Indah Putri Permatasari 1610221068 Presentasi kasus LBP - Monoradiculopati inferior dextra traumatika - Paraplegi Indah Putri Permatasari 1610221068

Identitas Pasien Nama : Tn. A Umur : 29 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Agama : Islam Alamat : Panjang Lor 6/2 Ambarawa, Kab. Semarang Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA Status : Belum menikah No CM : 024xxx-20xx Tanggal Masuk RS: 14 Agustus 2017 pukul 19.32 WIB pasien rawat inap RSUD Ambarawa Tanggal keluar RS : 22 Agustus 2017

KELUHAN UTAMA Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada 15 Agustus 2017 pukul 07.00 WIB di bangsal Melati Ku : kaki kanan yang tidak bisa digerakkan sejak ±6 jam SMRS setelah terjatuh dari kursi

RPS Seorang pasien laki-laki berusia 29 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa pukul 19.32 WIB dengan keluhan kaki kanan yang tidak bisa digerakkan sejak 6 jam SMRS setelah terjatuh dari kursi Setelah di posisikan tidur, pasien mengatakan merasakan nyeri punggung belakang didaerah penonjolan tulang belakangnya yaitu didaerah perbatasan antara perut dengan pinggang yang menjalar sampai ke dada kanan. Nyeri seperti ditarik, terutama di tulang belakang dengan skala nyeri 5 dari 10, menjalar ke bagian bokong dan kaki kanan mulai dari paha sampai ujung kaki kanan. Pasien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus dan semakin memberat jika pasien banyak bergerak dan tidur terlentang tanpa menggunakan bantal. Pasien mengatakan nyeri dirasakan berkurang jika pasien tidur dengan posisi terlentang dan menggunakan bantal di bawah kepalanya. Pasien mengatakan harus ada ganjalan untuk tidur sehingga tidak merasa sakit saat tidur terlentang. Pasien mengatakan akibat keadaan ini, dirinya tidak bisa duduk maupun berdiri. Pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur. Pasien terjatuh saat sedang akan pindah dari posisi duduknya. Pasien saat itu berdiri dan akan pindah posisi tempat duduk, namun tiba-tiba kedua kakinya lemas dan tidak kuat menahan berat tubuhnya. Kemudian pasien terjatuh miring dengan posisi tubuh bagian kanan sebagai tumpuan. Pasien langsung merasa kesemutan pada seluruh kaki kanannya mulai dari paha sampai ujung kaki kanan. Lima menit kemudian pasien mengatakan kaki kanannya seperti kram dan kaku lalu sulit untuk digerakan. Pasien mengatakan kaki kanannya seperti mati rasa dan tidak dapat merasakan sentuhan maupun perabaan kemudian kaki kanannya tidak dapat digerakan sama sekali. Pasien tidak bisa bangun sendiri setelah jatuh, lalu dibantu keluarganya dan langsung di tidurkan di tempat tidur

Pasien mengatakan nyeri punggung yang menjalar ke dada kanan seperti rasa “kemang” atau ditarik. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan terjadi terutama di daerah lekukan pada kelainan tulang di dadanya. Nyeri dirasa memberat jika pasien banyak bergerak dan terasa lebih ringan jika diberi minyak angin. Nyeri menyebabkan pasien sulit untuk bernafas dan nafas seperti terengah-engah. Pasien juga mengatakan setelah terjatuh, tangan kanannya merasa dingin dan lemas. Saat awal di IGD RS Ambarawa, tangan kanannya juga tidak dapat merasakan sensasi nyeri, kemudian setelah dibawa ke ruang perawatan bangsal pasien mengatakan tangan kanannya mulai terasa dan bisa digerakkan.

Pasien mengatakan bahwa setelah terjatuh dan kesemutan pada kaki kanannya, dirinya merasa lemas di seluruh tubuh dan tidak kuat untuk banyak bergerak. Pusing berputar (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), kejang (-). Pingsan (-), Penglihatan ganda (-). Demam (-). Pasien menyangkal kepala terhantam saat terjatuh. Saat dilakukan anamnesa pasien dalam keadaan sadar dan dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan baik. Pasien mengatakan masih dapat merasakan saat akan BAK. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat pengobatan sebelumnya, pasien dibawa ke puskesmas. Lalu oleh dokter puskesmas dipasang alat pada telapak kaki kanannya untuk mengetahui respon kaki kanannya. Namun menurut dokter puskesmas, kaki pasien tidak berespon sehingga menyarankan pasien untuk dibawa ke RS. Pasien sebelumnya tidak mendapat obat untuk keadaannya ini. Pasien mengatakan bahwa dirinya memiliki kelainan di tulang belakang dan kelemahan anggota gerak bawah sejak lahir. Namun, pasien tidak pernah memeriksaan atau berobat mengenai keadaannya ini ke dokter sebelumnya. Pasien mengatakan karena keadaannya ini, dirinya berusaha untuk belajar mandiri dan akhirnya dapat beraktivitas sendiri. Pasien mengatakan dirinya dapat berjalan dengan berjinjit dan dengan bantuan alat seperti kursi maupun tongkat kayu. Pasien mengatakan sehari-hari dirinya dapat duduk, berjalan maupun bekerja namun dengan kondisi fisik yang terbatas. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah membawa atau memindahkan barang-barang berat.

