HUMIDIFID AND AEROSOL THERAPY Slamet Sumarno.

Physical principles of humidification Evaporation (vaporization) Vaporization adalah pelepasanan molecules dari liquid masuk dalam atmosphere dengan kinetic energy. Vapor is the gaseous state of a substance the exists as a liquid at room temperature. Tingkat penguapan dipengaruhi oleh: a. Temperatur cairan. b. Agitasi peningkatan cairan, aktivitas malekul cairan c. Penguapan yg menurun

4. Panas untuk penguapan , perubahan cairan ke gas membutuhkan energi dlm bentuk panas 5. Effisiensi penguapan, berapa panas yg hilang untuk penguapan.

Humidify Penguapan molekul kedlm atmosphere, tekanan partial tergantung suhu gas dan konsentrasi dari molekul uap. Jumlah penguapan air dlm % dihiitung dari volume gas sehingga ada kejenuhan penguapan (absolude humidify)terlihat dari ml gr uap/liter. Perbandingan % Uap air dengan % maks temperatur (relative humidify. absulute vapor content (actual) Potensial Vapor content (maximum) X 100

Terapi inhalasi. Pengertian Menghirup secara baik: udara, uap air, obat, bau-bauan dll. Jenis: humidifikasi menghirup uap air. Konvensional : uap air di pinggir laut pada sore hari, pagi hari di bawah pohon . Modern: sauna uap air buatan, pelembaban udara (oksigen), aerosol, nebulizeer dll

jenis inhalasi. HUMIDIFIKASI AEROSAL AROMA

inhalasi Indikasi inhalasi: Vikositas skret. Spasme bronkus. Hyperaktif bronkus. Infeksi jalan nafas dan alveoli. Melembabkan jalan nafas yg kering Merangsang delatasi dan estruksi paru yang kolap ( emfisema).

Tujuan inhalasi. Menghilangkan problem (symtom) Memperabiki hygiene nafas (jalan nafas, bronkus, paru serta fungsi paru). Mencegah fungsi paru lebih jelek. Melembabkan udara (oksigen). Sarana praemedikasi chest ft.

Aerosol. Inhalasi dengan obat. Jenisnya: a. Matered dose inheler. Obat-obatan Inhalasi dengan obat. Jenisnya: a. Matered dose inheler. alat aerosal paling simpel seperti seproten minyak wangi yang dikemas untuk botol 20 cc biasanya dipakai untuk anti histamin dan spame bronkus. mouth

Modifikasi dng masker untuk anak

Advair Diskus DRY POWDER INHALER Patient must be able to self administer.

Jet nebulizer. Pada alat ini gas dikeluarkan dari lobang sempit diatas kapiler yang dibawahnya ada cairan yang akan disemprotkan. Prinsip sama semprotan cat atau obat nyamuk. Partikel yang keluar berkisar 1-10 mikron. Alat ini indikasi saluran jalan nafas bagian atas. Konsentrasi cairan dibatasi 2 ml dalam 10 menit saja. Untuk memasukkan ke pasien tergantung alat penghubung ke pasie.

Jet Nebulizer. Bila dengan kanul uap yang masuk pasien sekitar 1/3 atau 20-30 %. Bila memakai masker 30-40% Bila masker automat 80 %.

b. ultrasonic nebulezer.

Ultrasonic nebulizer Dihasilkan dari piezo Quard yang memfibrasi (menggetarkan) obat atau H20 dari arus listrik frekuensi tinggi 1,3 -1,4 Mz. H20 dipecah menjadi partikel-partikel dengan diameter mul 0,5-5 mikron mencapai 97%. Alat ini lebih baik untuk saluran nafas bagian bawah atau lebih dalam sampai bronkhus terkhir. Alat ini dapat dikombinasi dengan oksigen.

Obat-obat yg biasa digunakan dalam terapi jalan nafas. (humidifikasi) Aquades steril. Frekuensi : tiap 4 jam atau 4 x/hari Dosis : 3-5 ml Kerja : membasahi dan mengencerkan dahak. Efek samping: Bronkhospasme karena iritasi/rangsangan.

