Benda Asing Jalan Makan & Jalan Nafas Karsinoma Tonsil & Laring Kuliah 21-22 Desember 2015 Benda Asing Jalan Makan & Jalan Nafas Karsinoma Tonsil & Laring Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

Benda Asing Jalan Makan

BENDA ASING FARING Paling sering  tertelan duri ikan Biasanya menyangkut di tonsil, pangkal lidah, valekule Gejala: sakit menusuk saat menelan Tatalaksana: ekstraksi

Anatomi Esofagus Sfingter krikofaring Persilangan aorta ~ VC 6 atau 16 cm dari GIA Persilangan aorta ~ VTh 4 atau 23 cm dari GIA Persilangan bronkus ~ VTh 5 atau 27 cm dari GIA Sfingter kardia / diafragma ~ VTh 10 atau 40 cm dari GIA

Otot Esofagus 1/3 atas : otot bergaris 1/3 tengah : otot bergaris & polos 1/3 bawah : otot polos Kontraksi longitudinal  esofagus memendek & lumen melebar  mendorong bolus turun Kontraksi tranversal  lumen menyempit  mencegah regurgitasi bolus Inervasi : Plx Aurbach & Plx Meissner

Fisiologi

BENDA ASING ESOFAGUS Predisposisi Anak usia < 3 th (fase oral), Usia lanjut (gigi tdk lengkap, gigi palsu, fungsi menelan ↓), Kelalaian, Retardasi mental, Kelainan anatomi esofagus Jenis BA makanan, uang logam, gigi palsu, baterai, dll 80% dapat melewati GIT tanpa masalah

...benda asing esofagus...

Patofisiologi Benda / makanan terhenti di esofagus : - terlalu besar bagi lumen esofagus - ada bagian yg tajam & menancap Lokasi berhentinya BA :  penyempitan fisiologis (just below) 90 %  penyempitan anatomis : - krikofaring (70 %) - persilangan aorta / bronkus (15 %) - esofagus distal (15 %)

Benda Asing Esofagus  Granulasi  Mediastinitis Lama Tajam Pressure necrosis  Lesi / nekrosis  Perforasi  Granulasi  Mediastinitis

Gejala & Tanda Dipengaruhi ukuran / bentuk / lokasi benda asing ada / tidaknya komplikasi Riwayat tertelan sesuatu  disfagia, rasa ngganjal, muntah Hipersalivasi Tes minum : - obstruksi total : muntah - obstruksi parsial : minum sedikit Curiga Perforasi esofagus bila : nyeri dada, emfisema subkutis di leher / dada, pneumomediastinum

Pemeriksaan BA radio-opaque  foto leher / thorax PA & Lateral BA radiolusen  foto soft tissue leher – thorax – abdomen BA radiolusen atau BA kecil (cth: duri, serpihan tulang, isi staples) foto esofagus dg barium + kapas Curiga perforasi esof foto esofagus dg kontras yg dpt diserap

Faringitis akut Esofagitis Diagnosis banding Bila BA belum dpt dipastikan Tetap dianggap sebagai BA, Lakukan esofagoskopi evaluasi Antibiotik tanpa antinyeri

Tatalaksana Ekstraksi dg esofagoskop Bila gagal  esofagotomi servikal / transtorakal BA uang logam  tdk gawat darurat, tetapi harus diekstraksi dlm 24 jam dg persiapan optimal. Esofagoskopi darurat bila : ● terjadi komplikasi, mis. emfisema ● benda asing tajam ● benda asing baterai (< 4 jam) Jangan dorong ke arah lambung krn :  bentuk / banyak benda asing ?  ada / tidak kelainan anatomis esofagus ? 19/05/2018 laringology - dr.ERN

Laringoskopi Esofagoskopi rigid

Komplikasi Dehidrasi Sumbatan jalan nafas Selulitis / abses periesofagus Perforasi esofagus  mediastenitis Fistel trakea esofagus  aspirasi Ulserasi dan striktur esofagus 19/05/2018 laringology - dr.ERN

