BRONKIOLITIS Lucy Landia , Retno Asih, Deddy Iskandar, Makmuri MS Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR – RS Dr.Soetomo Surabaya

Pneumonia ISPA Bawah Bronkitis Bronkiolitis ISPA Atas Common cold Faringitis; Epiglotitis Sinusitis Otitis media Croup ISPA Bawah Bronkitis Bronkiolitis Pneumonia

Wheezing commonly in under 5 year of age Why ?

Lower Airway Characteristics Narrow broncial / bronchioli lumen until age 5 Fewer alveoli in the neonate Poor quality of alveoli until age 8 Lack of surfactant that lines the alveoli in the premature infant

Effect Of Edema Children are very different than adults !!! Poiseuille’s law

Risk Factors for wheezing in infants Male Prematurity No Breast feeding Mother age : young age Maternal SMOKING Atophy/asthma history Sherrif A.Int J Epid;2001:30;1473-84

Smoking Effect during pregnancy Smoking Effect during infancy

Wheezing Etiology based on age Infant (0−1 year): Physiologic wheezing ,RSV , Malformation, Asthma Preschool age (1−4 years): Asthma, Corpus alienum School age (5−12 years) & adolescence: Asthma

EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS Insiden : Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan) ♂ > ♀ Berkaitan perubahan musim Penyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsung RS Dr. Soetomo Surabaya > 50% : usia dibawah 6 bulan ♂ > ♀ Banyak pada bulan Januari-Mei

EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS 60 – 90% disebabkan karena Respiratory Syncytial Virus (RSV) Penyebab lainnya: parainfluenza types 1,2 and 3 influenza B adenovirus types 1,2 and 5 mycoplasma ( anak besar )

Respiratory Syncytial Virus single-stranded RNA 2 glikoprotein: protein G  melekat pada sel epitel protein F  fusi sel epitel terinfeksi dan sel epitel sehat 2 strain antigen: A & B RSV strain Alebih berat,sekuele Protein G Protein F Structure of Respiratory Syncytial Virus (RSV) and Parainfluenza Virus (PIV). N Engl J Med, 2001,Vol. 344, No. 25

PATOGENESIS-PATOFISIOLOGI Infeksi RSV Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>) Nekrosis sel bersilia bronkioli Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian) Respon paru Edema submukosa Kongesti Plugging (debris & mukus)

Bronkiolitis Berkaitan dengan Asma atau “vice versa” ? 30 % - 50 % berkembang menjadi asma Ada persamaan: - patogenesis - patologi

 Patogenesis-patofisiologi … birth 1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr 6 yr RSV infection RSV infection  Th2-polarised immunity RSV infection Th1-polarised Aeroallergen exposure persistent Wheeze (ASTHMA) SYNERGISM resolution Re-infection Th1-memory reactifation resolution More severe Airways inflammation Spread To lower Resp. tract Airways Inflam. Re-infection Th2-memory reactifation Intermittent wheeze  Exaggerated Maturational defisit In Th1 function  Re-exposure Th2-memory reactifation Mild-mod. Airways inflammation Re-exposure Th2-memory reactifation Intermittent wheeze Th1-polarised Immunity (low level) Perubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSV Interaksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002)

Age (years) Wheezing prevalence 3 6 11 BHR of atopic asthma Post RSV 3 6 11 Transient Wheezers Asthma Low LFT at birth Non-Atopic Wheezers Recurrent wheeze Major : Atopic dermatitis Parental asthma Minor Hypereosinophyl Wheezing apart from colds Allergic rhinitis Asthma: if 2 major and/or 1 major +2 minor BHR of atopic asthma Post RSV Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing phenotypes. The prevalence for each age interval should be the area under the curve. This does not imply that the groups are exclusive. Taussig LM, et al. JACI 2003; 111:661-675

MANIFESTASI KLINIS Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk) Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas cuping hidung, sianosis, takikardi) Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang, crackles Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media, faringitis

DIAGNOSIS BRONKIOLITIS Kriteria bronkiolitis Wheezing pertama kali Umur 24 bulan atau kurang Pemeriksaan fisik sesuai gambaran infeksi virus Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi Tes laboratorium rutin : tidak spesifik Gambaran radiologi Hiperaerated Patchy infiltrates Patchy atelectasis Normal (kasus ringan) Tes serologi : antigen RSV

Radiologi Bronkiolitis Hiperinflasi Diafragma datar, diameter AP > subcostal > retrosternal space > Peribronchial infiltrates Patchy Atelectasis Normal ( 10 %)