2. Na Cl 0,9 %./ Na Cl hipotonik/ hypertonik Frekuensi : tiap 4 jam atau 4x/hari. Dosis normal: 3-5 ml. Kerja : Membasahi dan mengencerkan dahak. Efek samping: Bromkospasme karena iritasi/rangsangan.

B. Bronkodilatator. 1. Aerolone ( Cyclopentamine, isoproterenol). Frekuensi : tiap 4 jam/ 4 kali /hari. Dosis normal : 0,3 dalam 3 ml N/S. Kerja : bronkodilatator dan dekongestan relaksasi pada otot polos bronkus dan mengurangi udema mukose. Efek samping : Kadang-kadang isomnia, takhikardi, palpitasi gugup dan vertgo.

2. Vanonefrin (Racemic eppineprine) Frekuensi : tiap 4 jam atau 4x/hari. Dosisi normal : 0,3ml (1:100) dalam 3ml N/S. Kerja : Bronkhodilatator kuat dan vasokontriktor efek vasopresor. Efek samping : Iritasi brokhus, gugup, takhikardi, hipertensi kurang tidur. Penggunaan epineprine yg berulang-ulang sering menuju keterikatan sehingga terjadi penurunan yg progresif thd respon obat shg butuh dosis obat meningkat.

C. Dekongestan (vasokontriktor) 1.Neo-Synephrine (phenylephrine). Frekuensi : Tiap 4 jam atau 4x/hari. Dosis normal: 0,3 ml(0,25%)dalam3ml N/S Kerja : Relaksasi otot bronkhus. Efeksamping: takhikardi, palpitasi, mual, gugup, muntah, kadang-kadang berkeringat, tremor, dan kulit kemerah-merahan.

D. Bronkhodilatator. Issuprel (issoproterenol) Frekuensi : tiap 4 jam / 4 kali sehari. Dosisi normal : 0,3 ml (1: 200) dalam 3 ml N/S Kerja : Relaksasi otot bronkhus. Efek samping : takhikardi, palpitasi, mual, gugup, kadang-kadang muntah, keringat dinginatau tremor dan kulit merah-merah.

2. Bronkhosol (Isoethrine) Frekuensi : tiap 4 jam/4x/hari. Dosis : 0,3 ml dalam 3ml N/S Kerja : Relaksasi otot polos bronkhus. Efek samping: takhikardi, palpitasi, mual, sakit kepala, insomnia, pusing.

3. Brethine, Bricanyl (Trebutaline) Frekuensi : Tiap 4 jam atau 4x/hari. Dosis : 0,3 ml dalam 3 ml N/S Kerja : relaksasi pada otot polos.

4. Alupent (Metaproterenol) Frekueensi : Tiap 4 jam/4kali/hari. Dosis : 0,3 ml dalam 3 mll N/S. Kerja : Relaksasi pada otot polos bronkhus. Efeksamping : Tachikardi, gugup, tremor dan mual.

5. Atropine (Atropine sulfate) Frekuensi : tiap 6 jam. Dosis : 1 ml (0,4 mg/ml) dalam 3 ml N/S Kerja : Relaksasi otot bronkhus. Efek samping : takikardi, gugup, tremor dan mual.

E. Kortiko steroid Jenis: Decadron (Dexamethasone). Pro decadron (dexamethasone, issuprel) Bechomethasone. Aerolized steroid baru untuk asma alergika, tidak ada absorbsi atau supresi adrenal. Kerjanya secara lokal, Berguna terutama pasien dengan terapi steroid yg kronis untuk mengurangi kebutuhan steroid sehari-hari.

F. antibiotik Gentaminicin. Mycostatin. Untuk menghindarkan bronkhospasme dan udema bronkhus, sebaiknya pada penderita yg diberikan antibiotik ditambah dengan bronkhodilatator. Efektif bila ada infeksi yang dapat dicapai dari permukaan jalan nafas.

