PRESENTASI KASUS CIDERA KEPALA berat Disusun oleh : Irine Karen Oktaviani 1610211208 Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS, Msc

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. R Umur : 33 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Budha Alamat : Wonokerso, Pringsurat, Temanggung Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD Status : Sudah menikah No CM : 130xxx-20xx Tanggal Masuk RS : 24 Juli 2017 pukul 15.05 pasien rawat inap RSUD Ambarawa

Keluar darah dari hidung dan telinga post kecelakaan tunggal. KELUHAN UTAMA Keluar darah dari hidung dan telinga post kecelakaan tunggal.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 3 ½ jam SMRS Sekitar pukul 14.30 pasien didapatkan perdarahan aktif pada hidung dan telinga Pasien muntah darah 1 kali Tidak mengingat kejadian kecelakaan Mengeluh nyeri kepala dan mata

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU trauma kepala (-), gangguan penglihatan (-), nyeri kepala kronis (-), vertigo (-), gangguan keseimbangan (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Gangguan mata (-), gangguan keseimbangan (-), vertigo (-)

RIWAYAT PRIBADI dan SOSIAL EKONOMI Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman keras. Pasien biasa bersepeda ke pasar sehari-harinya membawa rumput yang cukup berat. .

Riwayat Pengobatan : Pasien belum mendapat penanganan dan obat selain luka luar dengan betadine

Anamnesis Sistem Kepala : Mata : Sistem Respirasi : Pingsan (-), GCS (E4V5M6), composmentis Kesadaran : Pusing (+), Amnesia (+), Nyeri Kepala (+), pingsan (-), kelemahan anggota gerak (-) Kepala : Lapang pandang OS (-), pupil (+/-) anisokor (3mm/5mm) Mata : Sesak napas (-) Sistem Respirasi : Mual (-), muntah (-) Sistem Gastrointestinal : Kelemahan anggota gerak (-) Sistem Muskuloskeletal : Hematom frontal sinistra (+), hematom pada daerah periorbital kanan dan kiri, vulnus ekskoriasi pada daerah temporal kiri. Sistem Integumen : BAK normal Sistem Urogenital :

Diskusi I pasien laki-laki usia 33 tahun mengalami perdarahan aktif pada hidung dan telinga luar. Selain itu didapatkan vulnus ekskoriasi pada daerah temporal kiri pasien. Kemudian didapatkan hematoma pada periorbital kanan dan kiri. Muntah darah dengan total 7 kali dapat menandakan adanya perdarahan intracranial disertai adanya peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) Hilangnya kemampuan penglihatan pada mata kiri kemungkinan disebabakan oleh mekanisme trauma Pasien mengalami kehilangan ingatan sesaat sebelum dan sesudah kecelakaan, hal tersebut merupakan tanda- tanda amnesia retrograde dan antegrad terjadi akibat adanya trauma atau cidera kepala sebelumnya  mengarah cidera kepala sedang. Klasifikasi cidera kepala, berdasarkan derajatmya : Cidera Kepala Ringan Cidera Kepala Sedang Cidera Kepala Berat Walaupun pasien memiliki gejala subjektif terjadinya CKB yg sesuai dalam literatur, untuk menegakkan diagnosis pasien selain dari anamnesis tsb diperlukan pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang Gold standard untuk penegakkan diagnosis cidera kepala : head CT- Scan

Diagnosis Sementara Diagnosis Klinis : Nyeri kepala, amnesia post trauma, Gangguan penglihatan kiri, epistaksis Diagnosis Topis : Intraserebral, Mata kiri Diagnosis Etiologi : Cedera Kepala Berat

Pemeriksaan fisik Keadaan Umum : Tampak lemah Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6 Status Gizi : kesan cukup Vital sign TD :110/70mmHg Nadi : 60x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup RR : 22x/menit Suhu : 36 0 C secara aksiler Kepala : Mesocephal Konjungtiva palpebra anemis (-/sdn), sklera ikterik (-/sdn), pupil anisokor (3mm/4mm), reflek pupil direk (+/-), reflek pupil indirek (+/- ), reflek kornea (+/sdn) ptosis (-/-) Lain-lai: DBN Status Neurologis Sikap tubuh: lurus dan simetris Gerakan abnormal : (-) Tanda rangsang meningeal: Kaku kuduk: TD Brudzinski I: (-) Brudzinski II: (-) Laseque: (-/-) Kernig: (-/-)

Pemeriksaan Nervus Kranialis N. II. Optikus Daya penglihatan Baik - Pengenalan warna Sdn Lapang pandang N. III. Okulomotor Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas sdn Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 3 mm 5 mm Bentuk pupil Bulat Refleks cahaya langsung + Refleks cahaya konsensual

Konsul ke SpM Lapang pandang Okuli Sinistra (-) Funduskopi: Papil pucat  

Pemeriksaan Motorik Reflek Fisiologis Refleks Patologis

Lab. Darah Lengkap, kimia dan serologi (25 Juli 2017) PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 13.5 g/dl 13.2 – 17.3 g/dl Leukosit 17.3 ribu 3.8 – 10.6 ribu Eritrosit 4.86 juta 4.4 – 5.9 juta Hematokrit 40 % 40 – 52 Trombosit 237 ribu 150 – 400 ribu Kimia Klinik SGOT 18 U/L 0 – 50 U/L SGPT 11 U/L 0 – 50 IU/L Ureum 39 mg/dl 10 – 50 mg/dl Kreatinin 0.75 mg/dl 0.62 – 1.1 mg/dl Serologi HBsAg Non Reaktif  

Head CT-Scan (25 Juli 2017) Kesan : Tampak perdarahan intraserebral (ICH) di frontal, dextra dan sinistra, Tampak perdarahan di sinus maksilaris dextra sinistra, sinus etmoidalis Tampak fraktur di os frontal sinistra

Diagnosis Akhir Diagnosis Klinis : Nyeri kepala, amnesia post trauma Diagnosis Topis : Intraserebral Diagnosis Etiologi : Cidera Kepala Sedang

PLANNING Keadaan umum Tanda-tanda vital Edukasi : Diagnosa : Penggunaan teknik imaging non invasif berupa optical coherence tomography (OCT) memberikan gambaran resolusi tinggi dan melintang dari retina manusia. Digunakan untuk memperkirakan ketebalan lapisan retina. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan kerusakan akson dari lapisan fiber saraf retina dan makula pada kasus glaukoma dan cedera saraf optik Terapi : Non Medikamentosa : IVRL 20 tpm Medikamentosa : Injeksi Citicolin 2×500 Injeksi Ketorolak 2x30 Injeksi Piracetam 2×3 g Injeksi Raitidin 2×1 Injeksi Ceftriaxone 2x1 Injeksi Metycobalamin 1×1 Injeksi Metylprednisolon 4×125 (tap off) Injeksi Ondansentron 3x1 Edukasi : Menjelaskan mengenai cedera kepala yang di alami pasien Mengurangi gerakan kepala secara minimal Monitoring : Keadaan umum Tanda-tanda vital

Prognosis Death : Dubia ad bonam Disease : Dubia ad bonam Dissability : Dubia ad bonam Discomfort : Dubia ad bonam

TERIMA KASIH