FARMAKOTERAPI II ALZHEIMER Nama Kelompok : Alifaturahmaniah (1041511194) Ardiana Wulan Sari (1041511195) Awalia Mafatihul Mar’ah (1041511197) Lailatus Sa’adah (1041511211) Pipit Sekarningrum (1041511226) Qomariyah (1041511229) Vianita Tri hapsari (1041511240)

Definisi Penyakit alzheimer adalah suatu kondisi otak perlahan mengerut dan mati. Sel-sel syaraf di otak berhenti bekerja, dan sinyal otak tidak berfungsi dengan baik. (Kelly. 2008) Penyakit alzheimer adalah demensia kortikal ditandai dengan kehilangan lambat progresif fungsi kognitif yang biasanya berlangsung selama 8 sampai 12 tahun (antara 5 sampai 20 tahun) yang memuncak dan berakhir dengan kematian. (Agronim. 2004)

Etiologi Penyebab degenerasi neuron kolinergik pada penyakit Alzheimer tidak diketahui. Sampai sekarang belum satupun penyebab penyakit ini diketahui, tetapi ada tiga teori utama mengenai penyebabnya, yaitu : Virus Lambat Proses auto imun Keracunan alumunium

Faktor Terjadinya Alzheimer Faktor genetik Faktor infeksi Faktor lingkungan Faktor imunologi Faktor trauma Faktor neurotransmitter

Faktor resiko Umur (diatas 65 th meningkat 2 kali lipat, dan meningkat hingga 50% pada usia diatas 85 th) Riwayat keluarga (keturunan alzheimer meliliki faktor resiko yang lebih besar dibanding keturunan normal) Genetik (abnormalitas pada gen ApolipoproteinE / ApoE ) Cidera kepala yang berat/ trauma Hubungan jantung otak Gaya hidup Imunologi (penurunan albumin dan alfa protein) Neurotransmiter (penurunan serotonin, norepinefrin, Asetilkolin dan peningkatan MAO-I)

Patogenesis Pasien umumnya mengalami atrofi kortikal dan berkurangnya neuron secara signifikan, terutama saraf kolinergik. Kerusakan saraf kolinergik terjadi terutama pada daerah limbik otak (terlibat dlm emosi) dan korteks (terlibat dlm memori dan pusat pikiran/advanced reasoning center) Terjadi penurunan jumlah enzim kolin asetiltransferase di korteks serebral dan hippocampus penurunan sintesis asetilkolin di otak

Di otaknya juga dijumpai lesi yang disebut senile (amyloid) plaques dan neurofibrillary tangles, yang terpusat pada daerah yang sama di mana terjadi defisit kolinergik  plak tsb berisi deposit protein yang disebut ß-amyloid 􀁺 Amyloid = istilah umum untuk fragment protein yang diproduksi tubuh secara normal. 􀁺 Beta-amyloid = fragment protein yang terpotong dari suatu protein yang disebut amyloid precursor protein (APP), yang dikatalisis oleh β-secretase 􀁺 Pada otak orang sehat, fragmen protein ini akan terdegradasi dan tereliminasi.

ß-amyloid sendiri juga dijumpai pada geriatri yang normal, tetapi tidak terkonsentrasi pada cortex atau sistem limbik 􀁺 Pada pasien Alzheimer, fragmen ini terakumulasi membentuk plak yang keras dan tidak larut 􀁺 ß-amyloid membentuk plak karena berikatan dengan suatu protein yang disebut apolipoprotein E4 (ApoE4)  menjadi insoluble  Karena itu, ApoE4 terlibat dalam patofisiologi Alzheimer disease

Epidemiologi Sekitar 4,5 juta orang Amerika memiliki AD. Tahun 2050 jumlah pasien AD di atas usia 65 tahun diproyeksikan menjadi 13,2 juta. Sekitar 5% dari kasus, terjadi lebih dini yaitu usia 40. AD terjadi dua kali lipat lebih banyak pada perempuan daripada laki-laki, riwayat keluarga yang memiliki AD dapat meningkatkan risiko untuk mewarisi penyakit hingga empat kali lipat, Sekitar 46 juta jiwa yang menderita penyakit Alzheimer di dunia, dan 22 juta jiwa di antaranya berada di Asia, Jumlah penderita penyakit Alzheimer di Indonesia pada tahun 2013 mencapai satu juta orang.

