Presentasi Kasus VERTIGO Pembimbing: dr. N. Takdir K. Setiawan, Sp. S, Msc Disusun oleh: Auliana Danisya KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF RSUD Ambarawa PERIODE 19 OKTOBER – 21 NOVEMBER 2015

Identitas Pasien Nama : Ny. M Umur : 47 tahun Jenis kelamin          :  Perempuan Status marital         :  Menikah Pekerjaan                   :  Ibu Rumah Tangga Agama                       :  Islam Alamat :  Kemloko 2/3 Bergas Kidul Bergas Kab. Semarang Tanggal masuk RS      :  4 November 2015 pukul 19.12 No. RM                       :  089733-2015

Anamnesa Keluhan  utama Pusing berputar sejak 12 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang 1 minggu SMRS pusing berputar hilang timbul, mual, muntah, telinga kanan berdenging & nyeri VAS 6 Pusing dirasa membaik saat istirahat berbaring, dan pusing dirasa memburuk saat duduk atau berdiri 2 hari SMRS pasien tidak bisa tidur dengan nyenyak dan pusing dirasa memberat. Pasien merasa mual dan sempat muntah 4x SMRS Pasien pernah periksa ke dokter umum di klinik dan diberikan obat untuk 3 hari, jika keluhan tidak membaik pasien disarankan untuk periksa ke rumah sakit. Setelah minum obat dari dokter tidak banyak perubahan terhadap keluhan pasien.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien menyangkal adanya pandangan kabur, penglihatan ganda, kelemahan anggota gerak, penurunan pendengaran, demam, kejang. Pasien menyangkal adanya rasa baal, kesemutan, tidak ada penurunan berat badan, batuk, pilek, sakit tenggorokan, sesak nafas. Buang air kecil dan buang air besar tidak terdapat keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal Riwayat stroke sebelumnya : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat hipertensi             : disangkal Riwayat trauma kepala : disangkal Riwayat operasi : disangkal Riwayat batuk pilek lama : disangkal Riwayat gangguan tidur dan perilaku : disangkal Riwayat sakit telinga : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa pada keluarga : disangkal Riwayat stroke pada keluarga : disangkal Riwayat diabetes mellitus pada keluarga : disangkal Riwayat hipertensi pada keluarga : disangkal

Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : pusing berputar Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan Sistem respirasi : tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+) Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan Sistem integumentum : tidak ada keluhan Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Diagnosis Sementara Diagnosis klinis          :pusing berputar onset akut, mual, muntah Diagnosis topic           : organ vestibularis Diagnosis etiologi       : vertigo perifer dd sentral

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis : Baik, gizi baik Keadaan umum           : GCS E4V5M6 Kesadaran                   : Compos mentis Tanda vital                  : Tekanan darah = 100/80 mmHg Pernapasan        =20x/menit Nadi = 86x/menit Suhu = 36,50

Kulit            : Turgor kulit supel Kepala        : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut. Wajah        : Simetris Mata          : Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga : Bentuk normal, simetris. Hidung : Bentuk normal, tidak ada septum deviasi Mulut         : Bibir simetris, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang, Leher          : Simetris, tidak ada pembesaran  kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Thoraks : Simetris, retraksi suprasternal (-) Pulmo        : I = thoraks simetris dengan ekspansi baik P = fremitus takstil kanan=kiri, ekspansi dinding dada P = sonor di seluruh lapang paru A= vesikuler (+/+) , ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Cor :  I =  Tidak tampak iktus cordis P = iktus cordis tidak teraba P = Batas atas ICS III linea parasternal sinistra Batas kiri  ICS VI linea midclavicula sinistra Batas kanan ICS IV linea sternalis dextra. A = BJ I dan II regular, Gallop (-/-), murmur (-/-)

Abdomen       : I = datar A= bising usus (+) P = dinding perut supel, turgor kulit lebih baik., hepar dan lien tidak teraba P = timpani Ekstremitas    : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema  tungkai (-/-), sianosis (-)

