PRE-EKLAMPSIA EKLAMPSIA Dr Tonny Ertiatno, SpOG(K)

Masalah Di Indonesia Penyakit Tekanan Darah tinggi selama kehamilan merupakan penyebab utama kematian ibu di indonesia yang terkait dengan 27% penyebab Obstertik langsung dan 22% dari semua kematian ibu.

Klasifikasi dan Definisi A. Hipertensi Dalam Kehamilan TD ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya selama kehamilan. Proteinuria (-) TD kembali normal dalam waktu 12 minggu pasca persalinan (jika peningkatan TD tetap bertahan, ibu di diagnosis menderita Hipertensi Kronis) Tanda lain pre-eklampsia seperti nyeri epigastrik dan Trombositopenia .

Klasifikasi HDK Klasifikasi menurut “Report of the national high blood preassure education program working group on high blood preassure preagnancy” Thn 2000: 1.Hipertensi kronik 2.Preeclampsia-eclampsia 3.H. kronik dengan superimpossed preeclampsia 4. H.gestasional

Hipertensi Kronik H. yang timbul sebelum umur kehamilan 20 mgg atau H. yang pertama kali di diagnosa setelah umur kehamilan 20 mgg & menetap sampai 12 mgg pasca persalinan

Preeclampsia H. yang timbul setelah 20 mgg kehamilan disertai dengan proteinuria

Eclampsia Preeclampsia yang disertai dengan kejang-kejang dan/ koma

H. Kronik dng superimpossed preclampsia H. kronik disertai tanda-tanda preeclamsia atau H. kronik disertai proteinuria

Hipertensi Gestational H. yang timbul pd kehamilan tanpa disertai proteinuria & hipertensi menghilang setelah 3 bln pasca persalinan atau H. dng tanda-tanda preeclampsia tetapi tanpa proteinuria

Faktor resiko 1. Primigravida 2. Hyperplasentosis 3. Umur ekstrim 4. Riwayat keluarga 5. Penyakit lain yg berhubungan,ex ginjal 6. obesitas

Patofisiologi Penyebab HDK hingga kini belum diketahui dgn jelas,namun ada beberapa teori yang dianut,(sibai): Teori kelainan vaskularisasi plasenta Teori ischemia placenta,radikal bebas,& disfungsi endotel Teori intoleransi imunologik antara ibu & janin Teori adaptasi kardiovascular Teori defisiensi gizi Teori defisiensi genetic Teori inflamasi

Teori kelainan vaskularisasi placenta Pada kehamilan normal,rahim & plasenta mendapat aliran darah dr cabang-cabang a uterina & a ovarica.Keduanya pembuluh darah menembus miometrium dalam bentuk a.arcuata. Kemudian a. arcuata memberi cabang a.radialis  menembus endometrium  a.basalis memberi cab a. spiralis

Pada kehamilan normal a. tjd invasi thropoblast ke dalam lapisan otot spiralis  degenerasi lapisan otot tersebut invasi thropoblast juga masuk ke jar sekitar kapiler shg jar menjadi gembur & memudahkan lumen a. spiralis melebar b. Degenerasi otot a. spiralis lapisan menjadi lunak lumen a. spiralis mudah mengalami distensi dan vasodilatasi

Pada kehamilan normal c. Distensi dan vasodilatasi lumen a. spiralis  penurunan desakan darah,  penurunan resistensi vaskuler,  peningkatan aliran darah pd daerah uteroplasenta d. akibat aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat dapat menjamin pertumbuhan janin dengan baik proses ini dinamakan: Remodelling a. spiralis

Pada HDK a. Tidak terjadi invasi sel-sel thropoblast pada lapisan otot a. spiralis dan jaringan sekitarnya menjadi tetap kaku dan keras lumen a. spiralis tidak mungkin mengalami distensi dan vasodilatasi b. Akibat a. spiralis  vasokonstriksi terjadi kegagalan “remodelling a. spiralis  aliran darah uteroplasenta menurun  hipoxia dan iskemia plasenta c. Dampak iskemia plasenta  timbul perubahan-perubahan dapat menjelaskan patogenesa HDK

