ASURANSI KESEHATAN

PENGERTIAN Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinan-kemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider dan Breadles, 1972) Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung dengan menerima suatu premi mengikatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada tertanggung yang mungkin diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (Kitab UU Hukum Dagang, 1987)

PRINSIP ASURANSI “Insurance is a social devices for reducing risk of financial loss, which involve the principle of pooling or combining separate exposure so that the risk for the group is reduced by the operation of the law of average. Health insurance include all such devices which reduces the risk of financial loss from ill-health (Dickerson, 1963) Suatu mekanisme untuk mengalihkan risiko (ekonomi) perorangan menjadi risiko kelompok. Datangnya risiko termasuk sakit, sering tidak dapat diperhitungkan, sehingga apabila risiko itu ditanggung masing-masing orang yang terkena risiko, beban risiko (ekonomi) adalah berat.

SEJARAH ASURANSI KESEHATAN Dikenal sejak 600 SM (thiasoi dan eranoi di Junani) dan collegia di Romawi, cakupan  bagi rohaniwan Th. 1250 (sistem premium di Italia), masyarakat umum dapat ikut serta Th. 1347 (sistem kontrak di Genoa) Th. 1435 (Peraturan tentang asuransi pertama kali di Barcelona) Th. 1793 (Pemerintah ikut serta dalam Askes  Inggris) Th. 1847 (Organisasi Askes pertama  Massachussets) Th. 1883 (“Otto Von Bismarch” dari Jerman, Pemerintah ikut serta Askes Th. 1937 (RS ikut serta dalam Askes = Blue Cross Association) Th. 1946 (Dokter ikut serta dalam Askes = Blue Shield Association) Th. 1948 (Bantuan kecelakaan untuk karyawan di AS) Th. 1965 (dimulai program “The Medicare” dan “The Medicaid” Th. 1973 (konsep baru Askes = penggabungan pengelola dana dengan penyedia pelayanan = HMO di Amerika Serikat)

JENIS ASURANSI KESEHATAN Ditinjau dari Pengelola Dana Ditinjau dari Keikutsertaan Anggota Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung Ditinjau dari peranan badan asuransi Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan

JENIS  PENGELOLA DANA Asuransi kesehatan pemerintah (government health insurance) Asuransi kesehatan swasta (private health insurance)

JENIS  KEIKUTSERTAAN ANGGOTA Asuransi kesehatan wajib Berlaku semua penduduk Satu kelompok tertentu (perusahaan) Asuransi kesehatan sukarela Berlaku jika asuransi kesehatan tersebut dikelola oleh swasta

JENIS  PELAYANAN YANG DITANGGUNG Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan (comprehensive plan)  pelayanan kuratif dan preventif Menanggung sebagian pelayanan kesehatan saja (partial plans)

JENIS  JUMLAH DANA YANG DITANGGUNG Menanggung seluruh biaya kesehatan yang diperlukan Hanya menanggung pelayanan kesehatan dengan biaya yang tinggi saja

JENIS  JUMLAH PESERTA YANG DITANGGUNG Peserta adalah per seorangan (individual health insurance) Peserta adalah satu keluarga (family health insurance) Peserta adalah satu kelompok (group health insurance)

JENIS  CARA PEMBAYARAN KEPADA PPK Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta (reimbursement)  makin banyak kunjungan  pembayaran kepada PPK >> Pembayaran dilakukan di muka (prepayment)

MANFAAT Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai Biaya kesehatan dapat diawasi Mutu pelayanan dapat diawasi Tersedianya data kesehatan

MASALAH Mendorong penggunaan yang berlebihan Mendorong pelayanan yang berlebihan

PENDEKATAN BARU Menganti sistem reimbursement  sistem prepayment (sistem kapitasi, paket dan anggaran) Menerapkan beberapa ketentuan pembatas Memadukan badan asuransi dengan penyedia pelayanan (di AS  HMO)

MANAJEMEN PESERTA ASURANSI Meningkatkan jumlah peserta Mempertahankan kepesertaan Persyaratan kepesertaan Isi perjanjian Kartu tanda peserta Komunikasi dengan peserta Keluhan peserta Pemutusan kontrak

ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA Sedang berkembang Askes PNS beserta keluarga dan penerima pensiun  1968 (SK No.230/1968) Pembayaran premi  pemotongan gaji PNS sebesar 2% dan pensiunan 5%  tiap bulan Jenis pelayanan yang ditanggung  meyeluruh (comprehensive) Sistem pembiayaan kepada sarana kesehatan ditetapkan secara pra upaya (pre-payment) Asuransi kesehatan  karyawan swasta  jamsostek (JPKTK)  pre-payment