RPD Riwayat mengalami keluhan serupa sebelumnya : disangkal Riwayat trauma sebelumnya : pernah Pasien mengatakan dulu pernah jatuh saat kelas 2 SMP saat sedang mengikuti kegiatan upacara. Pasien mengatakan, awalnya sudah mulai merasa kedua kaki, terutama kaki kanannya lemas kemudian gemetaran. Setelah berdiri beberapa menit saat upacara, pasien tiba-tiba jatuh. Sejak saat itu pasien tidak bisa berdiri terlalu lama dan berjalan mulai menjadi pincang. Riwayat nyeri punggung sebelumnya : pernah Pasien mengatakan pernah merasa nyeri pada punggungnya sebelumnya yang terjadi hilang timbul. Keadaan tersebut sudah dirasakan sejak ± 3 bulan SMRS namun pasien mengatakan masih bisa menahannya. Nyeri terutama dirasakan timbul lebih sering pada pagi hari dan dengan durasi sekali serangan nyeri ± 30 menit. Pasien mengatakan pernah terbangun dari tidurnya saat malam hari karena nyeri punggung yang sangat sakit. Pasien mengatakan saat itu nyeri berlangsung disertai kram dengan durasi > 30 menit namun hilang sendiri kemudian. Riwayat Kejang demam saat kecil : disangkal Riwayat kejang epilepsy : disangkal Riwayat nyeri kepala kronis : disangkal

Riwayat Vertigo : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat dispepsia : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat sakit hepatitis : disangkal Riwayat kelemahan anggota gerak sebelumnya : disangkal Riwayat sering mengangkat beban berat : disangkal Riwayat penurunan berat badan : disangkal

RPK Riwayat keluarga dengan kelainan kongenital : disangkal Riwayat keluarga dengan kelainan bentuk tubuh : disangkal Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama : disangkal Riwayat Vertigo : disangkal Riwayat Hipertensi, DM : disangkal

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI : Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman keras dan bukan pengguna obat-obatan terlarang. Pasien sehari-hari bekerja dengan membuka toko jasa service barang elektronik dirumahnya. Pasien dapat duduk dan berjalan sendiri. pasien mengatakan tidak dapat mengangkat beban berat.

Anamnesis sistem Sistem cerebrospinal : kaki kanan yang tidak bisa digerakan dan tidak merasakan sensasi, nyeri punggung bawah yang menjalar ke dada kanan dan bokong serta kaki kanan. Tangan kanan yang awalnya tidak dapat merasakan sensasi nyeri. Sistem kardiovascular : tidak ada keluhan Sistem respiratorius : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan Sistem urogenital : tidak ada keluhan Sistem musculoskeletal: kaki kanan yang tidak dapat digerakan dan tidak merasakan sensasi, nyeri punggung bawah yang menjalar, nyeri dada pada lekukan kelainan tulang belakang di dada sampai menyebabkan sulit untuk bernafas, lemas seluruh tubuh dan adanya kelainan tulang belakang sejak kecil. Sistem integumen : tidak ada keluhan

Resume anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis. Pasien laki-laki 29 tahun datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan kaki kanan yang tidak dapat digerakan sejak 6 jam SMRS setelah terjatuh dari duduk dengan sisi kanan tubuh sebagai tumpuan. Sebelumnya kaki kanan terasa kesemutan, kaku dan kemudian tidak bisa digerakan maupun merasakan sensasi. Nyeri punggung bawah (+) dirasakan menjalar ke dada kanan dan bagian bokong serta kaki kanan. Nyeri dada seperti tertarik didaerah perlekukan kelainan tulang di bagian dada (+) dan menyebabkan sulit menarik nafas.