Teori Iskemi plasenta,Radikal bebas & Disfungsi endotel Pada teori invasi thropoblast, HDK terjadi kegagalan remodelling a. spiralis  iskemia plasenta dan hipoxia  menghasilkan oksidant (= radikal bebas) Salah satu oksidant yang penting dihasilkan plasenta yang iskemia Radikal hidroksil yang toksik khususnya pada sel endotel pembuluh darah Radikal hidroksil merusak membran sel mengandung banyak asam lemak tidak jenuh  Peroksidase lemak (merusak membran nukleus,protein sel endotel)

Teori Iskemi plasenta,Radikal bebas & Disfungsi endotel Produksi oksidant (Radikal bebas) dalam tubuh bersifat toksik,selalu diimbangi dengan produksi antioksidant Antioksidant : Antioksidant enzymatic Antioksidant non enzymatic

Pada HDK a. Kadar oksidant,khususnya peroksidase lemak meningkat, antioksidant menurun dominasi kadar oksidant lemak relatif tinggi b. Peroksidase lemak sebagai oksidant/ radikal bebas toksik beredar diseluruh tubuh dalam aliran darah  merusak sel endotel

Pada HDK c. Membran sel endotel lebih mudah mengalami kerusakan oleh peroksidase lemak, letaknya langsung berhubungan dengan aliran darah dan mengandung banyak asam lemak tidak jenuh yang rentan terhadap oksidant radikal hidroksil yang mengubah menjadi peroksidase lemak

Pada HDK Akibat sel endotel terpapar terhadap peroksidase lemak maka terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi sel endotel sehingga terjadi: 1.Gangguan metabolisme prostaglandin, karena salah satu fungsi endotel adalah produksi prostaglandin yaitu : penurunan prostacycline (suatu vasodilator kuat) 2. Agregasi sel-sel thrombisis pada daerah endotel mengalami kerusakanagregasi thrombosis memproduksi thromboxane (TXA2) (suatu vasokonstriktor kuat).Pada preeclampsia kadar (TXA2) meningkat dari kadar prostacycline sehingga terjadi vasokonstriksi dengan kenaikan desakan darah

Pada HDK 3. Perubahan khas pada sel endotel kapiler glomerolus 4. Peningkatan permeabilitas kapiler 5. Peningkatan produksi bahan vasopresor, yaitu endothelin kadar NO (vasodilator) menurun 6. Rangsangan faktor koagulasi

Teori Intoleransi Imunologik antara ibu & janin 1.Dugaan faktor imunologik berperan terjadi HDK terbukti dengan fakta: a. Primigravida mempunyai resiko > terjadinya HDK dibanding multigravida b. Multipara yang kemudian menikah lagi mempunyai resiko > kena HDK dibanding suami sebelumnya

Teori Intoleransi Imunologik antara ibu & janin 2. Pada wanita hamil respon imune tidak menolak adanya hasil konsepsi yang bersifat asing,dalam hal ini oleh karena adanya (HLA-G) yang berperan penting dalam modulasi respon immune  ibu tidak menolak hasil konsepsi.(terjadi intoleransi)

Teori Intoleransi Imunologik antara ibu & janin 3. Pada HDK terhadap kadar Cytokines dalam plasenta maupun sirkulasi darah meningkat, “natural killer cell” dan aktivasi neutrophil meningkat 4. Kemungkinan terjadi ”IMMUNE MALLADAPTATION’ preeclampsia

