TERAPI CAIRAN

Fisiologi

Pemilihan Cairan Berdasarkan : Macam Cairan Konsentrasi Zat Terlarut Status Hidrasi Pasien & Kelainan Metabolik

Osmolalitas : Jumlah partikel yang osmotik aktif per liter larutan Osmolaritas : Jumlah partikel yang osmotik aktif per kilogram larutan Tonisitas : Osmolalitas serum yang efektif ditentukan oleh zat-2 terlarut --> Na & glucosa

Osmolaritas plasma (mOsmol/L) = 2 X [ Na+ ] + Glukosa + BUN 18 2,8 Osmolaritas serum normal : 280 - 300 mOsmol/L Tonisitas (mOsmol/L) = 2 X [ Na+ ] + Glukosa ===> N : 275 - 290 18

Pembagian Cairan Berdasarkan Tonisitas Cairan Isotonis Cairan Hipertonik Cairan Hipotonik

CAIRAN ISOTONIK Konsentrasi partikel dalam larutan = dibandingkan dengan konsentrasi partikel di CIS Tidak ada pergerakan cairan melalui membran yang semipermeabel Tidak menyebabkan pembengkakan/ pengerutan sel Contoh : NaCl 0,9 %

CAIRAN HIPERTONIK Konsentrasi partikel dalam larutan > dibandingkan di intra sel Menyebabkan air dari intra sel keluar & sel akan mengkerut Contoh : NaCl 3 %, Dekstrosa 50 %

CAIRAN HIPOTONIK Konsentrasi partikel dalam larutan < dibandingkan intrasel Menyebabkan cairan dari extrasel masuk ke intrasel --> pembengkakan sel Contoh : NaCl 0,45 %

KRISTALOID KOLOID CAMPURAN/ KOMBINASI CAIRAN KRISTALOID KOLOID CAMPURAN/ KOMBINASI

KRISTALOID BM rendah ( < 8000 dalton ) Tekanan onkotik rendah --> cepat terdistribusi ke ruang ekstrasel Dengan atau tanpa glukosa Efek mengisi ruang interstitial > koloid Lebih murah & mudah didapat Contoh : RL, NaCl 0,9 %, D5% dll

KOLOID BM tinggi ( > 8000 dalton ) Tekanan onkotik tinggi --> sebagian besar menetap di ruang iv Menetap > lama di ruang iv : kristaloid Mahal, resiko > besar : kristaloid Resiko koloid sintetik : alergi, anafilaksis, gangguan koagulasi Contoh : - Albumin, produk darah - sintetik : HES, dextran dll

The relative distribution of crystalloid & colloid solutions in the intra-and extravascular fluid space at equilibrium ( within 30 min to 1 hour of infusion )

KRISTALOID 1. RINGER LAKTAT ( RL ) Paling fisiologis jika diperlukan volume besar Laktat oleh hati --> bikarbonat --> untuk asidosis metabolik ringan Baik untuk defisit CES Kalori ( - )

RINGER LAKTAT

KRISTALOID 2. NaCl 0,9 % Na & Cl tinggi --> baik u7 koreksi awal defisit CES dengan hiponatremi, hipokloremia & alkalosis metabolik Pada pemberian volume besar dapat menyebabkan dilutional hyperchloremic acidosis Kalori ( - )

KRISTALOID 3. DEKSTROSA/ GLUKOSA 5 % (D5%) Cairan pengganti pada kekurangan air murni Cairan rumatan pada hipernatremi, hiperkalemia Pemberian jangka lama dapat menyebabkan hipokalemia, intoksikasi air

COLOIDS They remain largely within the intravascular space. Therefore, colloids are most effective in hypovolemic patiens

Effect of Synthetic Colloids Oncotic pressure  --> iv volume  --> preload  --> Cardiac output  ( CO  ) iv volume  --> hemodilution --> improved rheology  --> flow resistance  --> DO2  Hemodilution --> Ht  --> Arterial oxygen concentration  ( CaO2  )

Efek koloid yang menguntungkan  Tekanan Onkotik  volume darah Sealing effect ( HES 100-300 kD ) Mengembalikan aliran darah regional pada hipovolemia  viscositas,  daya adesif leukosit

Sealing effect : HES 200/ 0,5 lebih baik dari pada : Albumin 5 % Ringer laktat HES BM < 50,000 HES BM > 30,000

