PRESENTASI KASUS LOW BACK PAIN Disusun oleh : Eka Pujianti 1610221002 Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS, Msc
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Umur : 58 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Krajan 03/01 Lemahireng Bawen Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SD Status : Janda No CM : 0810XX – 20XX Tanggal Masuk RS : 23 Agustus 2017 pukul 11:16 pasien rawat inap bangsal Melati RSUD Ambarawa
Nyeri pada kedua pinggang yang semakin memberat KELUHAN UTAMA Nyeri pada kedua pinggang yang semakin memberat
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluhkan nyeri seperti tertusuk tusuk pada pinggang sejak delapan minggu yang lalu, nyeri dirasakan setelah pasien jatuh di kamar mandi dengan posisi terduduk. Sejak 7 minggu nyeri dirasakan semakin lama semakin berat dan menjalar sampai kedua tungkai bawah dengan skala nyeri 7. Nyeri bertambah saat bergerak, berjalan sampai membungkuk untuk menahan nyeri. Nyeri dirasakan berkurang saat istirahat.
Sejak satu hari terakhir pasien tidak bisa duduk dan berjalan sehingga pasien hanya berbaring, BAB dan BAK dilakukan diatas tempat tidur dengan pispot. Menurut pengkauan pasien, keluhan ini belum diobati sama sekali. Karena nyeri yang semakin menganggu aktivitas sehari-harinya maka pasien memutuskan untuk memeriksakan sakitnya di RSUD ambarawa. Saat di RSUD Ambarawa pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala, pusing berputar (-), demam (-), mual muntah (-), batuk (-), pelihatan ganda (-), bicara pelo (-), kesemutan pada ekstremitas (-), kelemahan anggota gerak (-), kehilangan kesadaran (-), saat dianamnesis pasien sadar dan dapat menjawab pertanyaan yang diberikan dengan baik. BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat jatuh pada daerah pinggang diakui Riwayat nyeri kepala disangkal Riwayat tekanan darah tinggi diakui Riwayat sakit kencing manis diakui Riwayat stroke diakui Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat keganasan atau tumor disangkal Riwayat pekerjaan dengan angkat beban yang berat disangkal Riwayat olahraga atau aktivitas yang berat disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluhan serupa disangkal RIWAYAT PENGOBATAN 2 tahun yang lalu pernah dirawat di RSUD Ambarawa karena darah tinggi dan kencing manis Pasien mengkonsumsi obat-obatan seperti nifedipin, captopril dan clobazam Rutin kontrol ke penyakit dalam
Anamnesis Sistem Tidak ada keluhan Sistem Serebrospinal : Sistem Kardiovaskuler Sistem Respirasi : Sistem Gastrointestinal : Sistem Muskuloskeletal : Nyeri pinggang kanan dan kiri menjalar sampai ke ujung kaki Sistem Integumen : Sistem Urogenital :
Diskusi 1 Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain, 1994). Pada kasus ini nyeri pinggang bawah dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang menjalar ke bagian ujung kaki sesuai dengan dermatom sarafnya dengan skala nyeri 7. Nyeri sudah dirasakan 1 minggu yang lalu sehingga pada kasus ini dikategorikan sebagai nyeri pinggang bawah akut. Dimana nyeri pinggang bawah dikatakan akut apabila kurang dari atau sama dengan 3 bulan lamanya.
LOW BACK PAIN Low back pain (LBP) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal maupun radikular atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara tepi iga terbawah dan lipat bokong bawah, yaitu daerah lumbal atau lumbosakral, dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kaki. Nyeri yang berasal dari daerah punggung bawah dapat merujuk kedaerah lain atau sebaliknya nyeri dari daerah lain dapat dirasakan di daerah punggung bawah yang disebut sebagai nyeri alih (referred pain) (henny et al, 2008).
Low Back Pain karena Trauma Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo, 2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut (Idyan, 2008). Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada low back pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:
Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas. Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak
Diagnosis Sementara Diagnosis Klinis : Low back pain akut (1 bulan SMRS) Diagnosis Topis : Radiks nervus spinalis lumbosacral Diagnosis Etiologi : Radikulopati traumatika Spondilosis Hernia nukleus pulposus
Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 Status Gizi : kesan cukup Vital sign TD :160/80mmHg Nadi : 80x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup RR : 20x/menit Suhu : 36 0 C secara aksiler Kepala : dbn Mata :dbn Telinga : dbn Hidung : dbn Mulut : dbn Leher : dbn Thorax : dbn Pulmo,Abdomen, Ekstremitas : dbn
Status Neurologis Sikap tubuh: simetris Gerakan abnormal : (-) Pemeriksaan khusus Posisi terlentang : Patrick/Kontra patrick : (+/+) Lasegue : (+/+) Braggard : (+/+) Valsava : (+)
Pemeriksaan Nervus Kranialis N. II. Optikus Daya penglihatan Baik Pengenalan warna Sdn Lapang pandang N. III. Okulomotor Ptosis - Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 3 mm 53mm Bentuk pupil Bulat Refleks cahaya +
N. III. Okulomotor Ptosis - Gerakan mata ke medial Baik Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil Bulat Refleks cahaya langsung + N. IV. Troklearis Strabismus divergen Gerakan mata ke lat-bwh Strabismus konvergen N. V. Trigeminus Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka Refleks kornea Trismus N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral
N. VII. Fasialis Kedipan mata N Lipatan nasolabial Simetris Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Daya kecap lidah 2/3 ant N. VIII. Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik + Mendengar bunyi arloji TD Tes Rinne Tes Schwabach Tes Weber N.IX. Glosofaringeus Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 post Refleks muntah Sengau - Tersedak
N. X. Vagus Arkus faring Simetris Bersuara Normal Menelan N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu Eutrofi N. XII. Hipoglossus Sikap lidah Deviasi (-) Artikulasi Fasikulasi lidah - Menjulurkan lidah Trofi otot lidah
Pemeriksaan Motorik Reflek Fisiologis (+) Refleks Patologis (-)
Lab. Darah Lengkap, kimia dan serologi PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 12.8 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl Leukosit 9.8 ribu 3.8 – 10.6 ribu Eritrosit 4.28 juta 4.4 – 5.9 juta Hematokrit 37.3 % 40 – 52 Trombosit 462ribu 150 – 400 ribu Kimia Klinik SGOT 13 U/L 0 – 50 U/L SGPT 15 U/L 0 – 50 IU/L Ureum 44.0 mg/dl 10 – 50 mg/dl Kreatinin 1.31 mg/dl 0.62 – 1.1 mg/dl Serologi HbA1C 9.01 Normal : 4-6% Dm terkontrol baik <7% Dm terkontrol kurang baik 7-8% Dm tidak terkontrol >8%
Rontgen lumbo sacrum AP-Lateral (24 agustus 2017) Hasil X – Foto LS AP/LATERAL : Kompresi VL 1, 4, 5 Penyempitan diskus intervertebralis VL 1, VL 2, VL 3, VL 4 Tak tampak listesis
Diagnosis Akhir Diagnosis Klinis : Low back pain akut Diagnosis Topis : Radiks nervus spinal lumbosakral Diagnosis Etiologi : Radikulopati traumatika Diagnosis tambahan : Fraktur kompresi ec Osteoporosis
Prognosis Death : Dubia ad bonam Disease : Dubia ad bonam Dissability : Dubia ad bonam Discomfort : Dubia ad bonam
TERIMA KASIH