Teori Adaptasi kardiovaskuler 1.Pada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan vasoppressor a.Refrakter,berarti pembuluh tidak peka terhadap rangsangan bahan vasopressor / dibutuhkan kadar vasopressor lebih tinggi untuk menimbulkan respon vasokonstriksi b.Pada kehamilan normal terjadi refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopressor adalah akibat dilindungi oleh adanya sintesis prostaglandin pada sel endotel pembuluh darah.Hal ini dibuktikan, bahwa daya refrakter thd bahan vasopressor akan hilang bila diberi prostaglandin syntesa inhibitor  disebut prostacycline

Teori Adaptasi kardiovaskuler 2.Pada HDK ternyata terjadi peningkatan kepekaan bahan vasopressor a. Pada HDK ternyata terjadi peningkatan kepekaan bahan vasopressor b. Kepekaan terhadap bahan-bahan vasopressor pada HDK sudah terjadi pada trimester I.Peningkatan kepekaan pada kehamilan yang akan jadi HDK sudah dapat ditemukan saat usia kehamilan 20 mgg

Teori Defisiensi Genetik Ada faktor keturunan dan familial dengan model gene-single. Genotype ibu > menentukan terjadi HDK secara familial :genotype janin Telah terbukti Ibu yang mengalami preeclampsia 26% anak wanita mengalami preeclampsia pula Sedangkan hanya 8% anak menantu wanita mengalami preeclampsia

Teori Defisiensi Gizi a. Menurut penelitian kekurangan gizi berperan dalam terjadinya HDK b. Penelitian akhir membuktikan bahwa konsumsi minyak ikan dapat mengurangi resiko preeclampsia.

Teori Defisiensi Gizi Dimana minyak ikan banyak mengandung asam lemak tidak jenuh yang berfungsi: 1.Menghambat produksi (TXA2) 2. Menghambat aktivasi thrombosit 3. Mencegah vasokonstriksi pembuluh darah

Teori Defisiensi Gizi c. Beberapa penelitian juga menganggap defisiensi kalsium pada diet wanita hamil mengakibatkan terjadi resiko preeclampsia /eklampsia

Teori Inflamasi 1.REDMAN 1999,disfungsi endotel pada preeclampsia disebabkan kekacauan adaptasi dari proses inflamasi intravaskuler pada kehamilan yang biasanya berlangsung normal dan menyeluruh 2. Keadaan ini disebabkan oleh aktivitas leukosit yang sangat tinggi pada sirkulasi ibu

Pre-eklampsia Ringan B. Pre-eklampsia TD ≥ 140/90 mmHg atau diastolik 110 mmHg setelah usia kehamilan 20 minggu. Proteinuria ≥ 1+ atau kadar protein total ≥ 300 mg/24 jam.

2. Pre-eklampsia Berat TD Sistolik > 160 mmHg atau Diastolik 110 mmHg Proteinuria ≥ 2+ atau kadar protein total sebesar 2 g/24 jam. Kreatinin darah melebihi 1,2 mg/dl. Sakit kepala, gangguan serebral atau visual. Nyeri epigastrik. Enzim hati yang meningkat (SGOT,SGPT,LDH) Hitung Trombosit < 100.000/mm³

3. Eklampsia Kejang Konvulsi yang bukan disebabkan oleh infeksi atau trauma

Sindrom HELLP Keterlibatan hematologis dan hepatik pada pasien dengan pre-eklampsia berat yang menyebabkan hemolisis, peningkatan enzim dan hitung trombosit yang rendah (HELLP)

Pre-eklampsia Super Impos Proteinuria ≥ 300 mg / 24 jam pada ibu penderita Hipertensi tetapi tidak terdapat Proteinuria pada usia kehamilan sebelum 20 minggu. Peningkatan Proteinuria, TD atau hitung trombosit < 100.000 / mm³ secara tiba-tiba pada penderita Hipertensi dan Proteinuria pada usia kehamilan sebelum 20 minggu.

Hipertensi Kronis Hipertensi sebelum kehamilan atau yang di diagnosis sebelum usia kehamilan 20 minggu. Hipertensi pertama kali di diagnosis setelah usia kehamilan 20 minggu dan terus bertahan setelah 12 minggu pasca persalinan.