Benda Asing Jalan Nafas

TRAKEA pipa tulang rawan & otot  kartilago krikoid s/d percabangan bronkus, jumlah 18 cincin bentuk C cincin trakea paling bawah meluas di bagian inferior ke posterior diantara bronkus D-S sebagai sekat  karina Anatomi BRONKUS Diameter D:S = 5:4  letak karina lebih ke kiri Panjang D:S = 2,5 :5 cm Jumlah ring D:S = (6–8): (9–12) Deviasi terhadap trakea D:S = 25°:45° Kecepatan aliran udara inspirasi D > S Lumen saat inspirasi berbentuk lingkaran, saat ekspirasi berbentuk ginjal

Fisiologi Ventilasi / konduksi  pasase udara Drainase paru (MCT, reflex batuk, dehem) Daya perlindungan paru (lendir mukus, MCT , kontraksi bronkus, reflex batuk, makrofag alveolus) Mengatur kardiovaskuler Mengatur tekanan intrapulmonal Mengatur CO2 darah 19/05/2018 laringology - dr.ERN

BENDA ASING Jalan Nafas Predisposisi Anak (gigi & proses menelan, rasa ingin tahu, kurang pengawasan) Usia lanjut (gigi, proses menelan, reflex muntah ↓, demensia) Kelalaian (makan sambil bermain/ bicara/ tertawa, memegang benda dg gigi) Retardasi mental, psikosis, kelainan neurologis & kesadaran  (sedasi, alkohol, kejang, stroke, parkinson)

Benda Asing Jalan Nafas 2. Eksogen 1. Endogen Asal 2. Anorganik 1. Organik Jenis 2. Benda mati 1. Benda hidup Viabilitas 2. Radiolusent 1. Radioopaq Radiologi

Patofisiologi Mekanisme pertahanan 1. epiglotis & kart. aritenoid  menutup jalan napas saat menelan 2. spasme korda vokalis & plica ventrikularis  bila ada benda mendekati korda vokalis 3. refleks batuk  berusaha mengeluarkan BA yg masuk jalan napas ok adanya impuls aferen pd laring, trakea, bronkus

...patofisiologi... Proses menelan Laring ditutup epiglotis Bolus masuk ke jalan makan Tertawa, nangis, terkejut, teriak Inspirasi kuat & dalam Laring terbuka Bolus masuk ke jalan nafas

Tahapan klinis aspirasi benda asing Fase Awal Batuk tiba-tiba (coughing) Rasa tercekik (choking) Rasa tersumbat (gasping) Menahan nafas (gagging) Mendehem Fase Asimtomatis Tanda & gejala aspirasi benda asing berkurang / menghilang Refleks sdh lelah Fase Komplikasi Tanda & gejala sesuai lokasi tersangkutnya benda asing komplikasi akibat obstr, erosi, infeks pneumonia, atelektasis, emfisema, abses

Fase komplikasi LARING TRAKEA BRONKUS Batuk paroksimal Parau, Disfoni-Afoni Sesak nafas Stridor inspirasi Retraksi otot pernafasan Gelisah Sianosis Batuk hilang timbul Asthmatoid wheezing Palpatory thud Audible snap Dispnea Retraksi otot pernafasan Stridor inspirasi Gelisah Sianosis Batuk tidak produktif  produktif Mengi (wheezing) Perkusi : normal / redup / hipersonor sisi ipsilateral Auskultasi : vesikuler / melemah hipersonor sisi ipsilateral

Mekanisme katup pada sumbatan bronkial. A. Katup bebas ( bypass valve) memungkinkan udara lewat pada waktu inspirasi dan ekspirasi. Tidak terjadi atelektasis atau emfisema di bagian distalnya.B,C, Ekspirasi terhambat atau katup satu arah memungkinkan udara lewat pada waktu inspirasi (B) tetapi menahan udara waktu ekspirasi (C) karena kontraksi bronkus. Bentuk sumbatan ini menahan udara dibagian distal dari benda asing, dan proses yang berulang pada tiap pernafasan menyebabkan terjadinya emfisema obstruktif. D. Inspirasi terhambat atau katup tertutup, menahan gerakan udara pada waktu inspirasi atau ekspirasi. Absorpsi udara dibagian distal dari sumbatan menyebabkan terjadinya atelektasis.