Gejala dan manifestasi klinik Kognitif Kehilangan memori Disphasia Dispraxia Disorientation Gangguan dalam mengambil keputusan dan menyelesaikan masalah Non kognitif Depresi Gejala psikotik Gangguan perilaku

Tahapan penurunan kognitif menurut GDS Stage Level Deskripsi stage 1 Normal Tidak ada perubahan fungsi kognitif stage 2 Pelupa Mengeluh kehilangan sesuatu atau lupa nama teman, ttp tdk mempengaruhi pekerjaan dan fungsi sosial. Umumnya mrpk bagian dari proses penuaan yg normal stage 3 Early confusion Ada penurunan kognisi yang menyebabkan gangguan fungsi sosial dan kerja. Anomia, kesulitan mengingat kata yang tepat dlm percakapan, dan sulit mengingat. Pasien mulai sering bingung/anxiety stage 4 Late confusion (early AD) Pasien tdk bisa lagi mengatur keuangan atau aktivitas rumahtangga, sulit mengingat peristiwa yg baru terjadi, mulai meninggalkan tugas yang sulit, tetapi biasanya masih menyangkal punya masalah memori stage 5 Early dementia (moderat AD) Pasien tidak bisa lagi bertahan tanpa bantuan orang lain. Sering terjadi disorientasi (waktu, tempat), sulit memilih pakaian, lupa kejadian masa lalu. Tetapi pasien umumnya masih menyangkal punya masalah , hanya biasanya jadi curigaan atau mudah depresi stage 6 Middle dementia (moderat severe AD) Pasien butuh bantuan untuk kegiatan sehari-hari (mandi, berpakaian, toileting), lupa nama keluarga, sulit menghitung mundur dari angka 10. Mulai muncul gejala agitasi, paranoid, dan delusion stage 7 Late dementia Pasien tidak bisa bicara jelas (mgkn cuma bergumam atau teriak), tidak bisa jalan, atau makan sendiri. Inkontinensi urin dan feses. Kesadaran bisa berkurang dan akhirnya koma. Tahapan penurunan kognitif menurut GDS

Tahapan Penyakit Alzheimer Ringan (MMSE skor 26-18) Pasien memiliki kesulitan mengingat peristiwa baru-baru. Kemampuan untuk mengelola keuangan, menyiapkan makanan, dan melakukan kegiatan rumah tangga lainnya menurun. Mungkin tersesat saat mengemudi. Moderat (MMSE skor 17-10) Pasien memerlukan bantuan dengan aktivitas hidup sehari-hari. sering bingung berkaitan dengan waktu (tanggal, tahun, musim). Ingat untuk peristiwa baru-baru ini sangat terganggu. Mungkin lupa beberapa detail dari kehidupan masa lalu dan nama keluarga dan teman. Fungsi dapat berfluktuasi dari hari ke hari. Pasien umumnya menyangkal masalah. Mungkin curiga atau menangis. Kehilangan kemampuan untuk mengemudi dengan aman. Agitasi, paranoia, dan delusi yang umum. Parah (MMSE skor 9-0) Pasien kehilangan kemampuan untuk berbicara, berjalan, dan memberi makan diri. Mengompol urin dan feses.Membutuhkan perawatan 24 jam sehari, 7 hari seminggu ( Diphiro, 7th : hal. 729 ).

