dr. Tonny Ertiatno, Sp.OG(K) KELAINAN HEMATOLOGIK dr. Tonny Ertiatno, Sp.OG(K)

PENDAHULUAN Kehamilan merupakan kondisi alamiah yang unik karena meskipun bukan penyakit, tetapi sering kali menyebabkan komplikasi akibat berbagai perubahan anatomik serta fisiologik dalam tubuh ibu. Perubahan fisiologi yang terjadi adalah Perubahan Hemodinamik

KELAINAN HEMATOLOGIK DALAM KEHAMILAN Merupakan Kumpulan berbagai jenis Penyakit Darah yang dapat berdiri sendiri atau saling terkait satu sama lain.

Tiga Kelompok Besar Kelainan Hematologi dalam Kehamilan : 1. Anemia 2. Trombositopeni 3. Trombofilia

ANEMIA

ANEMIA DALAM KEHAMILAN Pada Kehamilan Kebutuhan O2 lebih tinggi memicu peningkatan produksi Eritropoietin. Akibatnya, volume plasma bertambah dan eritrosit meningkat.

Nilai Batas untuk Anemia Pada Perempuan Status Kehamilan Hemoglobin (g/dl) Hematokrit (%) Tidak Hamil 12,0 36 Hamil  Trimester I 11,0 33  Trimester II 10,5 32 Trimester III

Nilai Batas Untuk Anemia pada Perempuan yang Merokok Rokok per hari 10-20 batang 21-40 batang Status Kehamilan Hb (g/dl) Ht (%) Tidak Hamil 12,3 37 12,5 37,5 Hamil  Trimester I 11,3 34 11,5 34,5  Trimester II 10,8 33 11,0 33,5  Trimester III

Penyebab Anemia Tersering : 1. Defisiensi zat- zat Nutrisi Sering bersifat multiple yang disertai infeksi, gizi buruk dan Hemoglobinopati. Penyebab Anemia Nutrisional : Asupan yang tidak cukup, absorbsi yg tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang, kebutuhan yang berlebihan.

Penyebab Anemia 2. Anemia Megaloblastik disebabkan oleh Defisiensi Asam Folat & Defisiensi Vit. B12 Yang Jarang Ditemui : Hemoglobinopati, Proses Inflamasi, Toksisitas zat Kimia dan Keganasan.

1. Defisiensi Besi Adalah Defisiensi Nutrisi yang paling sering ditemukan. Risiko meningkat pada kehamilan dan berkaitan dengan Asupan Besi yang tidak adekuat dibandingkan kebutuhan janin. Ditandai oleh Penurunan cadangan Fe, Konsentrasi Fe Serum, Saturasi Transferin yg rendah, Konsentrasi Hb/Ht yang turun.

Pencegahan Dengan Suplementasi Besi dan Asam Folat : 1. WHO : 60 mg Fe selama 6 bulan 2. Literatur : 100 mg Fe setiap hari selama 16 minggu / lebih.

2. Defisiensi Asam Folat Kebutuhan meningkat 5-10x lipat, karena transfer Folat dari ibu ke janin. Peningkatan lebih besar karena : 1. Kehamilan Multiple 2. Diet yang buruk 3. Infeksi 4. Anemia Hemolitik 5. Pengobatan Antikonvulsi

Gejala - gejala Sama dengan Anemia secara umum ditambah : 1. Kulit yang kasar 2. Glositis

Penatalaksanaan Pemberian Folat secara Oral : 1-5 mg/hari. Ibu hamil sedikitnya konsumsi 400 µg folat per hari.

3. Anemia Aplastik Beberapa Kasus yang terjadi adalah Eksaserbasi Anemia Aplastik yang telah ada sebelumnya oleh Kehamilan dan hanya membaik setelah Terminasi Kehamilan. Tx : Terminasi Kehamilan elektif, Terapi Suportif, Imunosupresi, Transplantasi Sumsum tulang setelah persalinan.

4. Anemia Penyakit Sel Sabit Penderita Sickle cell Anemia disertai dgn : 1. Pielonefritis 2. Infark Pulmonal 3. Pneumonia 4. Perdarahan Antepartum 5. Prematuritas 6. Kematian Janin

BBL dari Ibu yang menderita Anemia Sel Sabit dibawah Rata2 dan Kematian Janin tinggi.