Diskusi pertama Berdasarkan anamnesa, didapatkan keluhan utama yaitu kaki kanan yang tidak dapat digerakkan setelah terjatuh. Keadaan disertai dengan nyeri punggung yang menjalar ke dada kanan, bokong kanan dan kaki kanan. Selain itu didapatkan keluhan tangan kanan terasa dingin dan tidak dapat merasakan sensasi nyeri setelah terjatuh. Pasien memiliki riwayat kelainan kongenital bentuk tulang belakang, kelemahan anggota gerak inferior dan riwayat nyeri punggung sebelumnya. Keadaan tersebut sebagian besar merupakan gejala-gejala yang terjadi pada pasien yang mengalami radikulopati. Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologis yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal.

Radikulopati Radikulopati Radikulopati merupakan suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologis yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal. Terdapat tiga faktor utama penyebab terjadinya radikulopati, yaitu proses kompresif, proses inflamasi, dan proses degeneratif sesuai dengan struktur dan lokasi terjadinya proses patologis.

etiologi 1. Proses Kompresif 2. Proses Inflamasi 3. Proses Degeneratif Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan radikulopati 2. Proses Inflamasi Kelainan-kelainan inflamasi sehingga mengakibatkan radikulopati adalah : Guillain–Barré syndrome Herpes Zoster 3. Proses Degeneratif Kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah Diabetes Mellitus.

Tipe radikulopati 1. Radikulopati Lumbar Radikulopati lumbar merupakan bentuk radikulopati pada daerah lumbar yang disebabkan oleh iritasi atau kompresi dari radiks saraf lumbal. Radikulopati lumbar sering juga disebut siatika. Pada radikulopati lumbar, keluhan nyeri punggung bawah (low back pain) sering didapatkan. 2. Radikulopati Servikal Radikulopati servikal umumnya dikenal dengan “saraf terjepit” merupakan kompresi pada satu atau lebih radiks saraf pada leher. Gejala pada radikulopati servikal seringnya disebabkan oleh spondilosis servikal. 3. Radikulopati Torakal Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relatif jarang dari kompresi saraf pada punggung tengah. Daerah ini strukturnya tidak banyak membengkok seperti pada daerah lumbar atau servikal. Oleh karena itu, area toraks lebih jarang menyebabkan sakit pada spinal. Namun, kasus yang sering ditemukan pada bagian ini adalah nyeri pada infeksi herpes zoster.

Manifestasi klinis Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar dari daerah parasentral dekat vertebra hingga kearah ekstremitas. Rasa nyeri ini mengikuti pola dermatomal. Nyeri bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau bersin. Paresthesia yang mengikuti pola dermatomal. Hilang atau berkurangnya sensorik (hipesthesia) di permukaan kulit sepanjang distribusi dermatom radiks yang bersangkutan. Kelemahan otot-otot yang dipersarafi radiks yang bersangkutan. Refleks tendon pada daerah yang dipersarafi radiks yang bersangkutan menurun atau bahkan menghilang Gejala radikulopati tergantung pada lokasi radiks saraf yang terkena (yaitu pada servikal, torakal, atau lumbar). Nyeri radikular yang muncul akibat lesi iritaif di radiks posterior tingkat servikal dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Demikian juga nyeri radikular yang dirasakan sepanjang tungkai, dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar sepanjang perjalanan nervus iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Radikulopati setinggi segmen torakal jarang terjadi, karena segmen ini lebih rigid daripada segmen servikal maupun lumbar. Jika terjadi radikulopati setinggi segmen torakal, maka akan timbul nyeri pada lengan, dada, abdomen, dan panggul.

Plegi Plegia pada anggota gerak dibagi mejadi 4 macam, yaitu : Monoplegia adalah paralisis/ kelemahan berat pada satu ekstremitas atas atau ekstremitas bawah. Paraplegia adalah paralisis/ kelemahan berat pada kedua ekstremitas bawah. Hemiplegia adalah paralisis/ kelemahan berat pada satu sisi tubuh yaitu satu ekstremitas atas dan satu ekstremitas bawah pada sisi yang sama. Tetraplegia adalah paralisis/ kelemahan berat pada keempat ekstremitas.

Diagnosis sementara Diagnosis klinik : paraplegi dengan nyeri punggung bawah Diagnosis topis : radiks nervus spinalis lumbosakral Diagnosis etiologi: suspek radiculopati lumbosakral et causa traumatika, kelainan kongenital

Pemeriksaan fisik Status generalis : KU : sedang, gizi kurang, kesadaran compos mentis (GCS E4-V5-M6) Tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 86 kali/ menit Respirasi : 20 kali/ menit Suhu : 36oC Leher : JVP tdk meningkat, kelenjar tiroid dbn Dada : bentuk dada deformitas, skoliosis thoracolumbalis Pulmo dan cor : sonor, vesikuler di seluruh lapangan paru, suara tambahan (-)

