STROKE Disusun oleh : Dea Sisilia R. 1041411047 Debora Manurung 1041411048 Desah Alit Idayu 1041411049 Desy Nurul Ardianti 1041411050 Dewi Andiningrum 1041411051 Dhika Prameswari 1041411052

Apa itu Stroke ? Menurut WHO, Stroke didefinisikan sebagai gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik fokal maupun fungsional yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau yang menimbulkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Stroke adalah kehilangan fungsi otak diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak, biasanya merupakan kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer, 2001). Stroke merupakan sindrom klinis yang timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global yang berlangsung 24jam atau lebih, bisa juga langsung menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000).

Macam Macam Stroke Stroke diklasifikasikan menjadi 2 yaitu iskemik dan hemoragi (Fagan dan Hess, 2005). Berdasarkan perjalanan klinisnya stroke iskemik dikelompokkan menjadi: trancient ischemic attack (TIA), serangan stroke sementara yang berlangsung kurang dari 24 jam, reversible ischemic neurologic deficit (RIND) yaitu gejala neurologis yang akan menghilang antara > 24 jam sampai dengan 21 hari, progressing stroke atau stroke in evaluation yaitu kelumpuhan atau defisit neurologik yang berlangsung secara bertahap dari yang ringan sampai yang berat, completed stroke yaitu kelainan neurologis yang sudah menetap dan tidak berkembang lagi (Junaidi, 2004).

Berdasarkan lokasi perdarahan diotak stroke hemoragi dibedakan menjadi 2 yaitu intracerebral hemorrhage (perdarahan intraserebral), jika terjadi perdarahan pada pembuluh darah dan masuk ke dalam jaringan otak sehingga terjadi hematom. Subarachnoid hemorrhage (perdarahan subarakhnoid), jika darah arteri dari sistem pembuluh darah masuk ke dalam rongga subarachnoid (Fagan dan Hess, 2005). Hematoma adalah kumpulan darah tidak normal di luar pembuluh darah. Kumpulan darah ini bisa berukuran setitik kecil, tapi bisa juga berukuran besar dan menyebabkan pembengkakan. Perdarahan subarachnoid atau brain haemorrhage adalah perdarahan di bagian permukaan otak, tepatnya di antara otak dan jaringan yang melapisi otak. Ruang subarachnoid merupakan area di antara otak dan jaringan yang melapisi otak. Di area ini terdapat sirkulasi cairan serebrospinal (cairan otak dan tulang belakang) yang berfungsi melindungi otak dari cedera serius. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah arteri pada otak yang kemudian mengenai dan membunuh sel-sel otak di sekitarnya. Aneurisma sendiri merupakan bagian pembuluh darah yang membengkak membentuk kantung akibat lemahnya dinding pembuluh darah. Ketika perdarahan terjadi, maka darah akan mengiritasi sel-sel otak yang menyebabkan terjadinya pembengkakan yang disebut dengan edema serebral. Ditambah lagi kumpulan sel-sel darah di daerah perdarahan yang disebut hematom. Kondisi-kondisi ini akan menekan jaringan di sekitar sehingga mengganggu aliran darah dan akhirnya membunuh sel-sel otak.

Penyebab Stroke Penyebab stroke (Rice, 2002;Fagan dan Hess, 2005)

Tanda dan Gejala Stroke Stroke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adequat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia) Lumpuh pada salah satu sisi wajah “Bell’s Palsy” Tonus otot lemah atau kaku Gangguan pandangan “Homonimus Hemianopsia” Gangguan bahasa (Disatria: kesulitan dalam membentuk kata; afhasia atau disfasia: bicara defeksif/kehilangan bicara) Gangguan persepsi Gangguan status mental

Patofisiologi Stroke 1. Stroke iskemik Nilai normal cerebral blood flow adalah 50 – 60 ml/100 g/menit dengan rata-rata tekanan darah arteri 50 – 150 mmHg. Pembuluh darah akan melebar dan menyempit dengan adanya perubahan tekanan darah yang disebut cerebral autoregulation (Fagan dan Hess, 2005). Batas atas tekanan darah sistemik yang masih dapat ditanggulangi adalah 220/110-120 mmHg (Haryono, 2005). konsumsi oksigen otak sangat tinggi dibandingkan organ lain yaitu (3,3-3,5)cc/100 gram otak/menit.

