VERTIGO MIXTYPE PADA DISPEPSIA Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS, Msc Oleh: Meula Puspitasari Aulia 1610221037 Kepaniteraan Klinik Departemen Saraf RSUD Ambarawa 2017

Identitas Pasien Nama : Ny. E Umur : 46 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SMU Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Bejalen Barat, Ambarawa No CM : 132*** Tanggal masuk RS : 20 Agustus 2017, pasien rawat inap Bangsal Mawar

Pusing berputar dirasakan semakin memberat sejak 1,5 jam SMRS Keluhan Utama: Pusing berputar dirasakan semakin memberat sejak 1,5 jam SMRS

RPS Sejak 5 tahun yg lalu Keluhan pusing berputar sering dialami pasien sejak kurang Keluhan hilang timbul Dalam 1 bulan keluhan pusing berputar dapat terjadi lebih dari 5 kali. Keluhan dapat berlangsung dari beberapa jam sampai 1 hari 1,5 jam SMRS Saat ini pasien merasa pusing berputar sejak pagi hari namun dirasakan memberat sejak 1,5 jam SMRS. Keluhan diawali pasien terlambat makan kemudian timbul rasa tidak nyaman pada ulu hati dan berlanjut timbul rasa pusing berputar yang muncul secara perlahan. Kemudian pusing berputar dirasakan semakin memberat dan timbul rasa mual dan muntah sebanyak 2x.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pusing berputar dirasakan bertambah  jika pasien membuka mata sehingga untuk berjalan pasien perlu bantuan dan pasien tidak dapat melakukan aktivitas. keluhan berkurang  jika pasien tidur dan meminum obat. Keluhan juga disertai pandangan menjadi silau jika melihat cahaya.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat vertigo : diakui Riwayat Gigi berlubang : diakui Riwayat Sinusitis : Disangkal Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal Riwayat Kejang : Disangkal Riwayat Jantung : Disangkal Riwayat Keganasan : Disangkal Riwayat Hipertensi : Disangkal Riwayat alergi : Disangkal Riwayat pingsan : Disangkal Riwayat Trauma : Disangkal Riwayat mengkonsumsi obat-obatan : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal Riwayat Jantung : Disangkal Riwayat Keganasan : Disangkal Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Pengobatan belum pernah memeriksakannya ke dokter jika kambuh pasien biasanya mengkonsumsi obat warung Panadol atau Puyer 16 (mengandung Paracetamol) untuk mengurangi rasa pusing yang dirasakan pasien dan mengkonsumsi Promaag untuk mengurangi keluhan rasa tidak nyaman di ulu hati. Pasien mengaku setelah minum obat dan tidur keluhan dapat berkurang.

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga. Tidak menkonsumsi alkohol dan tidak merokok. Pasien mengaku jarang berolahraga. S iklus menstruasi pasien 1 tahun terakhir ini jaraknya menjauh menjadi 2 bulan sekali. Pasien memilki pikiran terhadap masalah keluarga, sehingga membuat pasien sering terlambat makan. Masalah ekonomi dan masalah dengan lingkungan sekitar disangkal.

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : pusing berputar (+), pingsan (-) riwayat vertigo (+) Sistem kardiovaskular : riwayat hipertensi (-), riwayat penyakit jantung (-) Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-) Sistem gastroinstestinal : nyeri perut (+) mual (+), muntah (+), BAB (+) normal tidak ada keluhan Sistem musculoskeletal : kelemahan anggota gerak (-) Sistem integument : ruam (-) Sistem urogenitasl : BAK (+) normal, tidak ada keluhan

Resume Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis. Pasien perempuan usia 46 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan keluhan pusing berputar sejak 1,5 jam SMRS. Keluhan hilang timbul dirasakan pasien sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Keluhan diawali karena terlambat makan dan timbul rasa tidak nyaman pada ulu hati dan berlanjut timbul secara perlahan pusing berputar. Kemudian pusing berputar dirasakan semakin memberat dan timbul rasa mual dan muntah sebanyak 2x. Pusing berputar dirasakan bertambah jika pasien membuka mata sehingga untuk berjalan pasien perlu bantuan dan pasien tidak dapat melakukan aktivitas

Diskusi Keluhan pusing berputar  gejala dari vertigo. Vertigo merupakan sebuah perasaan berputar akibat gangguan simetri tonik pada masukan nukleus vestibular. Vertigo terbagi menjadi 2 yaitu vertigo vestibular dan vertigo nonvestibular. Dari keluhan pasien didapatkan pusing yang dirasakan berputar, kemudian keluhan seperti ini sering dialami pasien sebelumnya dan hilang timbul, kemudian pusing dipengaruhi oleh perubahan posisi pasien dan terdapat gejala mual muntah  karakterisitik vertigo vestibuler.

