Reduksi Tertutup, Tehnik Traksi, Bidai dan Casting Dr. H. Hermansyah, SpOT SMF Bedah RSUD Lubuk Basung Kabupaten Agam

Prinsip reduksi tertutup Semua fraktur yang bertikai, harus direduksi untuk megurangi kerusakan jaringan lunak, termasuk jika diperlukan pemasangan ORIF (Open reduction internal fixation) Gunakan bidai pada keadaan awal

Prinsip reduksi tertutup Keberhasilan reduksi tergantung pada Analgesik yang memadai dan pelemas otot Cara reduksi tergantung dari jenis fraktur dan lokasinya Koreksi panjang, rotasi dan angulasi Immobilisasi sendi diatas dan dibawahnya

Prisip Reduksi Tertutup Reduksi dilakukan sesuai dengan dari mekanisme traumanya, terutama pada anak, dg periosteum yang masih baik Jika terjadi patah tulang karena bengkokan, jaringan lunak akan rusak pada daerah konvek, dan utuh pada dearah konkav Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed. (Redrawn from Charnley J. The Closed Treatment of Common Fractures, 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1963.)

Prinsip reduksi tertutup Traksi Longitudinal tidak bisa mengembalikan posisi fraktur, apalagi dg periosteum yang intak pada satu sisi dan kuat (Khas pada anak-anak) Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed. (Redrawn from Charnley J. The Closed Treatment of Common Fractures, 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1963.)

Prinsip reduksi tertutup Maka untuk mempertemukan ujung fraktur dilakukan refrakturasi , sesuai dg mekanisme fraktur sebelumnya, Biasanya sampai 90° Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed. (Redrawn from Charnley J. The Closed Treatment of Common Fractures, 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1963.)

Prinsip reduksi tertutup Figure from: Rockwood and Green: Fractures in Adults, 4th ed, Lippincott, 1996. Penting untuk mempertahankan reduksi dg bantuan Three point contact (mold) Figure from: Rockwood and Green: Fractures in Adults, 4th ed, Lippincott, 1996.

Reduksi tertutup yang sering Distal Radius Traksi Longitudinal Blok lokal atau regional Chinnese finger trap traction Figure from: Rockwood and Green: Fractures in Adults, 4th ed, Lippincott, 1996. Figure from: Rockwood and Green: Fractures in Adults, 4th ed, Lippincott, 1996.

Reduksi tertutup yang sering Dislokasi Elbow – Traksi, fleksi, dan penekanan langsung. Figures from Rockwood and Green, 5th ed Figures from Rockwood and Green, 5th ed.

Reduksi tertutup yang sering Dislokasi Shoulder – Relaksasi, traksi, dan rotasi secara gentel kalau diperlukan Figures from Rockwood and Green, 5th ed.. Traksi dan counter raksi Metode gravitasi

Reduksi tertutup yang sering Dislokasi Hip Relaksasi, Fleksi, dan traksi Adduksi, dan rotasi internal Gentle dan atraumatik Traksi 2 minggu Figures from Rockwood and Green, 5th ed. Relocation should be palpable and permit significantly improved ROM. This often requires very deep sedation. Figures from Rockwood and Green, 5th ed.

Pembidaian. Pengertian : Memasang alat untuk mempertahankan kedudukan tulang. Indikasi : Patah tulang terbuka / tertutup Tujuan : Mencegah pergerakan tulang yang patah. Mengurangi nyeri. Mencegah cedera lebih lanjut. Mengistirahatkan daerah patah tulang. Mengurangi perdarahan.

Prinsip pembidaian : Pastikan ABC aman. Kontrol perdarahan. Pasien sadar : informasikan adanya nyeri. Buka daerah yg akan dibidai. Periksa dan catat PMS (pulse, motor, sensasi) sebelum dan sesudah.

Pada angulasi yang besar dan pulsasi (nadi di perifer) hilang lakukan penarikan secara gentle. Luka terbuka tutup dgn kasa steril. Bidai mencakup sendi atas dan bawah cedera. Berikan bantalan yang lunak. Bila ragu-ragu apakah ada fraktur/tdk sebaiknya lakukan bidai untuk pencegahan.

BIDAI Alat yang dipakai untuk mempertahankan kedudukan atau letak tulang yang patah. Berupa sepotong tongkat, bilah papan, keras, tidak mudah bengkok ataupun patah.

