DOKUMENTASI REKAM MEDIS ENNY RACHMANI, SKM FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO 1

8

7

6

5

4

3

START

Pengertian rekam medis Permenkes 269 tahun 2008 Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap

Pengertian rekam medis Huffman EK, 1992 Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa. mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya

Pernyataan IDI tentang rekam medis Rekam medis/kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien. Rekam medis/kesehatan meliputi : identitas lengkap pasien, catatan tentang penyakit (diagnosis, terapi, pengamatan perjalanan), catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan lain-lain serta resume. Rekam medis/kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal. 15

Arti dan fungsi rekam medis Pasien Dokter Hasil komu nikasi Rekam medis Permenkes 749a/1989 UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran Arti Formal (bentuk) Himpunan catatanmengenai Riwayat penyakit dan Riwayat pengobatan Material (isi) Id Pasien Catatan penyakit Hasil-hasil pemeriksaan penunjang Produk hubungan dokter – pasien Informed Consent Permenkes 585/1989 Fungsi Administration Legal Financial Research Education Documentation Sebagai alat bukti sah KUHAP pasal 184 ayat (1) a 16

Hubungan dokter – pasien Rekam medis Informed consent Resep Laporan2 medis KEWAJIBAN DOKTER Menghormati hak pasien Menyimpan rahasia Memberikan Informasi Meminta per setujuan Membuat Rekam medis KEWAJIBAN PASIEN Memberikan informasi jujur Mematuhi nasihat Mematuhi cara terapi Mematuhi syarat2 terapi HAKPASIEN Atas informasi Rahasia kedokteran Second opinion Menolak tindakan medis Menghentikan terapi Memilih dokter Melihat Rekam medis HAK DOKTER Mendignosis Mengobati Merawat Menerima pembayaran Memimpin sarana pelayanan kesehatan DOKTER PASIEN SALING KOMU NIKASI MENG HASIL KAN 17

Filosofi rekam medis Catatan  tulisan tentang peristiwa penting untuk dapat dibaca kembali Rekaman  ingatan tentang peristiwa penting yang disimpan ke dalam media tertentu untuk dapat dibuka/dibaca kembali Dokumen  berkas yang disimpan untuk dibaca kembali ketika akan digunakan Peristiwa penting  tentang pelayanan kepada pasien Sebagai alat komunikasi antar pemberi pelayanan Berisi tentang baik buruknya pasien  bersifat rahasia = confidential 18

Filosofi rekam medis Rekam medis diperlukan pemberi pelayanan agar peristiwa2 pelayanan kepada pasien dapat dibaca kembali untuk berbagai keperluan guna keselamatan pasien Pemberi pelayanan  wajib membuatnya dan menjaga kerahasiaan isi Pasien mempunyai hak atas informasi yang terkandung di dalammya 19

Dasar hukum penyelenggaraan rekam medis di Indonesia Permenkes No 749a tahun1989 tentang Rekam Medis/Medical Records  Permenkes No 269/MENKES/PER/III/2008 SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medik Permenkes No 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik SE Dirjen Yanmed No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis 20

UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran Standar Pelayanan Pasal 44 (1) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran wajib mengikuti standar pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi. (2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata sarana pelayanan kesehatan. (3) Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. 21

UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran Rekam Medis Pasal 46 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. (3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Pasal 47 (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. (3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri. 22

UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran Hak dan Kewajiban Dokter atau Dokter Gigi Pasal 50 : Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak : memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional; memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional; memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya; dan menerima imbalan jasa. 23

UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 51: Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban : memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien; merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan; merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia; melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya; dan menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi. 24

UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran Hak dan Kewajiban Pasien Pasal 52 Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak: mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3); meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain; mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis; menolak tindakan medis; dan mendapatkan isi rekam medis. Pasal 53 Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai kewajiban : memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya; mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi; mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan; dan memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima. 25

UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 79 Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang : a. dengan sengaja tidak memasang papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1); b. dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1); atau c. dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf e. 26

Kewajiban membuat rekam medis Permenkes no. 269/2008 pasal 5 1 : Setiap dokter/dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis 2: Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan 3 : Pembuatan RM dilaksanakan melalui pencatatan & pendokumentasian hasil px, pengobatan, tindakan & pelayanan lain yg telah diberikan kpd pasien 4: Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tandatangan dokter, dokter gigi atau nakes yang memberikan pelayanan kesehatan scr langsung 6: Pembetulan kesalahan catatan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yg dibetulkan & diberi paraf dokter, dokter gigi/ nakes bersangkutan 27

Kewajiban membuat rekam medis SK Dirjen Yanmed no 78/1991 Tenaga yang berhak membuat rekam medis di rumah sakit adalah Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja di rumah sakit tersebut. Dokter tamu pada rumah sakit tersebut. Residens yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah sakit meliputi antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit. 28