Berdasarkan onset yaitu pusing timbul secara tiba-tiba dan hilang timbul, pusing berputar dapat berlangsung dari beberapa jam hingga 1 hari, juga pusing berputar ini hingga menyebabkan pasien tidak dapat melakukan aktivitas, keluhan mual dan muntah, pusing dapat dipengaruhi oleh posisi, keluhan ini umumnya terjadi pada vertigo perifer. Pasien tidak mengalami keluhan telinga berdenging ataupun pendengaran berkurang, keluhan pandangan mata kabur disangkal, ciri ini umumnya terdapat pada vertigo sentral.

VERTIGO Vertigo merupakan sebuah perasaan berputar akibat gangguan simetri tonik pada masukan nukleus vestibular

Karakteristik Vertigo Vestibular Vertigo Non-vestibular Waktu Episodik Konstan Sifat Vertigo Berputar Melayang Faktor pencetus Gerakan kepala, perubahan posisi Stress, hiperventilasi Gejala Penyerta Mual, muntah, tuli, tinnitus Gangguan mata, gangguan somatosensorik

Karakteristik V. Vestibular Perifer V. Vestibular Sentral Onset Tiba-tiba, onset mendadak Perlahan, onset gradual Durasi Menit hingga jam Minggu hingga bulan Frekuensi Biasanya hilang timbul Biasanya konstan Intensitas Berat Sedang Mual muntah Tipikal Sering kali tidak ada Diperparah perubahan posisi kepala Ya Kadang tidak berkaitan Usia pasien Berapapun, biasanya muda Usia lanjut Gangguan status mental Tidak ada atau kadang-kadang Biasanya ada Defisit nervi cranial atau cerebellum Tidak ada Kadang disertai ataxia Pendengaran Seringkali berkurang atau dengan tinnitus Biasanya normal Nistagmus Nistagmus horizontal dan rotatoar; ada nistagmus fatique 5-30 detik Nistagmus horizontal atau vertikal; tidak ada nistagmus fatique Penyebab Meniere’s disease Labyrinthitis Positional vertigo   Massa Cerebellar / stroke Encephalitis/ abscess otak Insufisiensi A. Vertebral Neuroma Akustik Sklerosis Multiple

Diagnosis Sementara Klinis : vertigo kronis reguler, mual, muntah Topis : organ vestibular Etiologi : central, perifer

Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis/ GCS = E4M6V5= 15 TD : 140/100 mmHg Nadi : 70 x/menit, Reguler Pernapasan : 24 x/menit, Reguler Suhu : 36,4oC

Kepala : normosefali, tidak ada kelainan Mata : OS : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+), Ptosis (-), Eksoftalmus (-) OD : pupil bulat, ø 3mm, refleks cahaya langsung (+), Reflek kornea (+) Ptosis (-), Eksoftalmus (-) THT : rhinorea (-), otorhea (-) Mulut : Mukosa tidak tampak hiperemis Faring : Mukosa hiperemis (-), T1-T1 tenang, Uvula ditengah, arcus faring simetris Lidah : Atrofi papil lidah (-), lidah deviasi (-) Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid tidak teraba membesar, trachea ditengah

Thoraks : Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm medial di ICS 5 linea midclavikula sinistra, Perkusi : Kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra Kiri jantung : ICS V, 2cm medial linea midclavicula sinistra Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)   Pulmo: Inspeksi : Pergerakan dada kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis, retraksi dada (-) Perkusi : Sonor di semua lapang paru Palpasi : Taktil fremitus simetris kanan dan kiri Auskultasi : Suara dasar paru (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen : datar, supel, timpani, BU (+) normal, hepar & lien tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)

Status Psikiatrikus Cara berpikir : Wajar, sesuai umur Tingkah laku : Wajar, pasien sadar Ingatan : Baik, amnesia (-) Kecerdasan : Baik, sesuai tingkat pendidikan

Status Neurologis Sikap : Simetris dan lurus Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal Cara berjalan : Tidak ada gangguan Kognitif : Tidak ada gangguan komunikasi

Pemeriksaan Saraf Kranial

Badan dan anggota gerak Sensibilitas kanan kiri Taktil + + Nyeri + + Thermi + + Diskriminasi + + Lokalisasi + +  