: hepar dan lien tidak teraba, supel, NT (-) Ekstremitas Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, supel, NT (-) Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (+) ekstremitas inferior, deformitas (-) Status psikiatrik   Tingkah laku : normoaktif Perasaan hati : normoritmik Orientasi : orientasi orang, waktu, dan tempat baik Kecerdasan : dalam batas normal Daya ingat Status neurologis   Kepala : Pupil isokor 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya +/+, Refleks kornea +/+, Nervi craniales : dalam batas normal Leher Badan Kolumna vertebralis Sensibilitas Vegetatif : Kaku kuduk (-), tanda rangsang meningeal (-) Nyeri tekan otot paravertebral setinggi VL4-VS1 Dbn

Anggota gerak atas : Kanan Kiri Gerakan bebas bebas Kekuatan 5 5 Tonus N N Trofi E E Ref Fisiologis + + Ref Patologis - - Sensibilitas dbn dbn

Anggota gerak bawah : Kanan Kiri Gerakan terbatas terbatas Kekuatan 1 3 Tonus hipo hipo Trofi Atrofi Atrofi Ref. Fisiologis : - R patella / L2-4 + + - R achiles / L5-S1  + Ref patologis - - Sensibilitas parestesi sesuai dermatom L4-L5 dbn

Pemeriksaan Khusus Posisi tertelungkup: Posisi terlentang : Laseque : +/- Laseque silang : -/- Patrick/kontra Patrick : -/- Posisi tertelungkup: Nyeri tekan otot paravertebra VL4-VS1 : + Gibbus : + Spasme otot : - Nyeri ketok : + Posisi tegak : Tidak dilakukan

Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Darah Rutin Hemoglobin 15.5 11.7 – 15.5 gr/dl Leukosit Limfosit Monosit Granulosit Limfosit % Monosit % Granulosit % 4.700 3.600 – 11.000/ul 0.3 0.0 0.1 6.6 75.3 1.0 – 4.5 x 103/ mikro 0.2 – 1.0 x 103/ mikro 2-4 x 103/ mikro 25 - 40 % 2-8% 50-80 % Eritrosit 4.87 3.8 – 4.2 juta Hematokrit 46.1 35-47 % Trombosit 233.000 150.000 – 400.000/ul MCV 94.7 82 - 96 fl MCH 31.8 27 - 32 pg MCHC 33.6 32 - 37 g/dl PCT 0.185 0.2-0.6 % HbsAg Non reaktif Glukosa Puasa 106 74-108 mg/dl Glukosa 2 jam PP 104 < 120 mg/dl SGOT 26 0-60 SGPT 13 0-50 Ureum 20.3 10-50 Kreatinin 0.28 0.62-1.1 HDL direk 56   LDL kolesterol 58.5 <150 Asam Urat 6.89 2-7 mg/dl Kolesterol 152 <200 Trigliserida 42 70-140 mg/dl Laboratorium

Rontgen thoracolumbal Ap/Lat Curiga gambaran bamboo spot torakal  ankylosing spondilosis Scoliosis torakalis

Hasil Konsultasi : Bagian Fisioterapi : Jawaban : pasang korset.

Diskusi ii Hasil pemeriksaan fisik neurologis didapatkan adanya kelemahan motoric ekstremitas inferior, hipotonus dan atrofi ekstremitas inferior serta penurunan refleks fisiologis. Namun dekstra lebih lemah dibandingkan dengan sinistra. Tidak didapatkan adanya rigiditas, hiperrefleks maupun refleks patologis sehingga kemungkinan lesi berasal dari lesi LMN. Pada prasat lasseque didapatkan hasil positif untuk ekstremitas inferior dekstra, hal ini menunjukan kemungkinan adanya gangguan pada nervus ischiadica yang mempersarafi ekstremitas inferior dekstra, namun belum dapat dikatakan pasti penyebab gangguan tersebut.

Pada kasus ini, pemeriksaan standard utama adalah MRI untuk mengetahui kelainan struktur radiks dan diskus. Namun karena keterbatasan fasilitas, MRI tidak dilakukan pada pasien ini. Pemeriksaan rontgen bertujuan untuk melihat kerusakan maupun kelainan struktur tulang belakang.

Hasil rontgen lumbosakral menunjukkan adanya scoliosis disertai rotasi lumbalis, spondilosis lumbalis, diastasis diskus intervertebralis L5-S1 dan tak tampak kompresi maupun listesis. Sedangkan pada rontgen toracolumbal didapatkan gambaran bamboo spot yang mengarah kepada ankylosing spondilosis.

