ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN STROKE By Essy Sonontiko Sayekti STIKES BANYUWANGI echie.doc.kmb

INTRODUCTION Stroke atau gangguan peredaran darah otak merupakan penyakit neurologis yg sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan tepat Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena peredaran darah diotak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja Stroke menurut WHO adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala2 yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, g3 bicara, proses berfikir daya ingat dan bentuk2 kecacatan lain akibat gangguan fungsi gerak echie.doc.kmb

ETIOLOGI Trombosis serebral: terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang menimbulkan edema dan kongesti disekitar.penyebab trombosis (aterosklerosis, hiperkoagulasi/polisitemia, artritis, emboli) Hemoragi: perdarahan intrakranial dan intraserebral termasuk pada perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri (karena aterosklerosis dan hipertensi) Hipoksia umum (hipertensi parah, henti jantung paru dan curah jantung turun akibat aritmia) Hipoksia setempat (spasme arteri serebral, vasokontriksi arteri otak) echie.doc.kmb

FAKTOR RESIKO STROKE Hipertensi (faktor resiko utama) Penyakit kardiovaskuler-emboli serebral Kolesterol tinggi Obesitas Peningkatan hematokrit meningkatkan resiko infark serebral Diabetes terkait dengan aterogenesis terakselerasi Kontrasepsi oral (khususnya dengan hipertensi, merokok dan kadar estrogen tinggi) Merokok Penyalahgunaan obat Konsumsi alkohol echie.doc.kmb

KLASIFIKASI Stroke hemoragi:merupakan perdaraham serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid, disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak atau area otak tertentu. Kejadiannya kliensaat aktifitas juga pada saat istirahat, kesadaran menurun Stroke non hemoragik: dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral terjadi saat pasien istirahat, baru bangun tidur. Iskemia menimbulkan odema serebral. Kesadaran umumnya baik echie.doc.kmb

PERBEDAAN PIS & PSA GEJALA PIS PSA Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 menit Nyeri kepala hebat Sangat hebat Kesadaran menurun Menurun sementara Kejang umum Sering fokal Rangsang meningeal +/- +++ Hemiparese ++ G3 saraf otak +

PERBEDAAN STROKE NONHEMORAGIK DAN HEMORAGIK GEJALA (ANAMNESA) STROKE NON HEMO STROKE HEMO Awitan (onset) Sub-akut kurang Sangat akut/mendadak Waktu Mendadak Saat aktivitas Peringatan Bangun pagi/istirahat - Nyeri kepala +/50% TIA +++ Kejang +/- + Muntah Kesadaran Kadang sedikit Kaku kuduk ++ Tanda kernig Edema pupil Perdarahan retina Bradikardia Hari ke 4 Sejak awal LP Penyakit lain Aterosklerosis diretina, koroner, perifer, emboli, fibrilasi, bising karotis Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung hemolisis

PATOFISIOLOGI STROKE FAKTOR RESIKO EMBOLI SEREBRAL ANEURISMA, MALFORMASI ARTERIOVENOUS FAKTOR RESIKO KATUP JANTUNG RUSAK, MIOKARD INFARK, FIBRILASI, ENDOKARDITIS PERDARAHAN INTRASEREBRAL ATEROSKLEROSIS/ HIPERKOAGULASI ARTESIS PENYUMBATAN PEMBULUH DARAH OTAK OLEH BEKUAN DARAH, LEMAK DAN UDARA PEREMBESAN KE PARENKIM OTAK PENEKANAN JARINGAN OTAK INFARK OTAK, EDEMA DAN HERNIASI OTAK EMBOLI SEREBRAL PEMBULUH DARAH OKLUSI ISKEMIA JARINGAN OTAK EDEMA DAN KONGESTI JARINGAN SEKITAR STROKE echie.doc.kmb

ANAMNESIS Identitas klien: nama, umur (biasanya pada orang tua), jenis kelamin, alamat,pekerjaan, agama, suku, tanggal MRS, no Reg dan diagnosa medis Keluhan utama: kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran echie.doc.kmb

Lanjutan…………. Riwayat penyakit sekarang: sering kali terjadi secara mendadak, pada saat klien beraktifitas, biasanya ada nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar selain ada kelumpuhan dan gangguan fungsi otak lain. Adanya penurunan atau perubahan tingkat kesadaran Riwayat penyakit dahulu: adanya hipertensi, stroke sebelumnya, DM, penyakit jantung, anemia, trauma kepala, kontrasepsi oral, pengguna obat, merokok, alkoholis echie.doc.kmb

