Pengkajian Luka

PENDAHULUAN Pengkajian Holistik Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi dan data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien baik fisik, mentals, sosial dan lingkungan “Effendy, 1995” Pengkajian membantu menganalisa dan menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan bahkan dapat memprediksi lamanya perawatan luka pada pasien Pengkajian Holistik

Tepi luka dan kulit sekitar luka Tipe eksudat atau cairan luka BASIC WOUND THERAPY Pengkajian Lokasi luka Pengkajian Luka lokal Stadium luka Dasar Luka Tepi luka dan kulit sekitar luka Tipe eksudat atau cairan luka Ukuran luka Skala nyeri luka Pengkajian Luka Umum Status nutrisi, oksigenisasi, psikososial, faktor penekanan atau immobilisasi

Stadium Luka

Lokasi Luka Lokasi luka dapat mempengaruhi waktu penyembuhan luka. Luka pada daerah persendian cenderung lebih lama daripada daerah lain. Area yang merupakan daerah yang rentan lain adalah bokong dan pinggul dikarenakan rentan terkena tekanan atau gaya lipatan. Sedangkan proses penyembuhan meningkat didaerah wajah dikarenakan vaskularisasi yang baik.

Dasar Luka Dalam melakukan pengkajian, perawat harus bisa menentukan warna dasar luka. Ada beberapa warna dasar luka yaitu : Pink : warna dasar menunjukan terjadinya proses epitelisasi Merah : jaringan granulasi, vaskularisasi baik Kuning : jaringan mati slough (lunak), vaskularisasi buruk Hitam : jaringan mati nekrotik (keras), esschar, vaskularisasi buruk. Necrotic tissue

Tepi Luka dan sekitar luka Masalah lain yang harus dikaji pada luka adalah tepi luka dan sekitar luka. Proses epitelisasi terjadi pada tepi luka meskipun pada beberapa kasus proses epitelisasi terjadi ditengah luka. Tepi luka yang baik untuk terjadinya proses epitelisasi jika tepi luka halus, tipis, bersih dan lunak. Tepi luka yang tebal harus ditipiskan, tepi luka yang kasar harus dihaluskan dan tepi luka yang kotor harus dibersihkan serta tepi luka yang keras harus dilunakkan. Sekitar luka dihitung kurang lebih 4cm dari tepi luka dan sekitarnya. Sekitar luka yang baik untuk penyembuhan luka adalah sekitar luka yang utuh, tidak bengkak, tidak kemerahan, tidak nyeri, tidak mengeras, dan tidak berwarna kebiruan atau sianosis.

Tipe Eksudat Menurut bettes jensen modifikasi irma 2011 Kode Istilah Bentuk Serous Cairan jernih (normal) tipis 1 Blood Tipis merah cerah 2 Hemoserous Cairan serosa disertai darah 3 Sanguineous Cairan banyak mengandung darah, dan kental 4 Serosanguineous Cairan berwarna merah pucat, hingga pink tipis 5 Purulent Cairan infeksi (pus/nanah) seperti susu berwarna kuning 6 Foul purulent Cairan infeksi (pus/nanah) seperti susu berawarna hijau

BASIC WOUND THERAPY Oudor atau bau Indikator bau atau (odour) luka menurut “Teller” Kode Bau (odour) Tidak ada bau 1 Bau tercium saat membuka balutan 2 Bau tercium saat rembesan keluar 3 Bau tercium mulai jarak satu tangan dari passien 4 Bau tercium saat petugas memasuki kamar tempat tidur pasien 5 Bau tercium saat pasien berada di beberapa kamar pasien dirawat

BASIC WOUND THERAPY Ukuran Luka Ukuran luka dapat mempengaruhi lamanya luka sembuh. Semakin besar luka, waktu penyembuhan semakin lama. Cara mengukur luka memperhatikan arah kepala, membentuk sudut 90◦ dengan mencari daerah paling panjang dan paling lebar. Cara penulisan: P x L Daerah luka yang memiliki ketinggian atau kedalaman, cara mengukur lukanya yaitu sbb: P x L x T/D Jika pada luka terdapat goa, cara menghitumg ukuran luka dengan menggunakan ilustrasi jarum jam. Contoh penulisan Goa diarah jam ..., ...cm

BASIC WOUND THERAPY Nyeri Penyebab pada nyeri harus dipastikan darimana asal nyeri yang berasal. Nyeri juga dapat dikarenakan: Inflamasi Stadium luka 2 Infeksi Penyumbatan pembuluh darah arteri Pelebaran pembuluh darah vena Neuropathy

BASIC WOUND THERAPY Contoh kasus 1 Cara pengkajian luka Identitas pasien Riwayat Luka Lokasi Tipe Luka Stadium luka Ukuran luka Eksudat luka (jumlah dan tipe) Odour Warna dasar luka Tepi luka Kulit sekitar luka Tanda infeksi

BASIC WOUND THERAPY Contoh kasus 2 Cara pengkajian luka Identitas pasien Riwayat Luka Lokasi Tipe Luka Stadium luka Ukuran luka Eksudat luka (jumlah dan tipe) Odour Warna dasar luka Tepi luka Kulit sekitar luka Tanda infeksi

BASIC WOUND THERAPY Contoh kasus 3 Cara pengkajian luka Identitas pasien Riwayat Luka Lokasi Tipe Luka Stadium luka Ukuran luka Eksudat luka (jumlah dan tipe) Odour Warna dasar luka Tepi luka Kulit sekitar luka Tanda infeksi

BASIC WOUND THERAPY Contoh kasus 4 Cara pengkajian luka Identitas pasien Riwayat Luka Lokasi Tipe Luka Stadium luka Ukuran luka Eksudat luka (jumlah dan tipe) Odour Warna dasar luka Tepi luka Kulit sekitar luka Tanda infeksi

Terima Kasih