2.Stroke hemoragi. Stroke hemoragi (perdarahan) disebabkan oleh perdarahan pada arteri serebral. Darah yang keluar dari pembuluh arteri masuk ke jaringan otak parenkima sehingga terjadi hematom. Hematom menyebabkan tekanan tinggi intrakranial. Keadaan ini terjadi pada perdarahan intrakranial atau intraserebral. Tekanan tinggi intrakranial (TTIK) menyebabkan terjadinya hipertensi. Semakin tinggi tekanan intrakranial maka semakin parah hipertensi yang terjadi. Oleh karena itu, pada stroke perdarahan intraserebral biasanya disertai hipertensi maligna. Arteri serebral anterior Arteri serebral anterior kiri dan kanan adalah cabang dari arteri karotis kiri dan kanan, masing-masing, dan mereka memberikan darah ke bagian frontal otak, yang mengontrol perilaku dan pikiran. Arteri serebral tengah Arteri serebral tengah adalah cabang dari arteri karotis kiri dan kanan. Arteri serebri memberikan suplai darah ke bagian otak yang mengontrol gerakan. Ada satu arteri serebri di sisi kiri otak dan satu di sisi kanan otak. Arteri serebral posterior Arteri serebral posterior adalah cabang dari arteri basilar. Arteri serebral posterior kanan mensuplai darah ke bagian jauh di belakang otak kanan dan arteri serebral posterior kiri memberikan darah ke bagian belakang otak kiri. Arteri karotis Arteri karotis terletak di depan leher dan menyediakan sebagian besar pasokan darah ke otak, khususnya bagian depan otak. Arteri karotis berada di leher, sehingga mereka lebih mudah diakses daripada pembuluh darah di otak itu sendiri. Hal ini memungkinkan dokter untuk mengevaluasi kesehatan arteri karotis menggunakan peralatan seperti USG untuk melihat apakah arteri karotis mengalami penyempitan atau memiliki penumpukan kolesterol jumlah besar. Arteri karotis juga jauh lebih mudah diakses untuk perbaikan bedah daripada pembuluh darah yang terletak jauh di dalam otak. Arteri vertebralis Arteri vertebralis terletak di bagian belakang leher dan menyuplai darah ke bagian belakang otak. Arteri vertebralis menyediakan darah ke bagian otak yang relatif kecil, batang otak, tetapi itu adalah bagian dari otak, yang mengontrol fungsi pendukung kehidupan seperti bernafas dan mengatur jantung. Arteri basilar Arteri basilar adalah penggabungan dari arteri vertebralis dan jauh lebih dalam di otak. Ini menyediakan darah ke otak, yang mengontrol gerakan mata dan fungsi pertahanan kehidupan. Maglina itu hipertensi tinggi tekanan darah lebih dari 180/120 Tekanan Intrakranial (TIK) adalah suatu fungsi nonlinear dari fungsi otak, cairan serebrosspinal (CSS) dan volume darah otak. ¨ Peningkatan tekanan intrakranial (PTIK) adalah suatu peningkatan tekanan yang terjadi dalam rongga tengkorak. ¨ Ruang intrakranial ditempati oleh jaringan otak, darah dan cairan serebrospinal. Setiap bagian menempati suatu volume tertentu yang menghasilkan suatu tekanan intrakranial normal berkisar antara 5 dan 15 mmHg (millimeter air raksa) ¨ PTIK adalah komplikasi serius yang mengakibatkan herniasi dengan gagal pernapasan dan gagal jantung serta kematian.