SYARAT-SYARAT PEMBIDAIAN Lebar dan panjangnya sesuai dengan kebutuhan Panjang bidai melampaui dua sendi untuk mempertahankan kedudukan tulang yang patah Beri bidai dengan lapisan empuk agar tidak nyeri Bidai tidak boleh terlalu kencang atau ketat

1 2 3

Bidai Tidak sirkumferensial, memungkinkan terjadinya pembengkakn lebih lanjut Bisa digunakan gips atau bidai fiberplastik, dan ini lebih baik, karena bisa dibentuk

Tehnik bidai yang sering “Bulky” Jones Sugar-tong Coaptation Ulnar gutter Volar / Dorsal hand Thumb spica Posterior slab (ankle) +/- U splint Posterior slab (kruris)

Sugar Tong Splint Bidai sampai mengelilingi humerus distal untuk mencegah rotasi Padding paling kurang 3-4 lapis, dan pada bagian siku agak dilebihkan

Figure from Rockwood and Green, 4th ed. Fraktur Humerus (Coaptation Splint) Bagian medial bidai sampai di ketiak, daan bantalan harus cukup sehingga mengurangi iritasi Bagian lateral sampai deltoid Figure from Rockwood and Green, 4th ed. Figure from Rockwood and Green, 4th ed.

Fracture Bracing Dibolehkan untuk menggerakkan sendi, dan bisa diberikan beban Panjang dan kelurusan tulang dijaga oleh jaringan lunak dan otot yang berfungsi sebagai amplop Paling sering untuk patah tulang batang humerus dan tibia

Figure from Rockwood and Green, 4th ed. # Humerus dapat diganti dg humeral brace, kalau tak nyeri lagi setelah 7-10 hari(tak nyeri lagi kalu ditekan). Memungkinkan gerakan aktif sendi siku Figure from Rockwood and Green, 4th ed. Figure from Rockwood and Green, 4th ed.

Casting (Gips) Tujuannya adalah immobilisasi tulang semi kaku, dengan mencegah penekanan pada kulit dan komplikasinya Hati-hati pada kalau pada fraktur baru,karena edema, dan komplikasi neurovaskular

Prinsip reduksi tertutup Casting harus dibentuk sesuai dangan bentuk tungkai “Straight casts lead to crooked bones” “Crooked casts lead to straight bones”

Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed. Tehnik Casting Pemasangan stokinet Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed.

Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed. Tehnik Casting Padding atau bantaan Distal ke proksimal 50 % overlap Minimum 2 lapis Extra padding pada fibular head, malleoli, patella, and olecranon Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed.

Plaster vs. Fiberglass Plaster Fiberglass Gunakan air dingin untuk memudahkan pembentukannya Fiberglass Lebih sulit dibentuk, namun lebih ringan dan kuat Cukup 2-3 lapis

Ukuran 6 inch untuk diatas paha 3 - 4 inch tungkai bawah 3 - 4 inch tungkai atas 2 - 4 inch ante brachii

Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed. Cast Molding Gunakan selalu tangan untuk molding pressure points Molding dilakukan unutk memperoleh “three point fixation” Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed.

Below Knee Cast Memegang head metatarsal Ankle posisi neutral – flex lutut u relaksasi gastroc Jari harus bebas

Padding untuk fibular head and plantar pedis

Asisiten mempertahankan posisi kaki Flexed lutut Padded head fibular Figure from:Figure from: Browner and Jupiter: Skeletal Trauma, 2nd ed, Saunders, p 2221 1998. Ankle Posisi Neutra Jari Bebas Asisiten mempertahankan posisi kaki Figure from: Browner and Jupiter: Skeletal Trauma, 2nd ed, Saunders, 1998.

Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed. Short Leg Cast Kalau sendirian, bisa pasien yang mempertahankan posisi kaki Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed.

Above Knee Cast Buat dulu below knee (tipis pada proksimalnya) Lutut flkesi 5 - 20 derajat Molding pada distal femur untuk mencegah rotasi Extra padding anterior patella

Anterior padding Support lower leg / cast Sedikit dibawah lipatan paha Figure from:Figure from: Browner and Jupiter: Skeletal Trauma, 2nd ed, Saunders, p 2221, 1998. Sedikit dibawah lipatan paha

Forearm Casts & Splints (Ante brachii) Sendi MCP harus bebas Jangan melewati palmar crease Jempol harus bebas setinggi MCP Jempol harus bisa menjangkau telunjuk

x x

Cast Wedging Post casting harus segera di x ray, untuk menilai hasil reduksi Casting bisa di wedging, untuk koreski reduksi Deformitas digambar pada casting, dan arah koreski Casting dipotong sesuai kebutuhan untuk koreksi , dan di lapis ulang Example of cast wedging to correct loss of reduction of a pediatric distal both bone forearm fracture. From Halanski M, Noonan KJ. J Am Acad Orthop Surg. 2008.

Komplikasi Casting dan Bidai Reduksi terganggu Nekrosis akibat penekanan, dapat terjadi dalam 24 jam Casting terlalu ketat  compartment syndrome Univalving = tekanan turun 30% Bivalving = tekanan turun 60% Juga perlu untuk memotong padding Loss of reduction is the most common complication of cast treatment as the swelling decreases and the padding compresses while the patient regains mobility. Careful casting technique can avoid this (careful molding, attention to detail—deforming forces:gravity and muscle). Appropriately time radiographic reevaluation and correction of problems will lead to a satisfactory outcome.