ANAMNESIS 1. Batuk : - setelah / sedang makan sesuatu - mendadak, hebat - sianosis (tersedak)  merupakan refleks  watch dog reflex  benda asing dapat pindah tempat  anamnesis batuk selalu ada 2. Sesak napas inspiratoar 3. Suara parau (bila benda asing menempel di k.vokalis / subglotik)

PEMERIKSAAN ▪ distres/sesak napas ▪ stridor inspirasi  Benda asing pada laring : tgt ada/tidaknya obstruksi total / parsial : ▪ distres/sesak napas ▪ stridor inspirasi ▪ retraksi: supraklavikular , suprasternal , interkostal , epigastrium ▪ parau bila benda asing menempel pada k. vokalis / subglotik

Benda asing pada trakea : ▪ batuk, rasa tercekik, rasa tersumbat, dispnea ▪ adanya getaran akibat BA mengenai dd trakea dan korda vokalis waktu BA bergerak keatas/kebawah selama respirasi / batuk ▪ asthmatoid wheezing :  karena berkurangnya lumen trakea ▪ suara napas D = S

▪ yang ada adalah gejala stadium II atau III ▪ palpasi & perkusi : Benda asing pada bronkus : ▪ fase akut telah lewat ▪ yang ada adalah gejala stadium II atau III ▪ palpasi & perkusi : gerak dada & suara napas pd sisi sakit  ▪ auskultasi : bila baru : normal lama : ronki (+) suara napas D tidak sama dg S

3. PEMERIKSAAN RADIOLOGI LEHER - THORAKS Jika ≥ 1 tahapan disamping menunjukkan hasil positif Benda asing metal - Foto polos PA dan lateral Benda asing densitas rendah - Tehnik soft tissue Benda asing radiolusen - Foto pada akhir inspiorasi dan ekspirasi Biplane fluoroscopy Video fluoroscopy 4. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI laringoskopi bronkoskopi bronkoskop kaku bronkoskop fleksibel 19/05/2018

DIAGNOSIS Gejala & tanda sangat bervariasi  minimal / tidak spesifik sampai gangguan pernapasan  † Tgt pada : besar / kecil BA & tempat Dx pasti : tindakan endoskopi  laringoskopi  bronkoskopi

1. Laringo-trakeo-bronkitis akut 2. Asma bronkial DIAGNOSIS BANDING 1. Laringo-trakeo-bronkitis akut 2. Asma bronkial

PENATALAKSANAAN Prinsip : BA di laring-trakea-bronkus harus segera ekstraksi secara endoskopi dlm keadaan yang paling optimum dengan anestesia umum.

PENATALAKSANAAN Bila ada Benda Asing di Laring Dengan gejala obstruksi jalan napas : - segera ekstraksi melalui laringoskopi - bila gagal : bronkoskopi - bila tak tersedia : trakeotomi - bila obstruksi total : Heimlich maneuver

HEIMLICH MANEUVER  Dasar : dorongan elevasi diafragma tiba-tiba  Hanya pada obstruksi laring yang total  Dasar : dorongan elevasi diafragma tiba-tiba ekspulsi udara dari paru yang cepat dan kuat mendorong benda asing keluar

Prinsip Heimlich Maneuver ▪ Akibat dorongan keatas, akan terjadi elevasi diafragma, sehingga udara dalam paru diharapkan akan dapat mendorong BA keluar

CARA HEIMLICH MANEUVER Melakukan pendorongan pada abdomen di bawah xyfoid, sedikit di atas umbilikus ke arah atas dengan cepat Penderita berdiri : dengan kepalan tangan kanan, sisi ibu jari & jari telunjuk menempel pada abdomen Penderita berbaring : dengan pangkal telapak tangan Penderita anak : dengan ujung jari telunjuk + jari tengah

Heimlich Manuver

Benda Asing di Trakea-Bronkus Segera kirim ke RS yg dapat melakukan bronkoskopi untuk ekstraksi BA Bila secara endoskopi gagal : torakotomi

- Relatif paling sering usia terutama anak-anak,bisa juga dewasa Benda asing di trakea - Relatif paling sering usia terutama anak-anak,bisa juga dewasa Ekstraksi benda asing dengan bronkoskop trakeotomi 19/05/2018 laringology - dr.ERN