Gambaran klinis stroke Secara umum gambaran klinis yang sering dijumpai pada penderita stroke akut adalah sebagai berikut : hemiparesis yaitu pasien akan mengalami kelemahan pada salah satu bagian tubuh, aphasia yaitu tidak dapat berbicara, hemianopsia yaitu penglihatan terganggu yaitu penglihatan gelap atau ganda sesaat, vertigo yaitu pusing yang menetap dan terjatuh (Fagan dan Hess, 2005)

Penatalaksanaan Terapi Stroke Tujuan Terapi Tujuan terapi stroke akut adalah untuk mengurangi kerusakan neurologis secara terus menerus, mengurangi mortalitas dan kecacatan dalam waktu yang lama; mencegah komplikasi sekunder pada imobilitas dan disfungsi neurologis; mencegah kekambuhan stroke atau stroke ulang (Fagan dan Hess, 2005).

Sasaran Terapi Sasaran terapi pada stroke akut difokuskan pada pernapasan dan fungsi jantung untuk mengetahui kerusakan akibat iskemik maupun hemoragi berdasarkan CT scan kepala. Selain itu, perlu diperhatikan peningkatan tekanan darah mencapai 220/120 mmHg, aortic dissection, infark miokard akut, edema pulmo dan hipertensive encephalopathy. Pada pasien dengan stroke hemoragi dilakukan bedah. (Fagan dan Hess, 2005; Wibowo dan Gofir, 2001).

Strategi Terapi Strategi Terapi di bagi menjadi 2 yaitu terapi non farmakologi dan terapi farmakologi

Terapi Non Farmakologi Stroke Iskemik Adanya edema iskemik menyebabkan infark meluas dan meningkatkan tekanan darah. Pembedahan pada pasien stroke iskemik dapat meningkatkan hasil terapi. Pencegahan sekunder yang juga efektif adalah carotid endarterectomy pada bagian yang luka dan stenotic carotid artery. Resiko kambuhnya stroke dapat dikurangi hingga mencapai 48% bila dibandingkan dengan terapi farmakologis dengan penggunaan aspirin 325 mg per hari. Endarterektomi karotid (CEA) adalah prosedur operasi yang dilakukan untuk mengurangi resiko stroke. Carotid stenosis adalah penyempitan atau penyempitan permukaan dalam (lumen) dari arteri karotis, biasanya disebabkan oleh aterosklerosis.

Stroke hemoragi Tindakan bedah yang dilakukan, misalnya hemicraniectomy dan cerebral angioplasty (Junaidi, 2004). Pembedahan pada pasien dengan subarakhnoid dilakukan dengan menjepit atau membuang pembuluh darah yang abnormal untuk mengurangi ruptur intracranial aneurysm (AVM) dan menurunkan mortalitas dengan mengurangi kemungkinan perdarahan kembali (rebleeding). Malformasi arteriovenosa (AVM) adalah lesi bawaan yang terdiri dari koleksi pembuluh darah tidak normal, dimana darah arteri mengalir langsung ke dalam vena pengeringan. AVMs muncul sebagai pembuluh darah "kusut" dan paling sering terjadi pada otak atau sumsum tulang belakang. Diagnosa Malformasi Arteriovenosa dapat didiagnosis dengan scan CT atau MRI otak. Mereka mungkin didiagnosis secara kebetulan atau setelah perdarahan. Setelah deteksi AVM, evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan dengan angiografi serebral. Ini akan memberikan informasi lebih lanjut mengenai struktur AVM, kontribusi dan pengeringan pembuluh yang akan mempengaruhi keputusan pengobatan.