Faktor – faktor Predisposisi Usia Paritas Status sosial ekonomi Genetik Gemeli, Kehamilan mola atau hydrops fetalis. Hipertensi Kronis Penyakit ginjal DM, SLE, sindrom antifosfolipid fetalis

Perubahan – perubahan patofisiologis dalam Pre-eklampsia Disfungsi Endotel menyebabkan : - Edema - Proteinuria - Hemokonsentrasi. Vasospasme menyebabkan : - Hipertensi ,Oliguria, Iskemia organ, Solusio plasenta , kejang. Aktifasi koagulasi menyebabkan : - Trombositopenia - Penurunan perfusi uteroplasenta

Pathologi dan Patogenesis 3 lesi patologis utama yang terutama berkaitan dengan Pre-eklampsia dan eklampsia : Perdarahan dan nekrosis di banyak organ. Endoteliosis kapiler glomerular Tidak adanya dilatasi arteri spiral

1. Diagnosis Riwayat Pribadi: Usia, pekerjaan, status sosial ekonomi. Riwayat Dahulu: Pengobatan antihipertensi sebelumnya, gagal ginjal, glomerulonefritis, jantung polikistik atau nefropati diabetik, SLE. Riwayat Menstruasi : HPHT, perkiraan tanggal persalinan, usia kehamilan Riwayat obstertik Keluhan dan Riwayat kehamilan saat ini.

2.Pemeriksaan fisik Hipertensi Sistolik menetap (selama setidaknya 4 jam) > 140 - 150 mmHg, atau Diastolik 90 – 100 mmHg. Edema Karena Hipoalbuminemia dan kerusakan endotelial kapiler. Oliguria, hematuria bahkan anuria pada kasus yang parah.

Pemeriksaan penunjang Peningkatan Hematokrit dan Trombositopenia . Peningkatan enzim Hati (SGOT, SGPT) Sindrom HELLP Oliguria, gagal ventrikel kiri dan edema paru. IUGR/PJT (Pertumbuhan janin terhambat) Oligohidramnion Persalinan prematur Solusio plasenta

Indikator – indikator Keparahan Pre-eklampsia Sakit kepala, gangguan penglihatan dan nyeri perut atas (epigastrik atau hipokondrial). TD diastolik ≥ 110 mmHg Proteinuria 2+ atau lebih jika diukur dengan Diptick urin atau kadar protein total 2 g/liter sampel urin 24 jam. Oliguria Kreatinin serum meningkat, Trombositopenia, hiperbilirubinemia, enzim hati meningkat. Pertumbuha janin terhambat, oligohidramnion.

Penatalaksanaan Konservatif Pre-eklampsia Ringan Rawat Inap di Rumah Sakit Bed rest dengan menurunkan aktifitas fisik Pengukuran TD (tiap 4 jam kecuali tengah malam dan pagi hari) Pemeriksaan Lab : protein dalam urin, hematokrit, hitung trombosit, kadar kreatinin, urat & fungsi hati. USG, NST Pemberian anti hipertensi MethylDopa & Nifedipin bila diastolik > 90. hindari pemberian Diuretik. Lahirkan bayi bila usia kandungan cukup.

Penatalaksanaan harus mencakup terapi berikut ini secara bersamaan : Pre-eklampsia Berat Penatalaksanaan harus mencakup terapi berikut ini secara bersamaan : Profilaksis kejang Terapi anti hipertensi Diakhirinya kehamilan

Profilaksis Kejang MgSO4 IV diberikan selama persalinan dan selama evaluasi awal pasien PEB. MgSO4 digunakan untuk menghentikan atau mencegah Konvulsi tanpa menyebabkan depresi SSP ,umum untuk ibu maupun janin. MgSO4 tidak diberikan untuk mengobati Hipertensi.