Trima kasih atas Perhatiannya

Farmakoterapi. Cabang ilmu yg berhubungan dengan penggunaan obat dalam pencegahan dan pengobatan penyakit. Dalam farmakoterapi dipelajari aspek farmakokinetik dan farmakodinamik suatu obat yang dimanfaatkan untuk mengobati penyakit tertentu. Diharapkan fisioterapi mampu memahami obat inhalator secara rasional

Prinsiple farmakokinetik obat inhalator Assess and monitor (above stage II) Bronchodilator test Inhaled steroid trial (6 weeks to 3 months) Chest X-ray (CXR). Alveoli Blood Gas (ABG) Alpha-1 antitrypsin kekurangan screening (under 45-y/o or with strong family H’ x of COPD) Smoking cessation: single most effective and cost-effective intervention

Manage Stable COPD Bronchodilators Steroids Antibiotics Beta-2 agonists, anticholinergics, methylxanthines Steroids Inhaled Antibiotics Mucolytic agents Antitussives

Bronchodilators untuk mengurangi simtom, Bronchodilators: dalam jangka panjang sangat effective Combination therapy: increasing bronchodilation effect with lesser side effects Inhaled bronchodilators: preferred than theophylline Regular nebulized bronchodilators: tidak tepat pada pasien stable.

Bronchodilators Anticholinergic Contraction Relaxation cAMP AMP SMOOTH MUSCLE CELL -agonist theophylline

Short-Acting Beta-2 Agonists (SABA) Drug Inhaler Nebulizer (mg/ml) Oral Duration (hours) Fenoterol Berotec 100-200 MDI 1 4-6 Albuterol Ventolin 5 5mg Terbutaline Bricanyl 400 DPI Procaterol Meptin

Salbutamol Aqueous biophase Salmeterol Lipophilic Long Duration Slow onset Formoterol IntermediateLong Duration Fast onset Salbutamol Hydrophilic Short Duration Fast onset Aqueous biophase Cell membrane with 2-receptor

Anticholinergics Drug Inhaler Nebulizer (mg/ml) Oral Duration (hours) Ipratropium Atrovent 20 MDI 0.25-0.5 6-8 Tiotropium Spiriva 18 DPI 24+

Combination A+B Drug Inhaler Nebulizer (mg/ml) Oral Duration (hours) Fenoterol/ Ipratropium Combivent 200/80 MDI 1.25/0.5 6-8

histone deacetylases (HDACs) histone acetyltransferase (HAT) cyclic AMP response element binding protein (CREB)-binding protein (CBP)

Steroids Regular treatment with inhaled steroids: Symptomatic improvement and documented spirometric response to inhaled steroids FEV1<50% with repeated exacerbations Relieve symptoms NO effect on long-term decline in FEV1 Regular treatment with oral steroids: NOT recommended!

Steroids Drug Inhaler Nebulizer (mg/ml) Oral (mg) Injection 100-400 Budesonide Pulmicort 100-400 DPI 0.2 Fluticasone Flixotide 50-500 MDI/DPI Prednisolone 5-60 Methy- prednisolone 40-500

3 years: Budesonide – 45ml Placebo – 41ml (p=0.7) FEV1 slopes: Not related to age, sex, base-line FEV1, IgE, reversibility

Reduced Risk of Mortality and Repeat Hospitalisations with ICS in COPD COPD hospitalisation-free survival 0 2 4 6 8 10 12 ICS No ICS 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Months After Discharge ICS associated with a 26% lower combined risk of all-cause mortality and repeat hospitalisation This was a large observational study of 22,620 elderly Canadian patients ( 65 years) with COPD. After adjustment for covariates, patients receiving inhaled corticosteroids had a combined relative risk for repeat hospitalisation or death 26% lower than patients who did not receive inhaled corticosteroids. Sin DD, Tu JV. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 580–584. (Sin & Tu 2001)

Combination ICS and LABA Drug Inhaler Formoterol/Budesonide Symbicort 4.5/80 DPI Salmeterol/Fluticasone Seretide 50/250 (DPI) 25/125 (MDI)