Terapi Farmakologi Stroke Iskemik Akut Terapi Komplikasi Akut a. Pernafasan dan suplementasi oksigen Tujuan terapi untuk mencegah hipoksia dan potensi yang dapat memperburuk kerusakan otak. b. Pemantauan temperatur Apabila temperatur tubuh pasien tinggi diperlukan terapi yg dapat menurunkan secara akurat yang dapat meningkatkan prognosis pasien. Obat yang bisa di pakai yaitu aspirin, ibuprofen, dan PCT

c. Pemantauan fungsi jantung Diperlukan untuk mendeteksi ada tidaknya atrial fibrilasi yang paling tidak diperiksa 24 jam pertama. d. Pemantauan tekanan darah arteri Apabila tekanan darah pasien terlalu rendah (<100/<70 mmHg) diperlukan pemberian cairan normal saline. Pemberian vasopresor (dopamin) apabila normal saline tidak adekuat. Tekanan darah yg tinggi harus diterapi dengan antihipertensi

e. Pemantauan gula darah Tujuanya untuk mencapai kadar gula darah yang diinginkan. Pada hiperglikemia, pasien diterapi dengan Insulin. Sedangkan pada kondisi hipoglikemia, pasien diterapi untuk mencegah kerusakan otak yang lebih parah

Terapi Antiplatelet Bertujuan untuk meningkatkan kecepatan rekanalisasi dan perbaikan mikrovaskular. Contoh antiplatelet yaitu aspirin, klopidogrel, dipiridamolaspirin (ASA), tiklopidin. Urutan pilihan terapi untuk agen tunggal yaitu aspirin dan ASA, jika alergi atau gagal dapat diganti dengan klopidogrel, apabila masih gagal tiklopidin menjadi alternatif berikutnya.

Terapi antikoalugan Bertujuan untuk mencegah kekambuhan stroke dan meningkatkan outcome secara neurologis. Contoh obat yaitu heparin, warfarin.

Terapi Farmakologi Stroke Hemoragi Terapi Antiplatelet Lini pertama yang diberikan yaitu aspirin. Yang memiliki mekanisme aksi menghambat sintesis tromboksan yaitu senyawa yang berperan dalam proses pembekuan darah. Atau dipiridamol atau dikombinasikan dengan aspirin

Terapi Antikoalugan Antikoalugan diperkirakan efektif untuk pencegahan emboli jantung pada pasien stroke yang mengalami fibrilasi atrial Terapi Antihipertensi Penggunaan AH harus memperhatikan aliran darah otak dan aliran darah perifer untuk menjaga fungsi serebral. Obat lini pertama untuk pasien stroke adalah golongan ACE inhibitor (candesartan)

Terapi untuk fungsi neurologis dengan neuropektan Tujuannya untuk meningkatkan kemampuan kognitif dengan meningkatkan fungsi memori, menghilangkan kelesuan atau pening. Contoh obatnya yaitu sitikolin dan pirasetam. Pemberian sitikolin dilaporkan pada beberapa uji klinis dapat meningkatkan fungsi neurologis dan mempercepat pemulihan pasien.

KASUS Selama 3 hari pasien buang air kecil tidak lancar dan sesak napas. Pasien juga mengeluh kaki dan tangan sebelah kanan terasa lemas sudah 15 hari. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan selama rentang waktu tersebut.

Subjek No. RM : 49.23.55 Nama : Tn. CA Usia/ Jenis kelamin : 49 tahun/ Laki-laki Tanggal masuk : 20 September 2016 Tanggal keluar : 22 September 2016 Keadaan pulang : Meninggal Riwayat penyakit : Diabetes Melitus, Hipertensi Riwayat obat : Tidak diketahui Riwayat alergi : Tidak diketahui Riwayat penyakit keluarga : Tidak diketahui Diagnosa Masuk : Stroke iskemik Diagnosa Keluar : Stroke hemiplegi kanan Hemiplegia itu jika satu tangan atau satu kaki atau bahkan satu sisi wajah menjadi lumpuh dan tidak dapat bergerak. Mekanisme stroke iskemik itu karen adanya sumbatan pembuluh darah keotak sebagian atau keseluruhan terhenti. Penyumbatannya karena penumpukan timbunan emak yang mengandung kolesterol dalam pem darah besar sedang kecil. Darah yang kental akan tertahan dan menggumpal (trombosis), sehingga alirannya terhambat. Akibatnya otak mengalami kekurangan pasokan oksigen, maka sel jaringan otak akan mati. Trombosis itu bekuan darah dalam pembuluh darah otak dan leher, proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlamk pada lapisan intima arteria besar. Srteria menjadi tipis dan berserabut, sel sel otaknya menghilang. ALASAN DIABET HIPER STROKE ADA DICATETANKU TERAPI 1