Dosis Awal : 4 mg MgSO4 diencerkan dalam 10 ml larutan cairan IV (Ringer Laktat) selama 10 menit dengan tetesan IV lambat. Dosis Maintenance : 1-2 gm/jam dengan tetesan IV lambat yang dimulai segera setelah dosis awal dan lanjutkan selama 24 jam setelah persalinan atau setelah konvulsi terakhir.

MgSO4 harus selalu diberikan dengan metode infus terkendali atau pantau untuk mencegah overdosis yang dapat bersifat letal. MgSO4 yang diberikan secara parenteral dibersihkan hampir secara total oleh eksresi ginjal: keracunan magnesium dihindari dengan memastikan bahwa sebelum pemberian setiap dosis pasien memiliki : 1. Output urin tidak kurang dari 30 ml/jam 2. Refleks patela yang terjaga 3. Kecepatan pernapasan diatas 12/menit

Kalsium glukonat (1 g IV disuntikkan selama beberapa menit) untuk antidot toksisitas MgSO4 jika toksisitas terjadi dan harus tersedia. Konvulsi eklampsia selalu dicegah oleh kadar Magnesium plasma yang dipertahankan pada 4-7 mEq/L.

Hilangnya reflek patela dimulai dengan kadar plasma 10 mEq/L, henti nafas pada kadar 12-15 mEq/L, jika keduanya tidak terjadi disarankan untuk memeriksa kadar MgSO4 secara periodik selama masa pemakaian obat.

Terapi anti Hipertensi Obat-obatan anti Hipertensi menjaga agar perdarahan intrakranial pada ibu tidak terjadi Terapi kronis hipertensi tidak akan menunda laju penyakit, memperpanjang kehamilan atau menurunkan resiko kejang. TD ibu tidak boleh diturunkan hingga lebih rendah dari 140/90 mmHg, karena tekanan yang lebih rendah akan menurunkan perfusi utero-plasenta.

Obat yang paling umum digunakan selama kehamilan Nifedipine Penghambat kanal kalsium, terutama efektif untuk periode pasca persalinan. 10-20 mg setiap 6-8 jam. Pemberian sublingual tidak direkomendasikan karena efek vasodilator poten. Efek samping : sakit kepala, aliran udara panas dan berdebar.

Labelatol atau Atenolol Antagonis campuran alfa dan beta : dosis 3-4 x 50 mg/hari. 10-20 mg bolus IV yang dapat diulang tiap 10 menit hingga dosis maksimal 300 mg. atau infus Labelatol tanpa henti pada kecepatan 1-2 mg/jam digunakan dan dititrasi sesuai kebutuhan.

Terminasi Kehamilan Cara persalinan : Serviks matang → Induksi persalinan. Jika ada kemajuan dan tidak terdapat komplikasi janin atau ibu → percobaan persalinan pervaginam dengan pemantauan janin/ibu yang ketat. Jika terdapat indikasi obstertik untuk persalinan dengan sesar, lakukan prosedur sejak awal.

Penatalaksana Komplikasi Organ Akhir Sindrom HELLP Lahirkan bayi tanpa memandang usia kehamilan Penggantian dengan pertukaran plasma atau kortikosteroid dosis tinggi (deksametason 12 mg/12 jam IV sampai hitung Tombosit mencapai 100.000/mm³ , kemudian 5 mg IV tiap 2 jam untuk 2 dosis selanjutnya) dapat mempercepat penyembuhan penyakit.

Perdarahan Intrakranial Umumnya adalah sakit kepala yang parah. Padukan asuhan obstertik dan neurologis Terapi harus mencakup kontrol TD dan pencegahan kejang.

Eklampsia Gambaran klinis dari kejang eklampsia mencakup : Fase Pramonitoris : kedutan pada otot kecil, otot wajah dan memutarnya bola mata. Fase Tonik : otot-oto sadar masuk dalam keadaan kontraksi tetanik termasuk otot-otot interkostal dan diafragma dengan pernafasan yang tidak memadai dan sianosis.