Lanjutan…………. Riwayat penyakit keluarga: adakah yang menderita hipertensi, DM, dan stroke Pengkajian psikososial:mekanisme koping dan respon emosi klien dengan penyakitnya, perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat. Takut akan kecacatan dan cemas dengan prognosis penyakitnya,status ekonomi karena sebagai anggota keluarga echie.doc.kmb

PEMERIKSAAN FISIK B1(BREATHING): klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas dan peningkatan RR dan auskultasi adanya ronchi, pada klien dengan kesadaran CM tidak ada kelainan pengkajian breathing B2 (Blood): syok hipovolemik dan hipertensi masif >200mmHg echie.doc.kmb

Lanjutan…………… B3 (BRAIN): Pengkajian tingkat kesadaran: berkisar antara tingkat letargi, stupor dan semikomatosa, sangat penting untuk evaluasi pemberian askep Pengkajian fungsi serebral: meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa, lobus frontal dan hemisfer Lanjutan…………… echie.doc.kmb

Lanjutan……….. Status mental: observasi penampilan, tingkah laku, gaya bicara, ekspresi wajah dan aktifitas motorik klien Fungsi intelektual: penurunan daya ingat dan memori jangka panjang dan pendek kemampuan berhitung, kadang tidak bisa memberikan pendapat perbedaan dan persamaan Kemampuan bahasa: adanya disartria(kesulitan bicara), disfasia( tidak bisa memahami bahasa lisan dan tulisan), apraksia (ketidakmampuan melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya) echie.doc.kmb

Lanjutan……….. Lobus Frontal: kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis. Lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi. Emosi labil, depresi, Hemisfer: stroke hemisfer kanan didapatkan hemiparese kiri, dan stroke hemisfer kiri didapatkan hemiparese kanan perilaku lambat dan sangat hati-hati, kelainan lapang pandang, disfagia global, afasia dan mudah frustasi echie.doc.kmb

PENGKAJIAN SARAF KRANIAL Nervus II: disfungsi persepsi visual Nervus III,IV dan VI. Jika stroke mengakibatkan paralisis satu sisi otot-otot okularis didapatkan kemampuan gerakan konjugat disisi yang sakit Nervus V: penurunan kemampuan koordinasi mengunyah, penyimpangan rahang bawah kesisi ipsilateral dan kelumpuhan satu sisi Nervus IX dan X: kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut echie.doc.kmb

PENGKAJIAN SISTEM MOTORIK Inspeksi umum: didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) Fasikulasi: pada otot ekstremitas Tonus otot meningkat. Kekuatan otot : pada sisi yang sakit didapatkan penurunan sampai 0 Keseimbangan dan koordinasi: mengalami gangguan karena hemiplegia dan hemiparese echie.doc.kmb

PENGKAJIAN REFLEK Refleks profunda, pengetukan pada tendon, ligamentum dan periosteum respon normal Refleks patologis: sisi yang lumpuh akan hilang echie.doc.kmb

PENGKAJIAN SISTEM SENSORIK Adanya ketidakmampuan untuk mengintepretasikan sensasi. Kesulitan dalam mengintepretasikan stimuli visual, taktil dan auditorius PENGKAJIAN SISTEM SENSORIK echie.doc.kmb

Mengalami inkontinensia urine sementara, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural B4 (BLADDER) echie.doc.kmb

B5 (BOWEL) ADANYA KESULITAN MENELAN, NAFSU MAKAN MENURUN, MUAL MUNTAH. ADANYA GANGGUAN DEFEKASI KONSTIPASI KARENA PENURUNAN PERISTALTIK USUS DAN BED REST echie.doc.kmb

B6 (BONE) ADANYA HEMIPLEGIA (PARALISIS PADA SALAH SATU SISI) HEMIPARESE (KELEMAHAN PADA SALAH SATU SISI) KULIT PUCAT, TURGOR MENURUN JIKA HIPOVOLEMIA, ADANYA DEKUBITUS JIKA BED REST LAMA, ADANYA KESULITAN BERAKTIFITAS KARENA KELEMAHAN, PARALISIS/HEMIPLEGIA. DAN MASALAH POLA AKTIFITAS DAN TIDUR echie.doc.kmb

