Dr. Ririek Parwitasari, Sp.P PNEUMONIA Dr. Ririek Parwitasari, Sp.P

- Distal dari bronkiolus terminalis BATASAN Radang parenkim paru - Distal dari bronkiolus terminalis - Biasanya berhubungan dengan infeksi akut ROUTE INFEKSI Inhalasi Aspirasi dari naso & orofaring Hematogen Perkontinuitatum COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA HOSPITAL/NOSOCOMIAL ACQUIRED PNEUMONIA

NOSOCOMIAL PNEUMONIA Penularan di RS sewaktu opname 2 X 24 Jam Tidak dalam masa inkubasi. PEND. MENGALAMI OPERASI PEND. IMMUNOCOMPROMISED - DIABETES - KORTIKOSTEROID - MALIGNANCY - MALNUTRISI - TRANSPLANTASI - HIV/AIDS - KESADARAN  KUMAN RESISTANT KUMAN BERBEDA, GRAM (-)

PATOGENESA PNEUMONIA - INHALASI - HEMATOGEN - ASPIRASI - PERKONTINUITATUM PREDISPOSISI PNEUMONIA Penyakit Paru Obstruktif Penyakit Paru Restriktif Gangguan Mucociliary Clearance Pemakaian Tracheal Tube Imuno Comp. Host

PNEUMONIA ASPIRASI PEND. COMA PEND TRACHEOSTOMY PEND. RESPIRATOR

KLINIS - BATUK - SESAK - DEMAM  MENGGIGIL - TAKIKARDIA - NYERI DADA - SIANOTIK - DAHAK MUKOIDPURULEN HEMOPT. - GERAK NAFAS  - SUARA NAFAS ↑ BRONKIAL - RONKI BASAH - REDUP

RADIOLOGIS LOBAR PNEUMONIA - Alveolar/airspace pneumonia - Penyebaran dari alveoli ke alveoli - Bronki tak terkena - Ro : - Konsolidasi (+) - Air bronchogram (+) BRONCHOPNEUMONIA - Radang mengenai alveoli & bronkiolus - Ro : - Konsolidasi (+) - Air bronchogram (-)

3. INTERSTITIAL PNEUMONIA - Radang terutama disepta alveoli - Ro : bayangan reticulair - Contoh: viral pneumonia LABORATORIS Dahak : - Sediaan langsung - Biakan - Tes kepekaan Darah : - Lekositosis - Shift to the left - LED 

KUMAN PENYEBAB PNEUMONIA Bakteri : Pneumococcus, Strept, Staphylo Kleb., E. coli, Legionaires. Riketsia : Koksiela Burneti Chlamydia : Mikoplasma virus Protozoa : Pneumocystic Carinii / Jeroveci Virus

PENYEBAB SELAIN KUMAN  PNEUMONITIS Lipid Pneumonia (Aspirasi Minyak) Chemical Pneumonia Extrinsic Allergic Alveolitis Spora jamur pabrik gula  Farmer’s Lung Disease 4. Drug Reaction Pn. : Nitrof, Busulfan MTX 5. Radiation Pneumonia

Perbedaan gambaran klinis P.atipik dan tipik Tanda dan gejala P.atipik P.tipik Onset Suhu Batuk Dahak Gejala lain Gejala di kuar paru Pewarnaan Gram Radiologis Laboratorium Gangguan fungsi hati Gradual Kurang tinggi Non produktif Mukoid Nyeri kepala, myalgia, sakit Tenggorokan, suara parau Nyeri telinga Sering Flora normal atau spesifik « patchy » atau normal Lekosit N / rendah sering akut Tinggi, menggigil Produktif Purulen Jarang Lebih jarang Kokus G (+) atau(-) Konsolidasi lobar Lebih tinggi jarang

Penilaian derajat keparahan penyakit Karakteristik penderita Jml poin Faktor demografi Usia : laki-laki perempuan Perawatan di rumah Penyakit penyerta - keganasan - penyakit hati - Gagal jantung kongestif - penyakit serebrovaskular - penyakit ginjal Umur (thn) Umur (thn) – 10 +10 +30 +20