Ankylosing spondilitis Ankylosing spondylitis (AS) adalah gangguan inflamasi multisistem kronis terutama melibatkan sendi sacroiliaka (SI) dan aksial. Ankylosing spondylitis adalah bentuk artritis yang menyebabkan peradangan pada tulang belakang dan sendi-sendi sakroiliaka. Kondisi ini ditandai dengan kekakuan progresif dari sekelompok sendi dan ligamen di tulang belakang, menyebabkan rasa sakit kronis dan gangguan mobilitas tulang belakang.

Patogenesis & patofisiologi Genetik Mekanisme autoimmune

Manifestasi klinis Gejala pertama  sering mengalami nyeri dan kekakuan pada punggung bawah dan bokong, yang datang secara bertahap selama beberapa minggu atau bulan (>3 bulan menetap). Awalnya dirasakan pada satu sisi  Rasa sakit biasanya lamban dan menyebar Nyeri dan kekakuan ini biasanya lebih buruk di pagi hari dan pada malam hari, tetapi dapat diperbaiki dengan mandi hangat atau berolahraga ringan. Kekakuan dan nyeri menyebar ke tulang belakang dan leher  Nyeri dan nyeri menyebar ke tulang rusuk, tulang belikat, pinggul, paha dan mungkin juga pada tumit Gejala prodromal

diagnosis Kriteria New York 1984 Kriteria Roma 1961 Low back pain dan kekakuan selama lebih dari tiga bulan Nyeri dan kekakuan di daerah dada Pergerakan terbatas di daerah pinggang Ekspansi dada terbatas Sejarah bukti iritis (radang iris) atau kondisi yang dihasilkan dari iritis Kriteria New York 1984 Nyeri pinggang paling sedikit berlangsung selama 3 bulan, membaik dengan olah raga dan tidak menghilang dengan istirahat. Keterbatasan gerak vertabra lumbal pada bidang frontal Maupun sagital. Penurunan relatif derajat ekspansi dinding dada terhadap umur dan jenis kelamin. Sacroiliitas bilateral grade 2-4. Sacroiliitis unilateral grade 3-4.

pemeriksaan Fibrosis bertahap, kalsifikasi, bridging interoseus, dan pengerasan terjadi. Erosi menjadi kurang jelas, tapi sclerosis subchondral berlanjut, menjadi fitur radiografi yang paling menonjol. Pada akhirnya, biasanya setelah beberapa tahun, mungkin ada tulang Ankylosis lengkap dari sendi sacroiliac, dengan resolusi tulang sclerosis. Hal ini praktis sesuai untuk radiografi sakroilitis pada kriteria New York Perubahan radiologis khas ankylosing spondilitis terutama pada kerangka axial pada sendi sacroiliaca gambaran sakroilitis gambaran kabur tulang pelat subchondral yang diikuti erosi dan sclerosis tulang berdekatan. Progresi dari erosi tulang subchondral dapat menyebabkan pseudowidening ruang sendi sacroiliac.

Diagnosis akhir kasus Diagnosa klinik : Paraplegi dengan nyeri punggung bawah Diagnosis topik : Radiks saraf spinalis L4, L5 Diagnosis etiologi : Suspect Ankylosing spondilosis, scoliosis thoracolumbal

Tata laksana Pada penderita ini diberikan terapi : Istirahat / tirah baring Medikamentosa : Inj Ketorolac 2x30 mg Inj Ranitidin 2x1 amp Inj meticobalamin 1x1 Po Diazepam, 2x2mg Po amitriptilin 2x 2 1/2 Rehabiliatasi medic : fisioterapi

Follow up 16/8/17 17/8/17 18/8/17 19/8/17 20/8/17 21/8/17 TD 110/80   16/8/17 17/8/17 18/8/17 19/8/17 20/8/17 21/8/17 TD 110/80 130/80 120/80 N 65 64 78 68 84 R 22 24 S 36 36,2 36,4

prognosis Prognosis pada pasien ankylosing spondilitis umumnya lebih baik dibandingkan pasien dengan rheumatoid arthritis. Prognosis buruk bila didapatkan keterlibatan sendi perifer, onset usia muda, peningkatan LED dan respon yang buruk terhadap pengobatan NSAID. Sebagian besar pasien Ankylosing spondilitis mengembangkan penyakit kronis progresif dan mengembangkan cacat akibat peradangan tulang belakang yang mengarah ke fusi, seringkali dengan kyphosis toraks atau penyakit erosif yang melibatkan sendi perifer, terutama pinggul dan bahu. Pasien dengan fusi tulang belakang rentan terhadap patah tulang belakang yang dapat mengakibatkan defisit neurologis.