HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome:Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging Jorge C. Kattah, Arun V. Talkad, David Z. Wang, Yu-Hsiang Hsieh and David E.Newman-Toker Oleh: Indah Ningtyas Dwi P Pembimbing: dr.Suratno,Sp.S (K)

Pendahuluan AVS  vertigo, mual muntah, dan gangguan keseimbangan yang akut (detik-jam) yang dipengaruhi perubahan kepala dan nistagmus yang menetap hingga beberapa hari sampai minggu 2.6 juta pasien di Amerika Serikat dizziness atau vertigo, dan APV sebesar 150.000

stroke batang otak atau serebelum ~ APV ≥25% AVS infark sirkulasi posterior hasil false negatif dari MRI  stroke vetebrobasiler akut Sehingga prediktor pemeriksaan fisik penting untuk mengidentifikasi vestibulopati akut sentral

Pemeriksaan yang paling penting untuk stroke pseudolabirintin pada AVS adalah horizontal head impulse test (h-HIT) hasil VOR yang normal secara kuat  letak lesinya sentral VOR yang abnormal prediktor lokasi perifer yang lemah  pada beberapa pasien dengan abnormal h-HIT (APV)  stroke pons lateral

Pemeriksaan kedua  nistagmus,berubah arah pada eccentric gaze AVS  nistagmus horizontal yang terjadi pada satu arah dan meningkat intensitasnya ketika pasien melirik ke arah fase cepat dari nistagmus. Nistagmus vertical atau torsional merupakan tanda pasti dari patologi sentral

tapi > stroke dengan AVS  nistagmus horizontal yang menyerupai APV  yang membedakan tipe nistagmus sentral AVS atau AVP adalah perubahan arah pada eccentric gaze.

Pemeriksaan prediktor ketiga  skew deviation Dideteksi dengan cover test dengan atau tanpa koreksi prismatik > pada stroke batang otak, manifestasi dari oklusi arteri basiler Skew deviation merupakan tanda spesifik dari kelainan sentral pada AVS

Material dan metode Studi prospektif, cross sectional  9 th Kriteria inklusi adalah pasien dengan minimal 1 faktor resiko (merokok, hipertensi, diabetes, hiperlipidemia, atrial fibrilasi, eklampsia, hiperkoagubilitas, riwayat trauma servikal, atau riwayat stroke atau infark miokard). Kriteria eksklusi adalah pasien dengan riwayat rekuren vertigo dengan atau tanpa gejala pendengaran.

AVS HINTS - PAVS - CAPV Neuroimaging

Fisher exact dan Pearson X2  membandingkan proporsi dengan SAS 9.1 Likelihood ratio dan Cls  MedCalc 9.6

Hasil 101 25 APV 76 lesi sentral 121 -19 pasienrekuren vertigo - 1 pasien menolak 101 25 APV 76 lesi sentral

65%  laki-laki dengan rata2 usia 62 th Kisaran usia pasien stroke 26-92 th 15 pasien <50 th, termasuk 6 <40 th 30%  1 faktor resiko 75%  diperiksa 24 jam dari onset 97%  MRI saat awal MRS 97%  imaging dalam 72 jam dari onset

Stroke di lateral medulla (n=7), lateral pontin (n=5), serebelum inferior (n=12) ~ APV sedangkan stroke batang otak medial tidak (45% vs 5%, p=0.001)

MR angiografi  33 dari 69  15 oklusi PICA atau arteri vertebral unilateral, 3 stenosis arteri vertebral bilateral,15 normal

Diskusi skew deviation pada AVS  lesi di batang otak (> iskemik di lateral medulla oblongata atau pons) Tanda bahaya  akronim INFARCT (Impulse Normal, Fast-phase Alternating, Refixation on Cover Test) benign HINT dapat menyingkirkan stroke lebih baik dibanding hasil MRI dengan DWI yang negative pada 24-48 jam setelah onset dengan spesifisitas 96%

sensitivitas DWI secara keseluruhan 88% dan 72% untuk infark lateral medulla oblongata dan lateral pons Kesalahan diagnosis stroke sirkulasi posterior dg gejala dizziness  35% 58% pasien pada penelitian kami tidak menunjukkan tanda yang jelas atau hanya ada ataksia trunkal yang berat Studi sebelumnya  misdiagnosis  outcome yang berat sebesar 40%

Misdiagnosis  > pasien usia muda, # faktor resiko stroke  Diseksi arteri vertebralis Studi ini  15 pasien dengan umur<50 tahun  3 karena diseksi

Kesimpulan infark di lateral medula oblongata, lateral pontin, dan serebelum inferior ~ APV, dan penting untuk mencegah kesalahan diagnosa stroke sirkulasi posterior pada pasien AVS Tanda neurologi tipikal (-)  hampir separuh kasus

> separuh kasus infark serebelumhanya menunjukkan ataksia trunkal yang berat sebagai satu-satunya gejala tanpa disertai tanda neurologi atau okulomotor yang jelas MRI initial  false negatif :12% dan dapat menyingkirkan diagnosa setelah 48 jam dari onset gejala

Screening pasien AVS untuk 1 dari 3 tanda bahaya okulomotor (normal h-HIT, direction changing nystagmus, skew deviation) lebih sensitif daripada MRI dengan DWI untuk mendeteksi stroke akut dalam 24-48 jam dari onset. Pemeriksaan HINTS sampai INFARCT dapat mengurangi kesalahan diagnosis pasien stroke pada AVS

TERIMA KASIH