Stadium penyakit alzheimer (Yulfran, 2009) Keadaan pasien Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Lama penyakit 1-3 tahun 3-10 tahun 8-12 tahun Bahasa Disorientasi topografi. fluent aphasia. - Personalitas indiferens, kadang-kadang mudah marah indiferens dan mudah marah Manifestasi pskiatri sedih atau beberapa delusi delusi System motorik Normal restlessness, pacing limb rigidity and flexion poeture EEG slow background rhythm diffusely slow CT/ MRI normal or ventricular and suical enlargeent ventricular and sulcal enlargeent PET/ SPECT bilateral posterior hypometabolism/hyperfusion bilateral parietal and frontal hypometabolism/ hyperfusion bilateral parietal and fronat lhypometabolism/ hyperfusion Intelektual function severely deteriorated Sphincter control urinary and fecal

Diagnosis dan tujuan terapi Diagnosia penyakit alzheimer dapat dilakukan dengan beberapa cara, antara lain: diagnosis klinis (berdasarkan pemeriksaan riwayat, pemeriksaan fisik, biokimia, dan radiologis) memeriksa jaringan pada otak (dapat dilakukan biopsy) Tujuan terapi Saat ini tidak ada pengobatan kuratif untuk penyakit Alzheimer atau pengobatan yang diketahui secara langsung dapat membalikkan atau menghentikan proses patofisiologis dari gangguan tersebut. Tujuan utama dari pengobatan Alzheimer adalah untuk mempertahankan mempertahankan fungsi kognitif pasien selama mungkin .Tujuan sekunder adalah untuk mengobati kejiwaan dan perilaku gejala sisa yang terjadi sebagai akibat dari penyakit.( Joseph T.DiPiro, 2008 :1162)

Sasaran dan Strategi Terapi Sasaran terapi Memperbaiki fungsi fungsi normal pasien Mencegah perkembangan penyakit Mencegah gangguan / kelakuan yang tidak diinginkan Strategi terapi Non farmakologi Terapi non-farmakologi melibatkan pasien, keluarga, atau pengasuh khusus untuk mensupport, menghadapi dan memahami kondisi pasien Farmakologi Terapi untuk mengatasi gejala penurunan kognisi atau menunda progresivitas penyakit Terapi simptomatik

Tata Laksana Terapi Terapi non farmakologi Berhenti merokok Olahraga rutin Minum kopi Makan seledri dan paprika hijau Diet mediterania Mengkonsumsi kunyit

Upaya pencegahan alzheimer Menurunkan asupan lemak jenuh dan lemak trans Konsumsi makanan kaya vitamin E seperti biji-bijian Konsumsi makanan kaya vitamin B12 Olahraga secara teratur

Lanjutan... Terapi farmakologi Farmakoterapi dari gejala kognitif Terapi ini bertujuan mengatasi gejala penurunan kognisi atau menunda perkembangan penyakit.

Contoh obat : Donepezil, rifastigmine, galantamine. Obat Golongan Inhibitor Kolinesterase Tujuan terapi ini adalah meningkatkan neurotransmisi kolinergik di otak. Pada penyakit Alzheimer dimana terjadi degradasi saraf kolinergik yang di karakterisasi dengan berkurangnya secara signifikan enzim kolin asetiltransferase (ChAT) yang mengkatalisis sintesis asetilkolin. Karena itu salah satu strategi terapinya adalah dengan memberikan penghambat asetilkolin esterase  agar asetilkolin yang disintesis tidak segera terdegradasi. Contoh obat : Donepezil, rifastigmine, galantamine. Kolin dan asetil KoA Asetilkolin Kolin dan asetat Enzim asetilkolinesterase Enzim kolin asetiltransferase Di blok oleh obat gol inhibitor kolinesterase