Biasanya di bronkus kanan Ukuran benda asing agak kecil Benda asing di Bronkus Biasanya di bronkus kanan Ukuran benda asing agak kecil sehingga dapat turun ke bronkus. Ekstraksi benda asing dengan bronkoskop trakeotomi torakotomi 19/05/2018 laringology - dr.ERN

KOMPLIKASI 1. Obstruksi total laring – trakea† 2. Atelektase ok obstruksi total 3. Emfisema  udara dapat masuk tapi tak dapat keluar yaitu, bila : - edema (+) - tumpukan sekret (+) ok. waktu inspirasi  lumen bronkus melebar ekspirasi lumen bronkus mengecil 4. Bronkitis

Atelektasis Paru S Setelah Ekstraksi

● obstruksi jalan napas total - BA obstruksi total lumen jalan napas - biasanya diatas karina - distres respirasi akut : bicara (-) , batuk (-), hipoksi  † ● obstruksi jalan napas parsial - BA tidak obstruksi total jalan napas - biasanya distal dr karina - batuk (+), sesak (+)

Karsinoma TONSIL

KARSINOMA TONSIL Paling banyak  jenis Squamous Cell Ca kedua terbanyak adalah Lympoma 40 – 50 th  laki > perempuan

PENYEBAB  ?? Faktor predisposisi: A diet deficient in fruits and vegetables Infection with HPV Tobacco smoking Ethanol use

- Lesi karsinoma tonsil ini merupakan lesi awal yang paling sering didapatkan dari semua keganasan orofaring - Penyebaran: * Langsung mengenai arkus palatinus, bagian basis dari lidah, dinding faring dan hipofaring * Penyebaran sepanjang periosteum mandibula  invasi ke m. Pterygoideus dan masseter nyeri dan trismus

meluas ke spatium submaksilaris * Langsung kearah atap rongga mulut dan meluas ke spatium submaksilaris * Dapat invasi ke m. Konstriktor faring sup, spatium parafaring, N. Hipoglossus, N. Glossofaringeus dan Alveolaris inferior meluas ke basis kranii

Stadium Ca Tonsil berdasarkan UICC 2002

Terapi: * Operasi * Radiasi : dpt dilakukan pre operatif atau post operatif atau radiasi sendiri * Kemoterapi: dapat dikombinasi dengan radiasi

Karsinoma LARING

Karsinoma Laring Definisi Etiologi Karsinoma yang mengenai laring (supraglotik, glotik, subglotik)   Etiologi Diduga rokok dan alcohol berpengaruh besar terhadap timbulnya karsinoma laring. Merupakan 2,5% keganasan daerah kepala dan leher. Umum tersering 40-50 tahun, laki-laki lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 10:1.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemerikaan penunjang : - patologi anatomi - radiologi / CT Scan

Anamnesis Dini  keluhan suara parau tidak sembuh2 Rasa ada yang tersangkut di tenggorok Gejala lanjut  keluhan sakit menelan / bicara, sesak nafas yang bertambah berat dan perlahansesak nafas dan stridor inspirasi, sedikit demi sedikit, progresif. Kesulitan menelan terjadi pada tumor supraglotik, atau apabila tumor sudah meluas ke faring atau esophagus. Pembesaran kelenjar leher (kadang-kadang). Suara parau lebih dr 2 minggu dengan pengobatan dan usia dewasa/tua  rujuk ke dokter

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan THT : pada laringoskop indirekta (LI) atau laringoskopi serat optik (LSO) dapat diketahui tumor di laring. Pemeriksaan leher : Inspeksi : terutama untuk melihat pembesaran kelenjar leher, laring dan tiroid. Palpasi : untuk memeriksa pembesaran pada membrane krikotiroid atau tirohioid, yang merupakan tanda ekstensi tumor ke ekstra laryngeal. Infiltrasi tumor ke kelenjar tiroid menyebabkan tiroid membesar dank eras. Memeriksa pembesaran kelenjar getah bening leher.