Decreased acquired tolerance Synergistic Interaction of 2-Agonists with Corticosteroid Corticosteroid Long-acting 2-agonists Corticosteroid receptors 2- adrenoceptor synthesis cyclic AMP PKA MAPK HSP 90 Increased anti-inflammatory effect Decreased acquired tolerance

Mucolytics and Antitussives Mucolytics: very small benefits, not recommended Antitussives: contraindication in stable COPD

Manage Exacerbations Symptoms and signs Pulmonary function test Wheezes, fever, dyspnea, accessory muscle in use Pulmonary function test PEFR < 100L/min Arterial blood gas Chest X-ray and EKG Sputum examination

Manage Exacerbations Bronchodilators Steroids Antibiotics Beta-2 agonists, anticholinergics, methylxanthines Steroids Oral, intravenous Antibiotics Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) Mechanical ventilation

Steroids Oral prednisolone 30mg qd for 14 days Intravenous methylprednisolone 125mg q6h for 3 days, taper to prednisolone 60mg, 40mg, 20mg for 4 day All with antibiotics for 7 days

Antibiotics Penicillin/beta-latamnase 2nd generation cephalosporin 3rd generation quilonones 3rd generation macrolides

Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) Early use of NIPPV with 2 following conditions: Respiratory distress with moderate to severe dyspnea PH ＜7.35 with PaCO2 ＞ 45 mmHg Respiratory rate of ＞25/minute (adult) Contraindications: Cardiovascular instability Trauma or burns Inability to protect the airway When indications for emergent intubation

Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) Decrease in the rate of intubation by 66 % Decrease in mortality Decrease in ICU length of stay Decrease in hospital length of stay 26-31% still require intubation and mechanical ventilation

   Therapy at Each Stage of COPD Old 0: At Risk I: Mild II: Moderate IIA IIB III: Severe New 0: At Risk I: Mild II: Moderate III: Severe IV: Very Severe Characteristics • Chronic symptoms • Exposure to risk factors • Normal spirametry • FEV1/FVC < 70% • FEV1 ≥ 80% • With or without symptoms • 50% ≤ FEV1 < 80% • FEV1/FVC < 70% • 30% ≤ FEV1 < 50% • FEV1 < 30% or presence of chronic respiratory failure or right heart failure Avoidance of risk factor(s); influenza vaccination  Add short-acting bronchodilator when needed Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators Add rehabilitation  Add inhaled glucocorticosteroids  Add Long-term oxygen if chronic respiratory failure Consider Surgical treatments

Pulmicort Turbohaler DRY POWDER INHALER Patient must be able to self administer.

Methylxanthines Drug Oral (mg) Injection Duration (hours) Aminophylline 200-600 240 Variable Theophylline (SR) 100-600

Muscarinic autoreceptor Tiotropium bromide Preganglionic nerve ACh Nicotinic receptor Parasympathetic ganglion M1-receptor Dissociation more slowly from M3, M1 than M2 Postganglionic nerve M2-receptor Muscarinic autoreceptor ACh ACh SMOOTH MUSCLE CELL M3-receptor

Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) Bronchodilators Beta-2 agonists, anticholinergics, methylxanthines Steroids Oral, intravenous Antibiotics Non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) Mechanical ventilation

HUMIDIFY DEFICIT Tracheabronchialnormal mampu 100% terinspirasi Cilia respirator

Rumus test 6 menit wolk test. (0,06Xjarak tempuh(meter)-(0,104 X Usia(th) +(0,052X Berat Badan(kg) + 2,9 : 3,5 = 0,06 jarak tempuh – 0,104 usia +0,052 BB +2,9 : 3,5 = mets. Contoh: Tuan A. Umur :61 th, B B :71,5 Kg, TB: 170 Cm Jarak tempuh selama 6 menit= 523 m (0,06x523)-(0,104x61)+(0,052X71,5)+2,9 = 9,04 Mets. 3,5