Ekstremitas superior (D/S) Ekstremitas inferior (D/S) Pemeriksaan Motorik Pemeriksaan Ekstremitas superior (D/S) Ekstremitas inferior (D/S) Gerakan Bebas/bebas Kekuatan 5/5 Tonus N/N Trofi Eutrofi Refleks fisiologis +/+ Refleks patologis -/-

Tes Vertigo Romberg Test : (+) Nistagmus : (-) Dix Hallpiike : (-)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 12.7 g/dl 11.7 – 15.5 g/dl Leukosit 8.2 ribu 3.6 – 11.0 ribu Eritrosit 4.13 juta 3.8 – 5.2 juta Hematokrit 38.7 % 35 – 47% Trombosit 362 ribu 150 – 400 ribu MCV 93.7 82-88 MCH 30.8 27-32 MCHC 32.8 32-37 RDW 13.2 10-16 MPV 8.0 7-11 Limfosit 1.9 1.0-4,5 Monosit 0.3 0.2-1.0 Eosinophil 0.4 0.04-0.8 Basophil 0.1 0-0.2 Neutrophil 5.6 1.8-7.5 Limfosit % 22.6 25-40 Monosit % 4.0 2-8 Eosinophil % 4.6 2-4 Basophil % 0.8 0-1 Neutrophil % 58.0 50-70 PCT 0.280 0.2-0.5

Kimia Klinik Glukosa puasa 86 mg/dl 74 – 106 mg/dL Glukosa 2 jam PP 103 mg/dL <120 mg/dL SGOT 16 U/L 0 – 35 U/L SGPT 8 IU/L 0 – 35 IU/L Ureum 35.5 mg/dl 10 – 50 mg/dl Kreatinin 0.79 mg/dl 0.45 – 0.75 mg/dl Kolesterol 213 mg/dl <200 dianjurkan; 200 – 239 risiko sedang; ≥240 risiko tinggi HDL-kolesterol 53 mg/dl 37 – 92 mg/dl LDL-kolesterol 145.5 mg/dl <150 mg/dl Trigliserida 72 mg/dl 70 – 140 mg/dl Asam urat 4.72 mg/dL 2-7 mg/dL

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Anti Salmonella IgM 2 <= 2: Negatif 3 : Borderline 4-5 : Positif lemah =>6 : Positif kuat

Foto cervical AP/lateral/oblique Alignment lordotik Spondilosis cervicalis Tak tampak kompresi maupun listesis Kalsifikasi lig. nuchae

Resume Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4M6V5), Tekanan darah : 140/100mmHg, Nadi: 70x/menit, RR : 24x/menit, Suhu : 36,4 oC, Pupil : Isokor, 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+. Pada pemeriksaan saraf cranial tidak ditemukan adanya kelainan. Kekuatan motorik ekstremitas atas (5/5), ekstremitas bawah (5/5), atrofi (-), tonus otot normal. Refleks fisiologis (+) dan refleks patologis (-) pada semua ekstremitas. Berdasarkan pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan nilai kreatinin sedikit meningkat dari nilai normal yakni 0.79 mg/dl dan kolesterol totalmeningkat dari nilai normal sebanyak 213 mg/dl. Pada pemeriksaan foto cervical didapatkan hasil adanya spondilosis cervicalis dan kalsifikasi ligamnetum nuchae.

Diskusi II dilakukan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosis vertigo  Romberg Test pada pasien didapatkan sewaktu menutup mata badan pasien bergoyang menjauhi garis tengah. Pada kelainan vestibular hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah dan kemudian kembali lagi.

Laboratorium  didapatkan nilai kreatinin sedikit meningkat dari nilai normal yakni 0.79 mg/dl dan kolesterol totalmeningkat dari nilai normal sebanyak 213 mg/dl. Foto cervical didapatkan hasil adanya spondilosis cervicalis dan kalsifikasi ligamentum nuchae. Dari pemeriksaan radiologi ditemukan kemungkinan penyebab dapat berasal dari cervicogenik, yakni adanya spondilosis servikalis.

Diagnosis Akhir Diagnosis Klinis : vertigo kronis reguler, mual, muntah Diagnosis Topis : organ vestibular Diagnosis Etiologi : vertigo central ec psikogenik, chemoreseptor trigger zone vertigo perifer ec cervicogenik dd general disease

Planning Injeksi Ceftriaxon 2x1 gr Injeksi Piracetam 2x3 gr Injeksi Ranitidin 2x1 amp Injeksi Metycobalamin 1x1 amp Injeksi Ondancentron 3x1 amp (prn) PO: Betahistin 3x1 PO: Paracetamol 2x650 mg

Prognosis Quo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad functionam: dubia Quo ad sanationam: dubia

TERIMA KASIH