Penilaian derajat keparahan penyakit (lanjutan) Karakteristik penderita Jumlah poin Pemeriksaan fisik Perubahan status mental Pernafasan >30x/mn TD sistolik <90 mmHg Suhu tubuh <35°C atau >40°C Nadi >125 x/mn +20 +15 +10 Hasil Laboratorium/radiologi BGA : pH 7,35 BUN > 30 mg/dL Natrium < 130 mEq/liter Glukosa > 250 mg/dL Hematokrit < 30% PO2 < 60 mmHg Efusi pleura +30 +20 +20 +10

Derajat skor resiko menurut PORT ( Patient Outcome Research Team ) Kelas resiko Total skor Perawatan Rendah I Tdk diprediksi Rawat jalan II < 70 III 71 - 90 RJ / RI Sedang IV 91 - 130 Rawat inap Berat V > 130

Kriteria rawat inap pneumonia (PDPI) 1. Skor PORT > 70 2. Skor PORT < 70 ditambah salah satu gx - frekwensi nafas > 30x/mnt - Pa O2/FiO2 < 250 mmHg - foto thorax paru menunjukkan kelainan bilateral - foto thorax paru melibatkan > 2 lobus - Tekanan sistolik < 90 mmHg - Tekanan diastolik < 60 mmHg 3. Pneumonia pada pengguna NAPZA

DIAGNOSIS BANDING Ca Bronkogenik 5. Hematoma TB Paru 6. Pneumoco. dg cavitas Mikosis 7. Hiatus Hernia Kista/Bula terinfeksi 8. Lung Sequestration KOMPLIKASI Penyebaran kuman: Multiple Abses, Sepsis Batuk darah Empiema Kronis  cachexia, Anemia

KOMPLIKASI PNEUMONIA PROGNOSIS 1. Kavitas 4. Bronkiektasis 2. Abses Paru 5. Atelektasis 3. Efusi Pleura/Empiema 6. Fibrosis Paru PROGNOSIS Kematian 5-45 %

TERAPI PNEUMONIA 1. Kausal: - Antibiotika  empiris - Hasil tes sensitifitas 2. Simtomatis: - Antitusif - Ekspektorans - Analgesik/antipiretik - Dll 3. Suportif: - Istirahat - Diet bergizi - Roborantia - Dll

Pulmonology Department FKUB Malang SARS / SARI (Severe Acute Respiratory Syndrome) (Severe Acute Respiratory Infection) Pulmonology Department FKUB Malang

Penyebab: Coronavirus baru Corona virus: dari class Coronaviridae, enveloped, ber inti single-stranded, positive sense RNA Menginfeksi manusia dan hewan Ukuran: 60-220nm Dapat menyebabkan common cold, eksaserbasi PPOK dan asthma 3 human strains: 229E, OC43 & B814 Replikasi lambat: 24 jam, influenza:6-8 jam

Th.1912, Coronavirus ditemukan pertama ditemukan: Feline infectious corona virus Th 1965, Tyrrell and Bynoe berhasil mengkultur human Coronavirus Ada 13 spesies yang dapat menginfeksi: manusia, sapi, babi, kucing, anjing, burung, rodensia Pada hewan menyebabkan gejala gangguan napas, liver, neurologis.

Virus Corona

INFEKSI RESPIRASI RINGAN Viral Infection like syndrome (gejala-gejala seperti pada infeksi virus pada umumnya) atau Flu like syndrome (gejala-gejala seperti sakit flu) -Suhu tubuh meningkat ringan -Badan terasa sakit, keju -Nafsu makan turun -Bersin-bersin disertai lendir -Batuk-batuk disertai dahak

Infeksi Respirasi Berat Gejala radang paru akut = Pneumoniae = SARS (severe acute respiratory syndrome) Suhu tubuh tinggi > 380C a. batuk hebat disertai dahak/tidak b. sesak napas makin hebat c. nyeri dada + Diberi nama SARS karena awalnya kuman penyebab belum jelas diketahui, diduga disebabkan virus (corona virus)