Komplikasi bidai dan casting Trauma panas jangan lebih 10 lapis, suhu air >24°C, Jarang kalau dengan fiberglass Luka bakar akibat casting atau pemotongan Keloid formation as a result of an injury during cast removal. From Halanski M, Noonan KJ. J Am Acad Orthop Surg. 2008.

Komplikasi Casting dan Bidai DVT/PE (penyumbatan vena)– meningkat pada fraktur ektr bawah Riwayat DVT atau keluarga Pemakaian Pil KB Berikan profilaksis kalau ada resiko Kaku Sendi Bebaskan sendi sebisa mungkin(contoh MCP untuk below elbow cast) Letakkan sendi pada posisi fungsional

Traksi Memberikan tarikan yang tetap pada saat stabilisasi awal fraktur ataupun saat tindakan operasi Bisa secara skeletal dan kulit

Traksi Kulit Beban terbatas, umumnya tidak lebih dari Lebih sering pada pasien anak-anak Bisa juga pada paseien tua dg RA Tidak cukup kuat untuk operasi, baik untuk mempertahankan rotasi atau panjang tulang Secara umum dipasang pada sisi lateral dan media, Adhesive dan non adhesive Hati-hati pada orang tua lecet pada kulit

Traksi kulit - “Bucks” Biasanya untuk terapi sementara # hip, Berat beban maksimal  7kg Kontrol ketat komplikasi pada kulit, terutama orang tua dan dg penyakit RA, dan DM Dipasang Posterolateral dan anteromedial

Traksi Skeletal Lebih kuat dari traksi kulit Bisa menarik beban sampai 20% BB Lokal anestesi u insersi pin Bagus untuk # tulang panjang, pelvic, and acetabular fractures, atau persiapan sebelum operasi

Jenis pin traksi Mempergunakan wire atau st. pin Wire kecil lebih sulit kalau dg hand drill, dan memerlukan “tension traction bow” Standard Bow Tension Bow

Tipe traksi pin Steinmann pin, bisa dg atau tanpa ulir Tanpa ulir, kuat, namun mudah bergeser Ulir, lebih lunak, namun jarang bergeser Diameter 5 or 6 mm untuk dewasa

Pemasangan Pin Tindakan steril Local anesthesia + sedasi Masukkan pin dari daerah yang strutkrur neurovaskulernya jelas Distal femur: Medial  Lateral Proximal Tibial: Lateral  Medial Calcaneus: Medial  Lateral Kasa steril sekitar pin Lindungi ujung pin

Traksi Distal Femoral Metoda terpilih untuk # acetabular dan proximal femur Kalau ada injuri ligament lutut, gunakan traksi distal femur

Distal Femoral Traction Insersi pin dari medial ke lateral pada adductor tubercle, sedikit proximal dari epicondyle Figures from Althausen PL, Hak DJ. Am J Orthop. 2002.

Balanced Skeletal Traksi Mempergunakan sistim suspensi dg traksi longitudinal Memerlukan trapeze bar, traction cord, and pulleys Lebih nyaman dan mudah digerakkan Memudahkan manipulasi untuk memaksimalkan reduksi

Figure from: Rockwood and Green: Fractures in Adults, 4th ed, Lippincott, 1996.

Traksi Proximal Tibial Insersi pin, 2 cm posterior dan 1 cm distal tubercle Pin dari lateral ke medial Figures from Althausen PL, Hak DJ. Am J Orthop. 2002.

Figures from Althausen PL, Hak DJ. Am J Orthop. 2002. Traksi Calcaneal Sering digunakan unutk kombinasi pada“travelling traction” atau dg Bohler-Braun frame Insersi pin medial ke lateral 2 - 2.5 cm posterior and inferior medial malleolus Medial Structures Lateral Structures Figures from Althausen PL, Hak DJ. Am J Orthop. 2002.

Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed. Traksi Olecranon Jarang digunakan Pin kecil atau menengah, dimasukkan dari medial ke lateral proksimal olekranon. Sangga ante brachii dg skin traksi, dg siku posisi 90 derajat Figure from Chapman’s Orthopaedic Surgery 3rd Ed.

Gardner Wells Tongs Digunakan untuk reduksi dan traksi tulang servikal Insersi Pins 1 jari diatas pinna, dan sedikit posterior dari meatus akustikus ekternus Traksi dimulai dg 2,5kg, dan ditambah 1kg dg kontrol radiography dan klinis

Traksi Halo Digunakan pada terapi definitiv # servikal atau terapi tambahan pada fiksasi internal Kerugian Pin problems Gangguan pernafasan

Left: “Safe zone” for halo pins Left: “Safe zone” for halo pins. Place anterior pins about 1 cm above orbital rim, over lateral two thirds of the orbit, and below skull equator (widest circumference). Right: “Safe zone” avoids temporalis muscle and fossa laterally, and supraorbital and supatrochlear nerves and frontal sinus medially. Posterior pin placement is much less critical because the lack of neuromuscular structures and uniform thickness of the posterior skull. Figure from: Botte MJ, et al. J Amer Acad Orthop Surg. 4(1): 44 – 53, 1996.

Tarimo kasih