Fase Klonik : Otot secara kuat berkontraksi dan berelaksasi. Kontraksi dapat bertahan selama 1 menit, bersifat kuat dan lidah dapat tergigit jika tidak dilindungi. Koma : terjadi bersamaan dengan respirasi dangkal yang cepat dan kelelahan. Setelah koma : pasien dapat mengalami kejang lain atau tersadar kembali.

Perawatan Kegawatdaruratan dan Pertolongan Pertama Kontrol kejang dengan MgSO4 (dosis awal 4 g dan dosis maintenance 1-2 g/jam). Bersihkan dan lancarkan jalan nafas. Pasien harus tetap menggunakan Mouth gag dan selang nafas. Pasang Masker oksigen setelah kejang. Kontrol TD untuk mencegah komplikasi fatal, berikan injeksi obat anti hipertensi IV. Lahirkan bayi Hindari obat-obatan diuretik dan hiperosmotik pada edema paru Batasi pemberian cairan IV (ik 1500 ml/24jam) kecuali kehilangan darah yang sangat banyak. Koreksi Hipoksia dan Asidosis.

Observasi : Tanda-tanda Vital tiap 30 menit Pantau asupan cairan dan output urin melalui kateter Tiap 24 jam periksa darah perifer lengkap, termasuk trombosit, urea darah, kreatinin dan enzim hati. Waktu protombin (PT), waktu tromboplastin parsial (PTT), produk penguraian fibrinogen dan fibrin (FDP)

Pada kasus resisten ketika kejang eklamptik tidak berhenti meskipun diberi regimen penatalaksanaan pre-eklampsia berat, berikan 2 g/jam MgSO4 IV lambat. Periksa kadar MgSO4 dalam darah sebelum pemberian dosis dan pada kasus resisten untuk menurunkan terjadinya keracunan. Selain itu Diazepam atau Fenobarbital juga diperlukan.

Dosis tambahan 2 g MgSO4 dapat ditambahkan 1x pada dosis maintenance jika kejang terjadi meskipun pasien telah menerima dosis maintenance MgSO4. Diazepam (10mg IV) digunakan 1x atau fenobarbital (125 mg IV) digunakan 1x. Jika kejang terjadi meskipun telah diberi dosis maintenance MgSO4, CT-Scan harus dilakukan. Jika penurunan pernafasan terjadi, pasien harus dimasukan ke ICU dan diventilasi setelah gas darah dan kadar pH darah diukur.

Hipertensi Kronis Dalam Kehamilan Diagnosis Riwayat sebelumnya : Hipertensi yang diobati sebelum kehamilan. IUFD, IUGR dan aborsi sebelumnya. Riwayat Keluarga : Riwayat hipertensi pada keluarga Gejala dan Tanda : bisanya tanpa gejala Edema biasanya tidak ditemukan kecuali Pre-eklampsia terjadi bersamaan dengan Hipertensi Kronis

Pemeriksaan Hipertensi ditemui sebelum usia kehamilam 20 minggu Cardiomegali Edema ketika Pre-eklampsia atau gagal jantung akibat komplikasi Hipertensi.

Pemeriksaan Laboratorium Proteinuria Kreatinin serum, asam urat, BUN baseline. Pemeriksaan fundus untuk mendeteksi perubahan yang terkait dengan Hipertensi Kronis.

Penatalaksanaan Alfa metildopa (bekerja pada SSP) dosis : 1-3 g/hari Atenolol/Labetalol (β blocker) Atenolol 50 mg dosis awal, max 200 mg/hari Labetalol 200 mg – 2 g / hari Nifedipin 30-90 mg/hari per oral Diuretik tidak direkomendasikan untuk ibu hamil Inhibitor enzim yg merupakan angiotensin adalah kontraindikasi dalam kehamilan Terminasi dilakukan jika : Kematangan janin telah tercapai Gawat janin atau IUGR Komplikasi tambahan (PEB, solusio plasenta,dll)

TERIMA KASIH