KELAINAN DIDAPAT TROMBOSITOPENI

Definisi Penurunan Hitung Trombosit relatif sering dijumpai pada kehamilan sekitar 10% ibu hamil. Trombosit bersifat ringan dan tidak menyebabkan konsekuensi klinik apapun disebut Trombositopeni Gestational.

Penelitian Studi dari 15.471 kehamilan, 1.027 mengalami Trombositopeni : - 74% Trombositopeni Gestational - 21%  Kelainan Hipertensif - 4%  Kelainan Imun (ITP) - 2%  Kelainan jarang dijumpai ( DIC, TTP, Perlemakan hati akut )

Trombositopenia Gestational Etiologi : Efek kehamilan pada klirens Trombosit/Hemodilusi. Pembagian rentang nilai Trombositopenia : 1. Ringan : 70.000-149.000 /µl 2. Sedang : 30.000-69.000/µl 3. Berat : <30.000/µl

Purpura Trombositopeni Imun (ITP) Etiologi : Klirens trombosit yang dipercepat oleh Sistem Retikulum Endotelial (SRE) karena auto antibodi yang terikat pada membran trombosit. Penurunan Hitung Trombosit pada Trimester I / Penurunan <70.000/µl. Sering disebabkan oleh ITP.

Terapi ITP Dalam Kehamilan bergantung pada Derajat Trombositopeni dan waktu yang tersedia sampai persalinan. Ibu Hamil dengan Hitung Trombosit >30.000 /µl selama trimester I dan ke II hanya perlu dipantau.

Indikasi Terapi Hitung Trombosit <30.000/µl terjadi kapan pun. Selama kehamilan untuk mencegah komplikasi. Khusus trimester III terapi dianjurkan untuk meningkatkan hitung trombosit sedikitnya 50.000-100.000/µl.

Terapi Terapi Lini Pertama : Prednison Oral, dosis inisial 1 mg/kg diturunkan bertahap selama beberapa minggu. Terapi Imunoglobulin dosis tinggi (1-2 g/kg) lebih aman dibanding Prednison dan dapat diberikan dengan Keampuhan (efficacy) harus diberikan teratur setiap 3-6 minggu selama hamil.

TROMBOSITOPENIA ALOIMUN (AIT) Kelainan klinik yang berbeda dari ITP dalam hitung trombosit Maternal, biasanya Normal / sedikit menurun, janin dapat mengalami Trombositopeni yang berat. Timbul akibat Sensitisasi Maternal kepada Antigen Trombosit janin.

SINDROM HELLP Sindrom Hellp ( Hemolisis, Elevated Liver Enzym, and Low Platelets ) adalah Komplikasi Kehamilan serius yang dipicu oleh Hipertensi,Preeklampsi dan Eklampsi. Umumnya terjadi di paruh kedua masa kehamilan. Merupakan Penyebab Morbiditas dan Mortalitas Maternal yang tinggi.

Pemeriksaan Laboratorium Hapusan Darah Tepi yang Abnormal : 1. Bilirubin total >1,2 mg/dl 2. Anemia Hemolitik Mikroangiopatik 3. LDH > 600 IU/l 4. AST (Amino transferase)> 70 IU/I 5. Trombosit <100.000 /µl

Kelainan Koagulasi Lainnya Kelainan Koagulasi herediter yang jarang bermanifestasi sebagai Pemanjangan PT atau Partial Tromboplastin Time (PTT) Perlemakan Hati Akut Etiologi : - Belum jelas - Biasanya muncul pada trimester ke-III, Primipara

Disseminated Intravaskular Coagulation (DIC) - Jarang pada kehamilan - Disebabkan oleh Proses Penyakit Dasar, diantaranya penyakit infeksi yang tidak spesifik.

TROMBOFILIA DALAM KEHAMILAN Sekelompok kelainan pada darah yang memicu pembentukan darah (trombosis) karena :

Kelebihan faktor2 pembekuan darah (prokoagulan) Kekurangan faktor2 yg menghambat pembekuan darah / memecah bekuan darah (fibrinolisis)

Trombofilia di kelompokkan menjadi : Kelainan herediter (hereditary thrombophilia) Kelainan yg di dapat (acquired thrombophilia) trombofilia herediter yg tersering : Defisiensi antitrombin

Protein C & protein S Kelainan faktor2 prokoagulan → polimorfisme gen faktor V leiden & protrombin G20210A Mutasi gen methyl-enetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T homozigot.