Pemeriksaan klinis Pemeriksaan laring dengan cara  Laringoskopi Indirek (cermin laring) Laringoskopi Direk (laringoskop) Akan ditemukan lokasi tumor di supra glotis, glotis dan infra Glotis Pemeriksaan kelenjar leher Ditemukan pembesaran kelenjar leher atau ada metastase /penjalarannya sampai di axilla

Pemerisaan penunjang Patologi Anatomi untuk mengetahui jenis keganasannya 95% Karsinoma sel skuamosa dengan diferensiasi baik (Squamous Cell Ca Well diff) 2. Foto toraks untuk mengetahui kondisi paru, apakah ada metastase ke paru 3. CT Scan laring untuk mengetahui keadaan tumor dan kerusakan / penjalarannya di daerah laring

KLASIFIKASI TUMOR GANAS LARING TUMOR SUPRAGLOTIS Tis Karsinoma insitu T1 Tumor pada 1 sisi pita suara, gerakan pita suara masih baik T2 Tumor pada ke 2 pita suara supra glotis dan glotis, pita suara masih bisa bergerak T3 Tumor terbatas pada laring, terfiksir, meluas ke krikoid bagian belakang, dinding medial sinus piriformis dan rongga pre epiglotis T4 Tumor meluas ke luar laring, ke orofaring, jaringan lunak leher, merusak tulang rawan tiroid

TUMOR GLOTIS Tis Karsinoma insitu T1 Tumor mengenai 1 atau 2sisi pita suara, gerakan pita suara masih baik atau tumor di komisura anterior atau posterior T2 Tumor meluas kesupraglotis atau subglotis, pita suara masih dapat bergerak atau sudah terfiksir T3 Tumor meliputi laring dan pita suara terfiksir T4 Tumor sangat luas, mertusak tulang rawan tiroid atau sudah keluar laring

TUMOR SUBGLOTIS Tis Karsinoma insitu T1 Tumor terbatas di daerah subglotis T2 Tumor meluas kepita suara, pita suara masih bisa bergerak atau sudah terfiksir T3 Tumor di laring, pita suara terfiksir T4 Tumor luas dengan destruksi tulang rawan tiroid dan jaringan lunak leher

Penjalaran ke kelenjar limfe leher Nx Kelenjar linfe tidak teraba N0 Secara klinis kelenjar tidak teraba N1 Secara klinis teraba1 kelenjar limfe ukuran diameter 3cm ipsilateral N2 Teraba kelenjar limfe tunggal, ipsilateral 3-6cm N2a Satu kelenjar limfe ipsilateral, >3cm tapi <6cm N2b Multipel kelenjar limfa ipsilateral, <6cm N2c Metastasis bilateral atau kontralateral <6cm N3 Metastasis kelenjar limfe >6cm

METASTASE JAUH Mx Tidak terdeteksi M0 Tidak ada metastase jauh M1 Terdapat metastase jauh

T1/2/3 N1 M0 T1/2/3/4 N2/3 M0 T1/2/3/4 N1/2/3 M1 STADIUM Stadium 1 T1 N0 M0 Stadium 2 T2 N0 M0 Stadium 3 T3 N0 M0 T1/2/3 N1 M0 Stadium 4 T4 N0/1 M0 T1/2/3/4 N2/3 M0 T1/2/3/4 N1/2/3 M1

Penatalaksanaan Trakeotomi : dilakukan pada penderita yang mengalami sesak nafas Pembedahan : Laringektomi parsial (LP) Laringektomi total (LT), dapat dikombinasi dengan : Diseksi leher fungsional (DLF) Diseksi leher radikal (DLR) Radioterapi dan kemoterapi

...penatalaksanaan... Operatif (Stadium 2 – 3) Radiasi /(kemoterapi /kombinasi) (Stadium 1) 3. Operasi dan rekonstruksi + radiasi (Stadium 4) Operasi : Laringektomi parsial /total  Selanjutnya Rehabilitasi Suara Stadium I : radiasi, bila gagal dilanjutkan dengan LP/LT Stadium II : LP/LT Stadium III : dengan/tanpa N1 : LT dengan/tanpa DLF/DLR, diikuti radiasi Stadium IV : tanpa N/M : LT + DLF diikuti radiasi Stadium IV (lainnya) : radioterapi dan kemoterapi

TRAKEOTOMI & TOTAL LARINGEKTOMI

PERKUMPULAN TUNA LARING

Terima Kasih