Gagal Napas Akut = ARDS (Acute respiratory Distress Syndrome) Gejala: Keadaan umum lemah Tampak sakit berat Sesak napas hebat, tersengal-sengal Pemeriksaan fisik Frekuensi napas meningkat, pendek- pendek, > 20 x/menit bisa didapatkan suara napas tambahan yaitu ronki dan wheezing

Gagal Napas Akut = ARDS (Acute respiratory Distress Syndrome) Laboratorium Foto roentgen dada: bercak infiltra luas, hampir seluruh lapangan paru Darah rutin: untuk virus: lekopenia, limfopenia, trombositopenia Analisa gas darah: hipoksemi berat, hiperkapnea berat Dahak: pada umumnya laboratorium di Indonesia belum bisa mendeteksi virus Lain-lain

Diagnosa: Pneumonia SARS Corona Virus Suspect case Probable case Definitive case

SUSPECT CASE OF SARS Demam > 380C Batuk, napas pendek, sulit napas a. 10 hari terakhir kontak dengan penderita SARS atau b. 10 hari terakhir pergi ke affected area (daerah dg transmisi lokal: Cina, Hongkong, Singapura, Taiwan, Vietnam, Kanada, Amerika) c. penduduk affected area

PROBABLE CASE OF SARS SUSPECT CASE ditambah: a. Foto thorax pneumonia atau b. Respiratory distress syndrome - Meninggal karena penyakit nafas tidak jelas penyebabnya dan - Meninggal, otopsi menunjukkan penyakit nafas tidak jelas penyebabnya

Definitive Case of SARS Bilamana diketemukan Corona Virus pada pemeriksaan spesimen penderita SARS. - Diperlukan alat pemeriksaan yang canggih

Gambaran Radiologis Virus SARS

Gambaran Radiologis Virus SARS

Pulmonology Department FKUB Malang Penatalaksanaan (diagnostik, terapi dan pencegahan) Influenza A Baru (H1N1) Pulmonology Department FKUB Malang

Influenza A Baru (H1N1) Virus H1N1 merupakan virus baru yang menimbulkan penyakit pada manusia (WHO, CDC) Merupakan virus strain baru yang memiliki Gen dari North American Swine Influenza, Asean / European Swine Influenza, Human Influenza, Avian Influenza (non H5). Telah dinyatakan memasuki fase 6 oleh Dirjen WHO (11 Juni 2009)

Kasus H1N1 Jumlah Kasus Positif & Kematian di Indonesia 1047 Kematian 8   1055 N=1055 kasus 39

DEFINISI KASUS (WHO) KASUS SUSPEK Seseorang dengan gejala infeksi pernapasan akut berupa demam ≥ 380C mulai dari ILI (Infuenza Like Illness) sampai pneumonia ditambah satu keadaan di bawah ini : - dalam 7 hari sebelum sakit kontak dengan kasus konfirmasi H1N1 - dalam 7 hari sebelum sakit berkunjung ke area yang terdapat satu atau lebih kasus konfirmasi H1N1

DEFINISI KASUS (WHO) KASUS PROBABEL Seseorang dengan gejala diatas disertai dengan hasil pemeriksaan lab positif terhadap influenza A tetapi tidak dapat diketahui subtipenya dengan menggunakan reagen influenza musiman ATAU Seseorang yang meninggal karena penyakit infeksi saluran pernapasan akut yang tidak diketahui penyebabnya dan berhubungan secara epidemiologi (kontak dalam 7 hari sebelum onset dengan kasus probabel atau konfirmasi)

DEFINISI KASUS (WHO) KASUS KONFIRMASI Seseorang dengan gejala di atas sudah dikonfirmasi lab influenza H1N1dengan pemeriksaan satu atau lebih test di bawah ini : - Real time PCR - Kultur virus - Peningkatan 4 kali antibodi spesifik influenza H1N1 dengan tes netralisasi