Efek koloid yang merugikan Reaksi anafilaktik : Albumin ( 0,003),Dekstran (0,008), Gelatin (0,038) & HES (0,006) Koagulasi : Dekstran, HES ( tgt dosis ) Keracunan ginjal : HES, Dekstran (dosis tinggi) Pembatasan penggunaan pd gagal ginjal : HES

Pilihan Koloid Perdarahan tanpa indikasi transfusi --> BM sedang - tinggi ( dekstran 70, HES 100 - 300 kD ) Indikasi transfusi menunggu cocok silang --> BM rendah ( HES 40.000, gelatin, dekstran 40, poligelin ) Reologi & anti trombosis --> dekstran

Pilihan Koloid Syok berat karena dehidrasi --> poligelin Perdarahan baru, syok ringan --> isoonkotik Kebocoran kapiler --> HES 100 - 300 kD

Hydoxy Ethyl Starch ( HES ) LOW MW : - Expafusin 6% (40.000/0,5-0,55) in balanced salt solution - Voluven 6% (130.000/0,4) in NaCl 0,9% MEDIUM MW : - HES steril 6%,10% (200.000/0,5) in NaCl 0,9 % - Hemohes 6% (200.000/0,5) in NaCl 0,9% HIGH MW : - HES ( 450.000/0,7 )

KRISTALOID vs KOLOID area persetujuan Koloid pengganti vol darah lebih efisien > kristaloid Koloid > mahal Rx anafilaktoid koloid > kristaloid Hemodilusi sebelum transfusi dengan kristaloid atau koloid bermanfaat pada restorasi vol darah

KRISTALOID vs KOLOID area persetujuan Resusitasi cairan selain darah secara praktis sangat bermanfaat Anemia ditoleransi lbih baik dari pada hipovolemia. Perdarahan akut orang sehat anemia ditoleransikan sampai 50 %, sedangkan hipovolemia hanya 30 % Kelebihan cairan dengan ke2 macam larutan merupakan peristiwa yang tak diinginkan Koloid lebih efektif dalam mempertahankan tekanan osmotik koloid

KRISTALOID >> ----> edema interstisial Otak --> edema Jantung --> kinerja  Paru --> oksigenasi  Pencernaan --> translokasi bakteri Perifer --> penyembuhan luka 

Albumin Plasma protein, BM = 69.000 Kadar 4,5 g/dl 80 % penentu tekanan onkotik, 21,8 mmHg 30-40 % di intravaskuler (onkotik), juga terdapat di interstitial Produksi di Hati 12-25 g/hr --> masuk sirkulasi darah --> keluar sirkulasi 10 %/ hari

Albumin Half life 16 jam Sintesa hanya berjalan baik dalam kondisi nutrisi, hormon & osmotik yang sesuai Hati dapat meningkatkan sintesa 2 - 2,7 x normal

Fungsi Albumin Penentu tekanan onkotik plasma Transporter obat, antibiotik, free radicals & toksin Fungsi lain : - ada orang dengan analbuminemia - Hipoalbuminemia menyebabkan bio-availabilitas abat naik atau turun

Fungsi Albumin Hipoalbumin memperpendek waktu paruh obat ( T1/2 ) : - Antibiotika ceftriaxone T1/2 normal 9 jam menjadi 5 jam pada kadar albumin 45 % - Artinya, MIC ( minimum inhibitin conc.) normalnya 20 jam akan turun jadi 13 jam --> jadi dosis tunggal 1 x sehari harus naik jadi 2 x sehari

DARAH BAHAN PENYELAMAT NYAWA NAMUN DAPAT MENGANCAM NYAWA BILA DIBERIKAN SECARA SALAH

Transfusi kurang rasional PENGAMATAN SUNATRIO : Alasan sayang Untuk mencapai Hb  10 g % supaya penyembuhan tidak terhambat Hb 10 g % minimal Relatif banyak diberikan darah lengkap,seharusnya dapat digantikan dengan transfusi eritrosit + NS/RL FFP/ albumin sebagai bahan makanan. FFP diberikan tanpa bukti adanya gangguan koagulasi atau sebagai substitusi plasma