Trombofilia yg didapat, yg tersering : - Sindrom antifosfolipid : - inhibitor lupus, - antibodi antikardiolipid Pd wanita yg menderita trombofilia cenderung memiliki resiko peningkatan tromboemboli vena, komplikasi vaskular dlm kehamilan.

65% ibu hamil dgn preeklamsia, IUGR, lahir mati / abruptio placentae merupakan pengidap trombofilia.

TROMBOEMBOLI VENA DALAM KEHAMILAN (VTE) Resiko 6x lebih besar terjadi pada wanita hamil. Penyebab kematian terbesar wanita pd masa kehamilan dan nifas.

Emboli paru sering terjadi akibat : - 16% penderita dgn VTE dalam / deep vein thrombosis (DVT) yang tidak diterapi. - DVT maternal lebih sering pada trombosis kiri, pada vena illiofemoralis drpd vena di betis.

Faktor resiko VTE pd bumil : - Obstruksi aliran vena akibat uterus yg membesar. - Atonia vena krn pengaruh hormonal - Perubahan protrombotik - Perubahan fisiologis pd sistem hemostatik meliputi :

Peningkatan kadar fibrinogen dan aktivitas faktor VIII Resistensi fungsional didapat terhadap protein C teraktivasi Penurunan protein S Peningkatan plasminogen activator inhibitor 1 dan 2

- Resiko berdasarkan cara persalinan : ~ - Resiko berdasarkan cara persalinan : ~.partus normal 0,08-1,2 % ~ SC 2,2-3%

Penegakan diagnosa trombosis vena dgn pemeriksaan radiologi harus hati2, meminimalkan resiko radiasi. Trimester ke-3 dan masa nifas merupakan masa paling rentan terjadinya emboli paru.

Etiologi tromboemboli : Mekanik - Pembesaran uterus  obstruksi vena - Atonia vena  pengaruh hormonal Hemostatik - Peningkatan faktor II, V, VII,VIII, X - Peningkatan kadar fibrinogen

- Penurunan fibrinolisis krn peningkatan PA1-1 dan PA 1-2 - Penurunan aktivitas protein S bebas - Resistensi fungsional didapat protein C teraktivasi - Aktivasi trombosit

- usia - Defisiensi protein S Faktor resiko : - usia - Defisiensi protein S - Obesitas - Defisiensi antitrombin III - imobilisasi - mutasi faktor V leiden - Trombofilia - mutasi faktor G20210A - Defisiensi prot C - mutasi gen MTHFR - Sind. antifosfolipid

Cara persalinan - Per vaginam - SC

TROMBOFILIA HEREDITER DAN TROMBOSIS VENA Tidak semua penderita trombofilia akan mengalami tromboemboli vena keta hamil. Frekuensi defisiensi antitrombin III : - populasi umum 0,02-0,17% - px dgn tromboemboli vena 1,1% - tromboemboli pd bumil dgn def. antitrombin III yg tidak dpt terapi antikoagulan 50%

Kelainan sistem protein C dan S : - populasi umum 0,14-0,5% - penderita trombosis 3,2% - def. Protein c slama hamil 3-10% - def protein S slama hamil 0-6% - def protein C post partum 7-9% - def protein S post partum 7-22%

Resistensi protein C teraktivasi akibat mutasi faktor V Leiden :  20-30% (pd penderita dgn trombosis)  78% (trombosis vena pd bumil) Mutasi G20210A berhubungan dgn peningkatan kadar protrombin plasma  2-5 % (pd orang sehat) rasio meningkat pd penggunaan kontrasepsi oral dan komplikasi kehamilan.

Hiperhomosisteinemia dihubungkan dgn homozigositas varian MTHFR (C677T) yg termolabil 8-10% pd org sehat.