Golongan Antagonis Reseptor NMDA (Memantine) Pada penyakit Alzheimer, salah satu jenis reseptor glutamat, N-metil-D-aspartat (NMDA), tidak normal. Tampak pula aktivasi berlebih dari glutamat yang tak teregulasi. Golongan ini bekerja dengan cara menghambat reseptor tersebut sehingga kenaikan ion kalsium yang menginduksi kaskade sekunder yang menyebabkan kematian saraf dan peningkatan produksi APP tidak terjadi. Mekanisme aksinya : Glutamat lepas dari saraf presinaptik --> berinteraksi denganreseptor non-NMDA --> afinitas reseptor NMDA dengan Mg2+ berkurang --> Mg2+ lepas --> glutamat mengaktivasi NMDA --> membukan kanal Na dan Ca --> Na dan Ca masuk -->menghasilkan efek seluler (memicu signaling dalam learning dan memory Memantine saat ini satu-satunya agen di kelas ini yang disetujui untuk pengobatan penyakit Alzheimer. Memantin adalah obat yang diminum secara oral untuk mengobati penyakit Alzheimer taraf sedang hingga berat. Obat ini diawali dengan dosis rendah 5 mg setiap minggu dilakukan selama 3 minggu untuk mencapai dosis optimal 20 mg/hari (Chisholm-burns et al, 2008 ; Dipiro, 2008 : 1166).

Golongan Obat Nonkonvensional Terdapat 5 golongan, yaitu : Esterogen Hormon estrogen dapat merangsang otak, sebab reseptor-reseptor estrogen ditemukan di tempat-tempat tertentu di otak. Dengan demikian otak merupakan jaringan target atau dapat dinamakan organ sasaran estrogen. (McEwen, 1980,Arpels 1996). Apabila estrogen otak turun di bawah batas minimal keperluan otak, maka akan menyebabkan disfungsi otak, dan dapat sampai menuju ke timbulnya penyakit Alzheimer dan mengurangnya memori ataupun persepsi dan kognitif .(Backstrom, 1995, Paganini & Handerson, 1996). Agen antiradang Mekanisme aksi yang lain ialah dengan cara meredam radikal bebas. Salisilat misalnya, dapat mengangkat radikal hidroksil.(Rich et al, 1995).Inflamasi pada AD, pada awalnya relatif lemah dan terlokalisir. Sampai sekarang, setidak-tidaknya ada 14 studi klinis, yang hasilnya member harapan tentang kemampuan obat antiinflamasi yang dapat memperlambat dan menunda awitan. (Wibowo,S, 2001:81) Contoh obat : indometasin, salisilat.

Lipid-lowering agent Kepentingan dalam efek proteksi yang potensial pada pasien AD adalah agen penurun lipid (Lipid-Lowering Agents), khususnya 3- hidroksi- 3- methylglutaryl- koenzim A reduktase inhibitor. Simvastatin telah dipelajari dalam satu percobaan klinis menunjukan penurunan βAP pada pasien dengan AD yang ringan, tetapi tidak pada pasien dengan tingkat penyakit yang parah. Antioksidan gingkobiloba

2. Farmakoterapi Gejala non kognitif

Inhibitor kolinesterase dan memantine Perawatan ini dalam jangka pendek dapat memberikan perbaikan dan mungkin memperlambat perkembangan dan progress dari gejala penyakit. Inhibitor Kolinesterase dan memantine dapat dianggap sebagai terapi lini pertama dalam pengobatan awal gejala perilaku pada pasien AD (Dipiro et al, 2008). Contoh obat : Donepezil, rifastigmine, galantamine, memantine Antipsikosis Antipsikotik secara tradisional telah digunakan untuk mengobati gangguan perilaku dan psikosis pada pasien Adserta juga banyak digunakan dalam pengelolaan gejala neuropsikiatri pada pasien AD. Berdasarkan meta-analisis terakhir, hanya 17% sampai 18% dari pasien demensia menunjukan respon dari pengobatan atipikal antipsikotik. Contoh obat : Risperidon, olanzapine, quetiapine. Antidepresan Contoh obat : sertraline, citalopram, fluoxetine, dan paroxetine