Gejala pada manusia Gejala flu A (H1N1) pada manusia secara umum sama dengan flu musiman mulai dari tanpa gejala sampai pneumonia dan meninggal Banyak kasus tak terdeteksi dengan surveilance flu musiman Beberapa kasus tak ada riwayat kontak dengan babi atau lingkungan yang ada babi 43 43 43

Catatan: rawat jalan dengan KIE dan pengawasan Kriteria klinis Kriteria ringan : Tanpa gejala Demam < 38 0C , tanpa sesak Tanpa pneumonia Tidak ada komorbid (misalnya asma, DM, PPOK, obesiti, kurang gizi) Usia muda Catatan: rawat jalan dengan KIE dan pengawasan

Catatan: rawat di ruang isolasi Kriteria klinis Kriteria sedang : ILI dengan komorbid Sesak napas Pneumonia Usia tua Hamil Keluhan mengganggu: diare, muntah-muntah Catatan: rawat di ruang isolasi

Kriteria klinis Kriteria berat : Pneumonia luas Gagal napas Sepsis Syok Kesadaran menurun ARDS Gagal multi organ Catatan : rawat di ICU

Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis PCR/serologi Nasal dan throat Swab untuk PCR : Selektif, terutama yang dirawat, Hari 1, selanjutnya bila ada indikasi (klinis belum membaik) PCR ulang (-) bukan kriteria pulang Darah untuk serologi : hari ke 1 dan fase konv

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan mikrobiologi (a.i.) - Sputum MO + resistensi - Kultur darah dan urine Darah / urine rutin dan kimia darah Analisa gas darah. Rapid test untuk influenza A/B (rencana, untuk skrining) Pemeriksaan radiologis

RENCANA PENATALAKSANAAN Pengendalian infeksi APD Airborne/droplet Kamar isolasi / tekanan negatif Pengobatan : Spesifik Oseltamivir/Zanamivir Perawatan kritikal respirasi Alat bantu napas mekanik Profilaksis

PENGOBATAN Pengobatan di berikan untuk kasus suspek, probable dan konfirmasi. Antiviral yang dapat di berikan golongan penghambat neuraminidase osetalvimir dan zanamivir. Diberikan dalam 48 jam pertama Pada flu musiman jika di berikan lebih dari 48 jam tetap mempunyai keuntungan dalam hal angka kematian dan lama rawat.

Dosis Antiviral pada Influenza A (H1N1) Umur/kelompok Pengobatan Profilaksis Oseltamivir Dewasa 75mg capsule 2 X /hari untuk 5 hari 75 mg capsule 1X /hari untuk 10hari Anak (umur 12 bulan lebih), BB 15 kg 60mg/hari terbagi 2 dosis 30mg 1X/ hari 15-23 kg 90mg/hari terbagi 2 dosis 30mg 1X/hari 24-40 kg 120mg/hari terbagi 2 dosis 60mg 1X/hari > 40 kg 150mg/hari terbagi 2 dosis 75mg 1X/hari Zanamivir 2 X 5mg inhalasi (10mg total) 2 X/hari 2X5mg inhalasi (10mg total) 1X/ hari Anak 2X5mg inhalasi (10mg total) 2X/hari (umur 7 tahun atau lebih) 2X5mg inhalasi (10mg total) 1X/hari (umur 5 tahun atau lebih)

PERAWATAN RESPIRASI Deteksi dini dan koreksi hipoksia dengan pemberian oksigen atau alat bantu napas mekanik bila diperlukan. Pengobatan hipoksia membutuhkan perhatian penuh termasuk pemberian oksigen dengan alat-alat misal oksigen kanul, face mask, dll Bila ada indikasi, pasang ventilator.