Objektif

CT-Scan kepala (20/09) Kesan: Stroke iskemik dengan infarct multiple pada corona radiata kiri Foto Thorax (20/09) Tekanan darah: 102/61 – 150/100 mmHg (20/09), 120/70-140/80 mmHg

Assesment Terapi Farmakologi Pirasetam 4 x 3 g sehari Sitikolin 2 x 250 mg sehari Furosemid 2 x 2 ampul sehari Insulin

Nama Obat Mekanisme Ket Piracetam Gol Neuroprotektan meningkatkan efektifitas dari fungsi otak melalui peningkatan fungsi neurotransmiter kolinergik Tidak tepat indikasi Sitikolin memperbaiki kerusakan membran saraf lewat sintesis fosfatidilkolin, memperbaiki aktivitas saraf kolinergik dengan meningkatkan produksi asetilkolin dan mengurangi akumulasi asam lemak di daerah kerusakan saraf.

Nama Obat Mekanisme Ket Furosemid Diuretik Henle menghambat reabsorbsi elektrolit Na+/ K+/ 2Cl- Tidak tepat indikasi Insulin Tepat Indikasi

Tepat Dosis Nama Obat Dosis Pemakaian Ket Piracetam dosis umumnya adalah 1,2-4,8 gram per hari, yang dibagi dalam 2-4 kali minum 4x sehari 3 gram Tepat dosis Citikolin Untuk mengobati penyakit pada pembuluh darah otak konsumsi 600 miligram per hari. Untuk penanganan cepat penanggulaangan stroke akibat penggumpalan darah, konsumsi 500 – 2000 miligram per hari 2 x 250 mg sehari

Plan 1. Pada pasien dengan gangguan ginjal perlu diperhatikan pemilihan obat. Pada kasus ini dianjurkan untuk mengganti pirasetam dengan nisergolin karena pasien mengalami gangguan ginjal berat. Dosis yang digunakan adalah 2 x sehari 2-4 mg secara im atau infus 4-8 mg tiap dosis dalam larutan garam fisiologis dilanjutkan dengan tablet 30-60 mg/hari dibagi dalam 2-3 dosis dengan interval teratur (Junaidi, 2004) Nisergoline di ekskresi di urine 22%feses 60% t1/2 63-69 jam

2. Sebaiknya tidak perlu diberikan furosemid karena pasien punya riwayat penyakit stroke. Target tekanan darah pada pasien yang punya riwayat hipertensi dan stroke adalah 180/100-105 mmHg (EUSI, 2003). Tekanan darah pasien ini pada pengamatan selama 2 hari paling tinggi adalah 150/100 mmHg. Penggunaan furosemid justru akan menyebabkan pasien mengalami hipokalemia. Untuk Hipertensi TK 1 sistol 140-159 dan diastol 90-99 itu pakenya ACEI yaitu captopril tapi kalau pasien batuk bisa pake ARB yaitu candesartan

3. Jika pasien tetap diberikan furosemid maka perlu pengaturan waktu pemberian. Penggunaan kedua jenis obat ini secara bersamaan kemungkinan akan menyebabkan pasien mengalami hiperglikemi. Keadaan hiperglikemi akan memperluas area infark (EUSI, 2003). Tetapi meluasnya infark pada kasus ini tidak dapat dideteksi karena tidak dilakukan CT scan lebih lanjut.

4. Pasien di diagnosa menderita stroke iskemik, dimana obat lini pertama yaitu aspirin. Seharusnya di berikan obat aspirin atau golongan antiplatelet.

TERIMA KASIH