Pemeriksaan Diagnostik Angiografi serebral: menentukan penyebab perdarahan arteriovena adanya ruptur, mencari sumber perdarahan Lumbal pungsi: tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi perdarahan subarachnoid. CT-Scan: memperlihatkan secara spesifik letak oedema, posisi hematoma,adanya jaringan otak yang infark atau iskemia. echie.doc.kmb

Lanjutan…………. MRI: menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luasnya terjadinya perdarahan otak. Didapatkan area lesi/infark akibat perdarahan USG (Doppler): adanya arteriovena EEG: melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan infark menurunkan impuls listrik dalam jaringan otak echie.doc.kmb

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Lumbal pungsi: pemeriksaan liquor merah pada perdarahan yang masif. Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah Pemeriksaan darah lengkap echie.doc.kmb

KONSEP PENATALAKSANAAN Mempertahankan saluran nafas yang paten, lakukan pengisapan lendir dan oksigenasi, jika perlu trakeostomi Mengendalikan tekanan darah, usaha memperbaiki hipertensi dan hipotensi Memperbaiki aritmia jantung Merawat kandung kemih, kateter Memberikan posisi yang tepat, posisi dirubah 2 jam sekali dan latihan gerak pasif echie.doc.kmb

PENGOBATAN KONSERVATIF Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral Diberikan histamin,aminopilin, asetozolamid, papaverin intraarterial Medikasi antitrombosit seperti aspirin Antikoagulan: mencegah dan memperberat terjadinya trombus atau embolisasi PENGOBATAN KONSERVATIF echie.doc.kmb

PENGOBATAN PEMBEDAHAN Endosterektomi karotis membuka kembali arteri karotis dileher Revaskularisasi Evaluasi bekuan darah Ugasi arteri karotis komunis dileher pada aneurisma echie.doc.kmb

DIAGNOSA KEPERAWATAN Resiko tinggi TIK b/d adanya peningkatan volume intrakranial, penekanan jaringan otak dan edema serebral Perubahan perfusi jaringan otak b/d perdarahan intraserebral, oklusi otak. Vasospasme dan edema otak Ketidakefektifan jalan nafas b/d akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder dan perubahan tingkat kesadaran Hambatan mobilitas fisik b/d hemiparese/hemiplegia, kelemahan neuromuskuler ekstremitas Resiko tinggi terjadinya cedera b/d penurunan luas lapang pandang, penurunan persepsi sensori Resiko gangguan integritas kulit b/d tirah baring lama echie.doc.kmb

Lanjutan………… Defisit perawatan diri b/d kelemahan neuromuskuler, kesadaran, kehilangan kontrol Kerusakan komunikasi verbal b/d efek dari kerusakan area hemisfer otak dan kehilangan kontrol otot fasia atau oral Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d kelemahan otot mengunyah dan menelan Takut b/d kondisi penyakit Gangguan konsep diri b/d perubahan persepsi Ketidak patuhan b/d perubahan status kognitif dan kurangnya informasi echie.doc.kmb

Lanjutan………… Gangguan persepsi sensori b/d penurunan sensori, dan penglihatan Gangguan eliminasi alvi b/d imobilisasi dan asupan cairan kurang Gangguan eliminasi urine (inkontinesia urine) b/d lesi pada area UMN Resiko penurunan pelaksanaan ibadah spiritual b/d dengan kelemahan neuromuskular pada ekstremitas Perubahan proses keluarga yang b/d perubahan status sosial, ekonomi dan harapan hidup Kecemasan klien dan keluarga b/d dengan prognosis penyakit yang tidak menentu echie.doc.kmb

INTERVENSI I Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab koma/penurunan fungsi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK Memonitor TTV tiap 4 jam Evaluasi pupil Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan Pertahankan kepala/leher pada posisi netral, usahakan dengan sedikit bantal Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti massase punggung, lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah, dan suasana/pembicaraan yang tidak gaduh Cegah dan hindarkan terjadinya valsava manuver Bantu klien jika batuk atau muntah Kaji peningkatan istirahat dan tingkah laku pada pagi hari

Lanjutan….. Palpasi pada pembesaran/pelebaran bladder, pertahankan drainase urine, pantau konstipasi Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab akibat TIK meningkat Observasi tingkat kesadaran dengan GCS Kolaborasi pemberian oksigen Berikan cairan cairan intravena sesuai indikasi Berikan obat diuretik atau furosemid, steroid, narkotik, antihiertensi, antipiretik

WASSALAM TERIMA KASIH echie.doc.kmb