memerlukan waktu sekitar 3 bulan, setelah 6 bln pengobatan keluhan belum menghilang harus dicari faktor penyebab lain

Selama THP Perlu Kontrol dengan Jadual Setelah 1 Bulan Amati adanya keluhan yang biasanya berhubungan dengan dosis dan cara pemberian THP Bila tak ada keluhan maka dosis, cara dan jenis terapi dapat diteruskan Setelah 3 Bulan Ukur tekanan darah, bila tinggi dapat diberikan obat anti hipertensi dan bila tetap sukar dikendalikan ganti dengan cara lain sep; plester Bila terdapat bercak perdarahan pervaginam, ganti cara pemberian obat, ganti jenis laiannya

Bila ada efek samping berupa mual, sakit kepala, bertambah BB, payudara kencang, keputihan, rasa gatal pada vagina, turunkan dosis estrogen atau pilih cara lain seperti krim atau plester Setelah Itu, untuk setiap 6-12 bulan Periksa organ ginekologi; lihat serviks, atau lakukan papsmir, bila memungkinkan Amati efek samping yang timbul Amati keberhasilan terapi Lakukan perabaan payudara Setelah 12 bulan Lakukan perabaan payudara, mammografi bila ada Ulangi mammografi setiap 1 tahun kalau ada risiko kanker payudara kalau tidak dilakukan setiap 2 tahun