ANTIBIOTIK Bila ada pneumonia pengobatan antibiotik direkomendasikan sesuai dengan evidence based pedoman pengobatan pneumonia Perlu diketahui bahwa pada influenza musiman infeksi sekunder yang terjadi disebabkan oleh Staphylococcus aureus mungkin secara cepat menjadi progresif, dan dalam beberapa area dapat disebabkan MRSA

KORTIKOSTEROID Pemberian rutin kortikosteroid harus dihindari - laporan dokter2 di Mexico kortikosteroid tak menguntungkan. Kortikosteroid dosis tinggi menyebabkan efek samping yang serius dan terbukti akan meningkatkan replikasi virus pada SARS dan pada infeksi virus saluran napas lainnya, dan juga meningkatkan angka kematian pada flu burung.

Manajemen Kontak (PASIF) setiap orang yang bersentuhan atau berbicara dalam jarak < 1 meter dalam 7 hari terakhir diperiksa apakah ada gejala : demam, batuk, sesak nafas, nyeri otot dll Pemeriksaan Lab Berikan terapi, isolasi/karantina bila ada gejala( sesuai alur )

FLU BURUNG

Pendahuluan Avian Influenza merupakan penyakit pada burung (infeksi ringan-berat) Angka kematian mencapai hampir 100% pada avian Influenza patogenisitas tinggi (Highly Pathogenic). Diisolasi dari burung di Afrika Selatan pada tahun 1961 Burung merupakan sumber penularan. Tahun 1997: pertama kali menginfeksi manusia di Hongkong

Perjalanan Flu Burung di Berbagai Negara

Bentuk Kuman Virus avian influenza termasuk genus orthomyxovirus dari famili orthomyxoviridae ssRNA, ber- envelop,bentuk helical symmetry, partikel 80-120 nm. 3 tipe: A, B dan C

Sifat virus influenza: - Labil, cepat berubah Akibatnya: - Mudah menembus pertahanan tubuh manusia - Cepat tercipta jenis baru - Manusia tidak mempunyai kekebalan terhadap jenis baru - Pengembangan vaksin sulit dilakukan

PENYEBARAN

Penyebaran Penyakit di Peternakan

Virus mati dengan Pemanasan (560C selama 3 jam atau 600C selama 30 menit) Desinfektan seperti formalin dan golongan yodida. Virus bertahan dalam suhu rendah selama 3 bulan di air, dan bertahan 4 hari pada suhu 220C, dan lebih dari 30 hari pada suhu 0C.

Perjalanan Penyakit Infeksi terjadi melalui percikan ludah ( melalui udara ) Virus melekat pada saluran nafas Gejala seluruh tubuh disebabkan karena virus masuk darah

Definisi Kasus Suspek Demam > 38 °C,dan salah satu gejala batuk,sakit tenggorokkan,pilek Seminggu terakhir ke peternakan yang terjangkit KLB ( Kejadian Luar Biasa )atau Kontak dengan kasus konfirmasi flu burung atau Bekerja di laboratorium yang memproses bahan terkait flu burung.

Definisi Kasus Probable Kasus suspek, ditambah: Berlanjut jadi radang paru/ gagal nafas/ meninggal, atau Test lab terbatas mengarah ke subtype A H5N1, atau Terbukti tidak ada penyebab lain

Definisi Kasus Konfirmasi Kasus suspek atau kasus probable ditambah: Kultur virus influenza A (H5N1) positif, atau PCR influenza A (H5N1) positif, atau Peningkatan titer antibodi H5N1 sebesar 4 kali atau lebih

Diagnosa Faktor penyebaran penyakit Gambaran klinis: gejala infeksi, saluran pernafasan, jantung, dan lain-lain Laboratorium: Darah lengkap , kimia darah, CRP, Analisa Gas Darah. Foto dada Mikrobiologi

Faktor Epidemiologi Pada daerah yang terkena infeksi H5N1, curiga tertular jika: dalam 7 hari sebelum sakit: - Kontak dengan burung atau binatang piaraan, hidup maupun mati - Berada di daerah peternakan yang terinfeksi 6 minggu sebelumnya - Kontak (bicara, sentuhan) penderita H5N1 - Kontak penderita penyakit saluran nafas akut yang tidak jelas dan berakhir dengan kematian