Terapi Lainnya Karena antipsikotik dan terapi antidepresan telah menunjukan efikasi moderat dan hanya menimbulkan resiko efek samping yang tidak diinginkan, obat-obat lainnya dapat digunakan untuk mengobati perilaku mengganggu dan agresi pada gangguan kejiwaan dan neurologis lainnya telah diusulkan sebagai pengobatan alternatif yang potensial. Alternatif tersebut adalah benzodiazepin, buspirone, selegiline, karbamazepin, dan asam valproat. Oxazepam khususnya, telah digunakan untuk mengobati kecemasan, agitasi, dan agresi.

Kasus Pasien Tn. H 69 tahun, sudah kehilangan kemampuan untuk mengingat sesuatu hampir 9 tahun, berdasarkan hasil anamnesa dokter dan pemeriksaan penunjang terkait, pasien didiagnosa mengalami Alzheimer tahap 3 berupa pasien kesulitan mengingat kata yang tepat dalam percakapan, sulit mengingat, dan kehilangan kemampuan untuk berbicara serta mengalami penurunan fungsi kognitif (Pasien susah mengingat sesuatu). Pasien memiliki riwayat hipertensi, dokter meresepkan obat lisinopril 10 mg 1xsehari, untuk terapi hipertensi pasien dan donepezil 10 mg 1 kali sehari dan ekstrak gingko biloba 1 kali sehari.

Penyeleseaian Kasus SUBJEKTIF Nama : Tuan H Usia : 69 tahun Keluhan utama : gangguan atau penurunan fungsi kognitif cemas Diagnose : Alzheimer tahap 3 RPD : Hipertensi Terapi : Donepezil 10mg 1xsehari Ekstrak gingko biloba 1xsehari Lisinopril 10mg 1xsehari Objek Deskripsi umum : Pasien kesulitan mengingat kata yang tepat dalam percakapan, sulit mengingat, dan kehilangan kemampuan untuk berbicara serta mengalami penurunan fungsi kognitif.

Assesment Pasien kesulitan mengingat kata yang tepat dalam percakapan, sulit mengingat, dan kehilangan kemampuan untuk berbicara merupakan ciri dari Alzheimer tahap 3, pasien juga mengalami penurunan fungsi kognitif yaitu Pasien susah mengingat sesuatu.

DRP

Planning Terapi non farmakologi tidak dapat menyembuhkan Alzheimer secara permanen tetapi terbukti menghambat perkembangan (progesif) sindrom. Terapi non farmakologi bertujuan untuk: Mengoptimalkan kemampuan yang masih ada Mengendalikan gangguan kepribadian dan perilaku penderita Membantu mengarahkan keluarga atau orang yang merawatnya dengan informasi dan pengertian yang tepat. Memberi dukungan dengan melalui lingkungan sekitar

Untuk mengurangi penurunan fungsi kognitif dan memelihara kemampuan pasien dapat dilakukan dengan beberapa metode terapi, yaitu : Terapi LMN –no debate Yaitu terapi : L= Lukisan Perlihatkan Lukisan dengan warna lembut , hindri lukisan abstrak M=Musik Pasien diperdengarkan music yang mengalun untuk menjaga fungsi sensornya Nutrisi Diberikan secara seimbang No debate Tidak mendebat ketika pasien menunjukkan halusinasi, sebaiknya mengajak berdiskusi tentang yang dilihat, dirasakan dan dialami pasien saat itu. Latihan orientasi ADL (Activity Daily Living) Terapi ini dilakukan dengan cara memberi stimulasi teratur pada waktu yang sama setiap hari. Terapi ini dilakukan agar pasien dapat belajar mandiri, maka dapat melakukan pekerjaan sederhana secara mandiri dengan tetap di awasi oleh orang sekitarnya.

THANKYOUUU