DARAH Transfusi bila : - Hb < 7 mg/dl ( Ht < 21 % ) - Jarang bila Hb > 10 mg/ dl ( Ht > 30 % ) Resiko transmisi viral & bakterial Modulasi imun sekunder RCT : Hb 7-9 atau 10-12 mg % tidak berbeda dalam morbiditas & mortalitas Transfusi ditentukan kasus per kasus

Must to know what the bottle contain To provide safe & effective iv fluid therapy, clinicians who orders the iv fluid Must to know what the bottle contain

Prinsip pemilihan cairan : Gantikan kompartemen yg hilang Tujuan I : pemulihan cairan intravaskuler & perfusi jaringan Perbaiki rongga interstitial Perhatikan kemampuan daya angkutnya Perbaiki cairan intraseluler

Pemilihan jenis cairan : Colloid : Lebih baik untuk ekspansi volume plasma yang segera Lebih tepat untuk perbaikan Cardiac Output dan VO2 Mengurangi efek edema paru Harga mahal

Pemilihan jenis cairan : Criystalloid : Terbaik untuk dehidrasi (kehilangan cairan ekstraseluler) atau perdarahan ringan. Dapat memberikan efek ekspansi intravaskuler, dengan akibat overekspansi cairan interstitial Baik jika tidak terdapat kebocoran kapiler Harga murah

COMPOSITION OF CRYSTALLOID Solution Tonicity Na+ (mEq/L) Cl- (mEq/L) K+ (mEq/L) Ca2+(mEq/L) Glucose (g/L) Lactate (mEq/L) 5% Dextrose in water (D5W) Hypo (253) 50 Normal Saline Iso (308) 154 D5 ¼ NS Iso (330) 38,5 D5 ½ NS Hyper (407) 77 D5 NS Hyper (561) RL Isi 273) 130 109 4 3 28 D5 RL Hyper (525)

Perubahan elektrolit cairan tubuh… What Can Go Wrong.. Perubahan elektrolit cairan tubuh…

NATRIUM Nilai Normal: 135-145 mEq/L Hipernatremi Gejala: Manifestasi Neurologis Karena Dehidrasi Seluler (Restlessness, Lethargy, Hyperreflexia, Kejang, Koma) Management: Terapi Hipernatremia bertujuan untuk mengembalikan osmolalitas plasma menjadi normal dengan mengatasi masalah penyebabnya Koreksi terlalu cepat dapat menyebabkan kejang, keruaskan otak, Edema cerebri, dan kerusakan permanen otak. Koreksi Natrium tidak > 0.5 mEq/L/Jam Opersi elektif pada pasien dengan hipernatremia yang signifikan ( >150 mEq/L) harus ditunda sampai penyebabnya ditemukan dan deficit cairan yang ada dikoreksi.

2. Hiponatremi Gejala: - > 125 mEq/L : Asymptomatis - < 120 : Simptom awal anorexia, nausea, weakness, berkembang menjadi cerebral edema yang progresif - kadar < 110 meq/L maka akan timbul gejala kejang, koma. Konsentrasi sodium plasma yang lebih dari 130 mEq/L merupakan nilai yang aman bagi pasien yang akan menjalani anestesi umum.

Na= Na1 – Na0 x TBW Na = Jumlah Na yang diperlukan untuk koreksi (mEq) Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang diinginkan Na0 = Na serum yang aktual TBW = total body water = 0,6 x BB (kg)

Kalium Nilai Normal: 3.4-5.5 mEq/L Hipokalemia Gejala: Perubahan ECG (Aritmia), Disfungsi Miokardium, Kelemahan otot, tetani, ileus, dll. Manegement: Koreksi intraoral paling aman, dengan larutan kalium 60-80 mEq/hr. Koreksi intravena melalui perifer < 8 mEq/jam, melalui vena central 10-20 mEq/jam

K = K1 – K0 x 0,25 x BB K = kalium yang dibutuhkan K1 = serum kalium yang diinginkan K0 = serum kalium yang terukur BB = berat badan (kg)

2. Hiperkalemia Terjadi jika kadar kalium > 5 mEq/L, sering terjadi karena insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium (NSAIDs, ACE-inhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda dan gejalanya terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG).

Management: Ca Glukonas 10% 5-10 ml, Infus Glukosa + insulin (30-50 gr glukosa dg 10 IU insulin), Diuretik (furosemide) Hiperkalemia yang lebih dari 6 meq/L harus diterapi karena potensial lethal

Terima Kasih