Cervical Syndrome Post Trauma PRESENTASI KASUS Cervical Syndrome Post Trauma Pembimbing : dr. Nur Takdir Kurnia Setiawan, Sp.S Msc   Chaerunisa Utami 1410221070 KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA RSUD AMBARAWA PERIODE 23 November 2015 – 26 Desember 2015

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M Usia : 33 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Pekerja lepas Alamat : Kupang Lor 4/3 Ambarawa, Kab.Semarang MRS : 06 Desember 2015, pukul 11.13 WIB Bangsal Perawatan : Teratai Nomor RM : 091550

ANAMNESIS (Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Desember 2015 pukul 11.30) Keluhan Utama Kaku pada leher dan bahu 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang 1 hari SMRS - Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas setelah mengkonsumsi alkohol - Tidak ada mual, tidak ada muntah,tidakada pusing berputar - Terdapat sakit kepala - Kaku pada leher dan bahu - Tidak dapat menggerakkan leher ke kanan, ke kiri, ke atas, dan kebawah - Bahu kaku dan nyeri terutama jika ditekan - Baal pada jari ke 2, 3, dan 4 tangan kiri

Riwayat Riwayat Penyakit dahulu Pasien mengaku pernah mengalami kaku pada bahu tetapi tidak menjalar dan sembuh 2 sampai 3 hari dengan mengoleskan balsem dan memijatnya pada bahu. Riwayat trauma pada sendi leher dan bahu disangkal oleh pasien. Riwayat tekanan darah tinggi dan kencing manis disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien pekerja lepas

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular              : tidak ada keluhan Sistem respirasi                         : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal              : tidak ada keluhan Sistem muskuloskeletal            : nyeri leher dan bahu Sistem integumen                     : tidak ada keluhan, terdapat tato dipunggung tangan kanan Sistem urogenital                      : tidak ada keluhan

DIAGNOSA SEMENTARA Diagnosis klinis : nyeri leher dan bahu onset akut Diagnosis topis : radiks nervus cervical Diagnosis etiologis : cervical syndrome post trauma

PEMERIKSAAN FISIK (Dilakukan pada tanggal 14 Desember 2015 pukul 12.00) Status Generalis Keadaan umum      : tampak sakit sedang Kesadaran              : compos mentis / GCS E4V5M6 Tanda vital Tekanan darah       : 128/78 mmHg Nadi                       : 74 x/menit Pernapasan             : 20 x/menit Suhu                       : 36.8 oC

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+ Leher : pembesaran KGB (-), Thoraks : normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-, cor S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan 9 regio (-), hepatomegali (-) Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)

Status Neurologis Sikap tubuh : lurus dan simetris Gerakan abnormal  : tidak ada Nervus kranialis Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya penghidu N N. II Optikus Daya penglihatan Penglihatan warna Lapang pandang N. III Okulomotorius Ptosis – Gerakan mata ke medial

Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensuil Strabismus divergen N. III Okulomotorius Ptosis – Gerakan mata ke medial N Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 3 mm Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensuil Strabismus divergen N. IV Trokhlearis Gerakan mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Menggigit Membuka mulut N. V Trigeminus Sensibilitas muka Refleks kornea Trismus N. VI Abdusens Gerakan mata ke lateral N. VII Fasialis Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata

N. VIII Vestibulo-kokhlearis N. VII Fasialis Kedipan mata N Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Simetris Menggembungkan pipi Daya kecap lidah 2/3 depan N. VIII Vestibulo-kokhlearis Mendengar suara berbisik – Mendengar detik arloji Tes Rinne Tidak dilakukan (keterbatasan alat) Tes Schwabach Tes Weber N. IX Glossofaringeus Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 belakang Refleks muntah Sengau Tersedak N. X Vagus Denyut nadi 72 x/menit, reguler, kuat angkat Bersuara Menelan

N. XI Aksessorius Memalingkan kepala N Sikap bahu Mengangkat bahu Nyeri (+) Trofi otot bahu – N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah

Refleks fisiologis (+) Refleks patologis (-) Rangsang meningeal (-) Sensibilitas : baal pada digiti 2, 3, 4 manus sinistra Fungsi vegetatif : dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (Dilakukan pada tanggal 07 Desember 2015 )

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 14.7 g/dl 13.5 – 17.5 Leukosit 18.0 ribu 4 – 10 Eritrosit 5.04 juta 4.5 – 5.8 Hematokrit 44.7 % 40 – 50 Trombosit 249 ribu 150 – 400 Kimia Klinik Glukosa puasa 108 mg/dl 82 – 115 Glukosa 2 jam pp 119 mg/dl <120 SGOT 23 U/L 0 – 50 SGPT 22 IU/L Ureum 32.7 mg/dl 10 – 50 Kreatinin 0.64 mg/dl 0.62 – 1.1 Asam urat 2.40 mg/dl 2 – 7 Kolesterol 130 mg/dl <200 dianjurkan; 200 – 239 risiko sedang; ≥240 risiko tinggi HDL-kolesterol 46 mg/dl 26 – 63 LDL-kolesterol 72.6 mg/dl <150 Trigliserida 57 mg/dl 70 – 140

PEMERIKSAAN PENUNJANG X-foto scapula sinistra Kesan: tak tampak fraktur scapula

X- foto cervical ap/lat/oblique Kesan: Listesis VC7 disertai penyempitan foramen dan diskus VC6-7 Kompresi VC6

DIAGNOSA AKHIR Diagnosis klinis : nyeri leher dan bahu onset akut Diagnosis topis         : radiks nervus cervical Diagnosis etiologis   : cervical sindrom post trauma

PENATALAKSANAAN Farmakologis Citicholin 2x500mg IV Piracetam 2x3gr IV Ketorolac 2 x 30 mg IV Ranitidin 2 x 1 amp IV Metilcobalamin 1 x 1 amp IV Metilprednisolon 2x125mg IV Diazepam 2x1 tab oral Ambroxol 3x1 tab oral Ciprofloxacin 2x500mg oral Non farmakologis Tirah baring Konsultasi fisioterapi

PROGNOSIS Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability           : dubia ad bonam Discomfort        : dubia ad bonam Dissatisfaction  : dubia ad bonam Distitution         : dubia ad bonam

FOLLOW UP