Status Neurologis Sikap tubuh : normal Gerakan abnormal : tidak ada Kepala                         : pusing berputar

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri N . I Daya penghidu N N . II Daya penglihatan Penglihatan warna   Lapang pandang N . III Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 3 mm Refleks cahaya langsung Refleks cahaya konsensuil Strabismus divergen – IV Gerakan mata ke lateral bawah Strabismus konvergen Menggigit Membuka mulut V Sensibilitas muka Refleks kornea VI Trismus Gerakan mata ke lateral N VII Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Daya kecap kidah 2/3 Tidak dilakukan pemeriksaan N. VIII Mendengar suara berbisik Mendengar detik arloji Tes Rinne Tes Swabach Tes Weber N. IX Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 belakang Refleks muntah Tersedak N. X Denyut nadi 86x Bersuara Menelan Tidak ada kelainan N. XI Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu Eutrofi N. XII Sikap lidah Simetris Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah -

V Sensibilitas muka N Refleks kornea VI Trismus – Gerakan mata ke lateral Strabismus konvergen N VII Kedipan mata Lipatan nasolabial Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Daya kecap kidah 2/3 Tidak dilakukan pemeriksaan

N. VIII Mendengar suara berbisik N Mendengar detik arloji Tes Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan Tes Swabach Tes Weber N. IX Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 belakang Refleks muntah Tersedak

N. X Denyut nadi 86x Arkus faring N Bersuara Menelan Tidak ada kelainan N. XI Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu Eutrofi N. XII Sikap lidah Simetris Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah -

Pemeriksaan tambahan Nistagmus = +/+ Dismetri = - Romberg test = + Stepping test = + Lhermitte’s test/tes distraksi = -/-

Dix hallpike maneuver = +

Kausa Mual dan muntah Ataksia Tuli Gejala neurologis Kompensasi Vertigo perifer Berat Jarang Sering Cepat Vertigo Sentral Sedang Lambat

Gejala BPPV Meniere’s Disease Labirinitis Vestibular Neuritis Vestibular Migraine Onset Rekuren Transien Posisional Spontan Memburuk Perubahan posisi Mungkin perubahan posisi Durasi Jam Menit-jam Nistagmus + (V/H) + (H) Jarang, kecuali saat adanya perubahan posisi Penurunan pendengaran - + Kadang + Tinnitus Mual Muntah Lain-lain Gigi berlubang Cedera kepala Riwayat pusing berputar Nyeri telinga Sensasi telinga penuh Infeksi bakteri/virus Infeksi virus R. migraine Mabuk perjalanan R. keluarga

Tanda dan Gejala Vertigo Perifer Pasien Vertigo Sentral 1. Serangan Intermiten Konstan 2. Pusing berputar Hebat Tidak terlalu hebat (Melayang, hilang keseimbangan) 3. Mual muntah Ringan 4. Nistagmus Selalu ada Ada Ada/tidak ada 5. Ciri Nistagmus Tidak pernah vertikal Horizontal Sering vertikal 6.Kurang pendengaran / tinitus Sering ada Jarang ada 7. Tanda Lesi batang otak Tidak ada 8. Disartria 9. Defek Visual 10. Diplopia 11. Drop attack 12. Ataksia 13. Gaya berjalan Lambat, tegak dan berhati-hati Bergerak menyimpang ke satu arah, ataksik 14. Gerakan Pencetus Gerakan kepala Gerakan objek visual

Pemeriksaan Penunjang Hasil Nilai rujukan Hemoglobin 14,3 12-16 g/dl Lekosit 6,8 4,0-10 ribu Eritrosit 4,47 4,2-5,4 juta Hematokrit 42,1 37-43 % Trombosit 289 150-400 ribu MCV 93,5 80-90 mikro m3 MCH 32 27-34 pg MCHC 32,8 32-36 g/dl RDW 12,8 10-16 % MPV 8,6 7-11 mikro m3 Limfosit 2,1 1,7-3,5 10^3/mikroL Monosit 0,4 0,2-0,6 10^3/mikroL Granulosit 0,2 2,5-7 10^3/mikroL Eosinofil 0,004-0,8 10^3/mikroL Basofil 0,0 0-0,2 10^3/mikroL Neutrofil 4,2 1,8-7,5 10^3/mikroL Limfosit % 31,2  (L) 25-35 % Monosit % 5,2 4-6% Eosinofil % 2,3 2-4 % Basofil % 0,1 0-1 % Neutrofil % 61,2 50-70 % PCT 0,247 0,2-0,9 % PDW 14,1 10-15 %