Penatalaksanaan trombofilia pd kehamilan - Tromboprofilaksis primer  asimtomatis - Tromboprofilaksis sekunder  px dgn riwayat trombosis - Terapi episode trombosis akut

Medikamentosa pilihan yg dipakai saat ini adalah HEPARIN, karena tdk bersifat teratogenik dan tdk dpt melewati plasenta. Heparin ada 2 macam : - unfractionated heparin (UFH) - low molecular weight heparin (LMWH)

UFH merupakan obat pilihan tradisional sbg antikoagulan. Tdk melintasi plasenta, tdk disekresi ke air susu ibu. namun pemberian UFH menurunkan densitas mineral tulang sampai 30%, merupakan penyebab fraktur vertebrae 2-3% pd wanita yg mendapat profilaksis jangka panjang wkt hamil.

b) LMWH Tidak memerlukan pengawasan ketat, cocok untuk jangka panjang, tidak melintasi plasenta, resiko trombositopenia dan alergi kulit rendah, pemberian paling nyaman. Namun biaya untuk bentuk ini relatif mahal.

c) Obat antikoagulan lain : - Obat-obat antikoagulan oral. efek samping besar, obat ini biasa nya dicadangkan untuk kondisi dengan kontraindikasi penggunaan heparin,misalnya heparin induced thrombocytopenia (HIT).

- derivat kumarin obat jenis ini bisa melintasi plasenta dan dan terkait dgn embriopati pd 4-5% janin terkena, terutama pada trimester pertama. Tapi tidak di sekresi ke air susu, sehingga aman diberikan pada ibu menyusui.

KOMPLIKASI - Perdarahan - Osteoporosis - Heparin Induced thrombocytopenia) - Reaksi kulit alergik

Penatalaksanaan trombosis akut dalam kehamilan, persalinan dan pasca persalinan. Dosis terapeutik LMWH diteruskan 4-6 mgg stlh diagnosa VTE akut. Dosis terapeutik LMWH/UFH subkutan harus dihentikan 24 jam sblm induksi persalinan/SC. Jika tanda2 persalinan timbul (spontan)  inj dihentikan

c. Antikoagulan diteruskan 6 minggu setelah persalinan atau sampai minimal 3 bulan pada kasus VTE. d. Pemberian LMWH dimulai dalam 12 jam postpartum dan konfirmasi pemeriksaan hemostasis.

SINDROM ANTIFOSFOLIPID (APS) Ditandai oleh 1. Manifestasi Klinis Trombosis (vena/arterial) 2. Kehilangan janin berulang Manifestasi Klinis APS : 1. DVT&PE 2. Trombosis Arteri Koroner/Periferial 3. Trombosis Vena Retinal / Cerebrovaskular 4. Morbiditas Kehamilan

Spektrum gangguan Kehamilan karena APS Keguguran berulang pada trimester pertama Pertumbuhan janin terhambat Kematian janin pada Trimester ke-II / ke-III

Kriteria Lab Adanya peningkatan Antibodi Antifosfolipid 1. aCL : Antibodi antokardiolipin 2. LA ; Antibodi antikoagulan lupus 3. 2-GPI : Antibodi anti -2 4. F2 : Antibodi Antiprotrombin (Faktor 2)

Morbiditas dan Mortalitas janin tidak hanya disebabkan oleh Trombosis Plasenta tapi juga inflamasi Plasenta. Komplikasi Kehamilan yang mengarah dx. APS : - 3 atau lebih keguguran spontan - 1/lebih Kematian janin pada atau setelah 10 minggu yang tidak dapat dijelaskan - Kehamilan Prematur karena PEB

Penatalaksanaan APS Antikoagulan sampai target INR 2,0 – 3,0 dengan terapi jangka panjang. Jika gagal / kambuh perlu antikoagulan dengan intens lebih tinggi.

TROMBOSIS VENA OVARIUM PASCA PERSALINAN Komplikasi yang jarang terjadi Manifestasi Klinis : Demam, nyeri perut, kadang terdapat massa abdominal. Patogenesis : Dipicu oleh Penyebaran bakterial dari uterus atau vagina ke vena ovarium kanan

Diagnosa Pasti : CT scan, MRI, USG Doppler Terapi : Heparin selama episode akut Antikoagulan oral

TROMBOSIS ARTERIAL DALAM KEHAMILAN Terjadi akibat penyakit Arterial intrinsik Bermanifestasi sebagai Oklusi Arteri Serebral, Viseral atau Periferal Stroke Iskemik karena kehamilan 4-18 peristiwa per 100.000 persalinan Stroke Embolik berkaitan dengan kerusakan katup jantung Preeklampsia merupakan Faktor Resiko terkait kehamilan untuk Stroke.

Terima Kasih