Kepemilikan dan pemanfaatan rekam medis SK Dirjen Yanmed no 78/1991 Rekam medis dapat dipakai sebagai : Sumber informasi medis dari pasien yang berobat ke rumah sakit yang berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien. Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya, antara dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan. Bukti tertulis (documentary evidence) tentang pelayanan yang telah diberikan oleh rumah sakit dan keperluan lain. Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter tenaga kesehatan lainnya di rumah sakit. Untuk penelitian dan pendidikan. Untuk perencanaan dan pemanfaatan sumber daya. Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis. 29

Patiens Bill of Rights (AS) Pasien berhak mendapat pelayanan yang layak dan terhormat Pasien berhak mendapat informasi yang jelas tentang perkembangan penyakitnya Pasien berhak mendapat informasi yang memadai tentang hal – hal yang akan dihadapi selama di rumah sakit Pasien berhak berhak mengetahui nama dan kualifikasi tenaga kesehatan yang akan memberikan pelayanan kesehatan Pasien berhak mengetahui rekam medis tentang dirinya dan mendapat penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang Pasien berhak mencari pendapat kedua atau menolak pengobatan yang akan dilakukan terhadap dirinya Pasien berhak dihormati privacynya yang mencakup konfidensialitas diagnosis, tindakan dan hal-hal lain tentang dirinya 30

Patiens Bill of Rights (AS) Pasien berhak meminta agar segala komunikasi dan catatan tentang pelayanan dirinya dirahasiakan sejauh dibolehkan undang-undang Pasien berhak mendapat informasi yang memadai dan jelas jika ia harus dipindahkan dari ruang semula atau dipindahkan ke rumah sakit lain Pasien berhak mengetahui jika dirinya hendak dimasukkan dalam obyek penelitian Pasien berhak mengharapkan bahwa pelayanan lanjutan kepadanya akan tetap diberikan Pasien berhak mengetahui rincian dan jumlah tagihan terhadap perawatannya meskipun ia sendiri yang membayar biaya tersebut Pasien berhak mengetahui peraturan yang berlaku di rumah sakit tersebut Pasien berhak mengadukan keluhannya jika ia merasa bahwa hak-haknya telah dilanggar 31

resultante positif resultante negatif (akan sembuh) k o n d i s i - s a k i t resultante positif (akan sembuh) resultante negatif (akan mati) tindakan medis yang benar daya tahan kualitas obat respon individual terhadap obat stadium penyakit virulensi kepatuhan pasien Medicine is a science of uncertainty, an art of probabilities. yang salah BUKAN TANGGUNGJAWAB DOKTER / RS TANGGUNGJAWAB DOKTER / RS 32

Why is Documentation Important? Serves as a means to identify the patient, justify the treatment, support the diagnoses, document the patient’s progress and results of treatment Provides continuity of patient care and serves as a means of communication among peers Assist in protecting legal interests of patients, healthcare professionals and healthcare facilities 33

Why is Documentation Important? Determines coding and DRG assignment and hospital Case Mix Index (CMI) Kicks off hospital revenue cycle (how or when it will get paid) Ensures accurate reimbursement when the documentation is clear, concise, complete, consistent and legible 34

Click to edit Master title style OR Poor Documentation = Poor Reimbursement Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style 35

OR Poor Documentation = Compliance Risk 36

BASIC CONCEPT WARNING

Basic Concepts If it wasn’t documented, it did not happen. If it is not legible, it is not documented. Documentation must meet guidelines established by payers, All documentation must be signed and dated within time limits established Teaching physicians may rely on the documentation provided by the resident to substantiate a charge for a service provided with or under the supervision of the attending. Page 38

Can you List 3 reasons to document your services completely? To enhance patient care and communication between care givers. To obtain accurate reimbursement for your services. To provide protection in case of legal action. Page 39

HOW TO DOCUMENTED PRINCIPLES

Documentation must be: page 01 page 02 page 03 page 04 page 05 Documentation must be: Accurate--describes the care provided Codable--supports CPT, ICD, DRG codes Understandable--clear to reader Timely--written at time patient was seen Error free--stands alone as a legal document If ain’t documented, it weren’t done! All care must be documented. Anecdotal or historical events (patient not present) should be documented. All documentation must be dated and signed.

Assessments must address: page 01 page 02 page 03 page 04 page 05 Assessments must address: chief complaint or reason for the visit pertinent medical, social, and family history examinations, diagnostic tests diagnosis or diagnostic impressions plan of care

Treatment plans are derived from assessments. page 01 page 02 page 03 page 04 page 05 Treatment plans are derived from assessments. Treatment plans must address: diagnoses, conditions, or problems objectives or goals of treatment expected outcomes treatment modalities duration of treatment

All documentation must include: page 01 page 02 page 03 page 04 page 05 To be reimbursable, all treatment services must be ordered by a physician. Ongoing treatments (e.g. AR) must be re-certified by the referring physician at least every 30 days during and at the termination of treatment. All documentation must include: patient’s name, SSN referring physician

Progress notes must address: page 01 page 02 page 03 page 04 page 05 Progress notes must address: goals or objectives of treatment progress toward stated treatment goals documented, measurable outcomes alterations to treatment plan patient and/or family education

THANK YOU

ENJOY YOUR TRAINING