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Glukosa Puasa 80 74-106 mg/dl Glukosa 2 jam PP <120 mg/dl SGOT 16 0-35 U/L SGPT 14 0-35 IU/L Ureum 16,2 10-50 mg/dl Kreatinin 0,69 0,45-0,75 mg/dl Asam Urat 2,06 2-7 mg/dl Cholesterol 131 <245 mg/dl HDL- Cholestrol 34 34-87 mg/dl LDL-Cholesterol 88 <150 mg/dl Trigliserida 47 70-140 mg/dl

Rontgen X-foto Cervical AP/Lateral/Oblique

Aligment lurus Tak tampak kompresi maupun listesis Penyempitan foramen intervertebralis C4-5, C5-6 kanan

Diagnosis Akhir Diagnosis klinik :Sindrom vertigo perifer Diagnosis topic            : Organ vestibularis Diagnosis etiologic      :Otogenik (Otitis Media Akut) & Penyempitan foramen intervertebralis

Penatalaksanaan Farmakologi: IVFD RL 20 tetes/menit Injeksi piracetam 2 x 3 gram Injeksi ceftriaxone 2 x 1 gram Injeks ranitidine 2×1 amp Injeksi Kalmeco 1 x 1 amp Injeksi Teranol 2 x 1 amp P.O Clobazam 2 x 5 mg P.O Mertigo 3 x 1 tab

Non-farmakologi

Planning Konsul RM Konsul dr. Sp.THT Ro cervical

Prognosis Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Destitution : dubia ad bonam

Tanda vital 5-11-2015 6-11-2015 7-11-2015 8-11-2015 Tekanan darah 150/90 mmHg 140/80 mmHg 130/90 mmHg 110/70 mmHg Nadi 84 x/menit 86 x/menit 80x/ menit 80x/mnt Pernapasan 20 x/menit 18x / menit 20x/ menit 20x/menit Suhu 36,50 36,00 36,30 36,5 S Pusing berputar +++ ++ Mual + Muntah – Penglihatan ganda Telinga berdenging +/- Kaku leher

O Nistagmus +/+ Px Lermit – Px Dismetri Px Romberg A Vertigo

P Injeksi piracetam 2×3 gr √ Injeksi ceftriaxone 2×1 gr  √ Injeksi ranitidin 2 x 1 amp –   √ Injeksi kalmeco 1 x 1 amp    √ Injeksi teranol 2 x 1 amp P.O Clobazam 2 x 5 mg √   √  P.O Mertigo 3 x 1 tab √   

Tanda vital 9-11-2015 10-11-2015 11-11-2015 12-11-2015 Tekanan darah 100/80 mmHg 140/80 mmHg 130/90 mmHg 150/90 mmHg Nadi 86 x/menit 80x/ menit 80x/mnt Pernapasan 20 x/menit 18x / menit 20x/ menit 20x/menit Suhu 36,50 36,00 36,30 36,5 S Pusing berputar ++ + Mual – Muntah Penglihatan ganda Telinga berdenging +/– –/– Kaku leher O Nistagmus Px Lermit Px Dismetri Px Romberg

A Vertigo OMA Vertigo OMA P Injeksi piracetam 2×3 gr √ Injeksi ceftriaxone 2×1 gr √   Injeksi ranitidin 2 x 1 amp Injeksi kalmeco 1 x 1 amp Injeksi teranol 2 x 1 amp P.O Clobazam 2 x 5 mg  √     √  √    P.O Mertigo 3 x 1 tab   

Terima Kasih