Hyperaerated, Patchy infiltrates

Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of right hemithorax

Asma vs Bronkiolitis Asma Umur > 2 tahun Demam : biasanya – ISPA : + / - Atopi keluarga : + Riwayat Alergi : + Respon terhadap bronkodilator: cepat Bronkiolitis Umur < 2 tahun Demam : + ISPA : + Atopi keluarga: -/+ Riwayat Alergi : -/+ Respon terhadap bronkodilator: lambat

Pneumonia vs Bronkiolitis Umur Semua umur < 2 tahun Penyebab Bakteri / virus Virus Onset Lebih lama cepat Pemeriksaan fisis Inspiratory effort Expiratory effort Foto thoraks Infiltrat Hiperaerasi Tes RSV Negatif Positif

TATA LAKSANA BRONKIOLITIS Prinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi) Bronkiolitis ringan ; rawat jalan Bronkiolitis sedang-berat : MRS Saturasi O2 <92% dengan udara ruangan Usia < 3 bulan Dehidrasi Distres napas Penyakit paru kronik : BPD, fibrokistik Kelainan jantung Defisiensi imun

Untuk kasus-kasus yang sedang-berat Tata laksana … TERAPI OKSIGEN Untuk kasus-kasus yang sedang-berat Saturasi oksigen monitor: pulse oxymetry Dapat berupa : nasal prong, masker, ventilasi mekanik TERAPI CAIRAN Jumlah sesuai berat badan, suhu, status hidrasi Dapat peroral, naso gastrik atau intra vena Koreksi terhadap kelainan elektrolit dan asam-basa

Diberikan sesuai keadaan penderita Tata laksana … ANTIBIOTIKA Diberikan sesuai keadaan penderita Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder, hambatan isolasi penderita ANTIVIRUS synthetic nucleoside analogue  menghambat aktifitas virus Efektifitas masih kontroversi

BRONKODILATOR Telah lama diperdebatkan Agonis β2 memiliki keuntungan: Tata laksana … BRONKODILATOR Telah lama diperdebatkan Agonis β2 memiliki keuntungan: Efek bronkodilatasi Mengurangi pelepasan mediator Mengurangi sembab mukosa Menurunkan tonus kolinergik Meningkatkan efektifitas mukosilier

Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. Soetomo Tata laksana … Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. Soetomo SETUJU pemberian inhalasi salbutamol Menurunkan skor RDAI (menit ke 60) Rata-rata waktu rawap inap lebih pendek Racemic epinephrin nebulisasi: Perbaikan skor klinik dan SaO2 Menurunkan efek epinefrin pada jantung Aman dan cukup efektif untuk anak < 18 bulan

Tata laksana … KORTIKOSTEROID Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama rawat inap Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis) Diberikan pada bronkiolitis berat Deksametason i.v. 0,5 mg/kb BB/hari bolus , dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3 – 4 dosis.

Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) SKOR Skor maksimal 1 2 3 4 Wheezing: -Ekspirasi -Inspirasi -Lokasi (-) Akhir Sebagian ≤ 2 dr lap paru ½ Semua ≥3 dr 4 lap paru ¾ Retraksi: Supraklavik Interkostal Subkostal Ringan Sedang Berat TOTAL 17 Klassen TP. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. J Pediatr 1991(118):807-811

ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS Diagnosa Banding Bronkiolitis Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma. Usia : < 2 tahun Gejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil : apnea) Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat Periksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI Ringan: RDAI <3 Makan/minum normal Dehidrasi – Retraksi – Sedang : RDAI 3-15 Retraksi +, Takipnea +, Wheezing + Sianosis – Resiko tinggi + Berat: RDAI > 15 Sianosis +, Sesak hebat Dehidrasi +, Hipoksia +, Apnea +, Makan/minum - ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS ICU/ UPI Cek : Foto Dada, Gas Darah, EKG, Elektrolit. Oksigen, ventilasi mekanik Nebulasi salbutamol Steroid: deksametason 0,1-0,2 mg/kg/dosis IV, Antibiotika spektrum luas Suportif Diagnosa Banding Bronkiolitis Infeksi : Bronkopneumonia, Pertussis Non – Infeksi : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran Napas, Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis Rumah Sakit Oksigenasi Salbutamol inhalasi : 0,1 mg/kg/dosis Antibiotika : disesuaikan Suportif Rawat Jalan Suportif Pastikan: - pengetahuan orang tua - transportasi ke RS

Kesepakatan Pertentangan Salbutamol Kortikosteroid Epinefrin Antibiotika Anti virus Imunisasi Pertentangan Kesepakatan Oksigenasi Cairan Nutrisi

semoga bermanfaat