Gambaran Klinis ( 1 ) Lama pertumbuhan kuman : tidak pasti. Di Vietnam 2-4 hari Gejala infeksi: panas >38C Gejala saluran pernafasan : nyeri tenggorokan, batuk, sesak, gagal nafas berat , ronchi, mengi

Gambaran Klinis ( 2 ) Jantung : shock Saluran pencernaan : Diare Pembesaran hati Lain : Nyeri kepala, nyeri otot mata, perdarahan gusi

Laboratorium Limfopenia Trombositopenia Peningkatan enzym hati (SGOT, SGPT) CRP: sedikit meningkat Analisa gas darah: normal, hipoksemia sampai gagal nafas akut

Foto Dada Non spesifik, meliputi: bercak luas merata, multifokal, atau patchy. Pemeriksaan foto dada setiap hari untuk menilai progresifitas penyakit.

Gambaran Foto Dada :

Pemeriksaan Mikrobiologi Deteksi antigen: rapid test, ELISA, Immunofluorescence test. Isolasi virus: kultur, 5-10 hari Serologi: fase akut dan fase penyembuhan

Penatalaksanaan Prinsip umum Penanganan gagal nafas Pengobatan shock Pengobatan suportif Pengobatan penyebab Pemberian antibiotika terhadap infeksi penyerta

Pencegahan Membasmi sumber penularan Mengetahui luasnya permasalahan yang terjadi akibat infeksi flu burung Mengurangi paparan pada sumber infeksi Vaksinasi

Vaksinasi Vaksin yang ada tidak dapat memberikan perlindungan terhadap jenis H5N1 vaksinasi influenza direkomendasikan untuk mengurangi kemungkinan infeksi bersamaan antara avian dengan human influenza

Kelompok Yang Direkomendasikan Untuk Imunisasi Orang yang kontak dengan unggas ataupun lahan peternakan yang dicurigai atau terkena infeksi flu burung (H5N1) Pekerja kesehatan yang terlibat perawatan penderita infeksi H5N1 Pekerja kesehatan yang berada di fasilitas gawat darurat pada daerah yang telah diketahui terjadi infeksi virus influenza H5N1 pada burung

Prognosa Infeksi H5N1 pada manusia menyebabkan penyakit berat dengan angka kematian yang tinggi (case fatality rate 76%), terutama usia muda Penyebab: populasi belum mempunyai kekebalan terhadap jenis baru Vaksinasi yang ada tidak memberikan perlindungan terhadap H5N1

Diagnosa Banding influenza karena sebab lain, seperti Mycoplasma pneumonia, adenovirus, respiratory syncytial virus, rhinovirus, parainfluenza virus, dan Legionella spp. SARS: coronavirus

Terapi Prinsip umum Penanganan gagal nafas Pengobatan shock Pengobatan suportif Pengobatan kausatif Pemberian antibiotika terhadap superinfeksi

Penanganan gagal nafas Menjamin jalan nafas tetap bebas: posisi 30 derajat Pemberian oksigen: - nasal, masker - Continous Positive Airway Pressure - Intubasi endotrakheal

Pengobatan shock Koreksi gangguan cairan dan elektrolit. - Cairan: RL, NaCL 0.9%, 70-80% kebutuhan fisiologis, 40-60ml/kg dalam 1 jam pertama. - Bila albumin rendah: koloid atau plasma Bila gagal: dopamin 3-10ug/kg/menit Kortikosteroid: Metilprednisolon 3-5 mg/kg/hari selama 3-5 hari intravena.

Pengobatan suportif Panas badan: buka pakaian atau jaket Antipiretik. Parasetamol atau ibuprofen diberikan jika temperatur lebih dari 38.5o selsius. Hindari Aspirin. Penurunan sel polimorfonuklear: jika PMN<150sel/mm3, diberikan neupogen 10ug/kg/hari Terapi nutrisi Mencegah dekubitus Memperbaiki imunitas: gammaglobulin 400mg/kg selama 3 hari.

Terima Kasih