Diagnosis dan Penatalaksanaan Leukemia Akut dan Kronik pada Anak

Pendahuluan Leukemia  penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sum-sum tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi sel- sel abnormal dalam darah tepi Terdiri dari leukemia akut yaitu leukemia limfoblastik akut (LLA) dan leukemia mieloblastik akut (LMA) serta leukemia kronik yang terdiri dari leukemia limfoblastik kronik (LLK) dan leukemia mieloblastik kronik (LLK)

Leukemia akut pada anak-anak 30-40% dari keganasan Insiden rata-rata 4 -4,5 kasus/tahun/100.000 anak di bawah 15 tahun Negara berkembang 83% ALL, 17% AML, kulit putih >> kulit hitam Asia; leukemia lebih >> pada anak kulit putih Jepang mencapai 4/100.000 anak dan diperkirakan tiap tahun 1000 kasus baru Tahun 1994; Jakarta insiden mencapai 2,76/100.000 anak usia 1-4 tahun Tahun 1996; Yogyakarta(RSU Dr. Sardjito) 5-6 pasien leukemia tiap bulannya Tahun 2002; RSU Dr. Soetomo 70 kasus leukemia baru

Leukemia akut pada anak 97% dari semua leukemia pada anak Leukemia kronik mencapai 3% dari seluruh leukemia pada anak Rasio laki-laki: perempuan = 1,15 (LLA) : 1 (LMA) Puncak kejadian umur 2-5 tahun, spesifik kulit putih untuk ALL Adanya pengaruh factor lingkungan

Leukemia pada anak ALL = LLA = Acute Lymphoblastic Leukemia (82%) AML = ANLL = LNLA = Acute Myeloid Leukemia = Acute Non Lymphoblastic Leukemia (18%) CML = Chronic Myeloid Leukemia CLL = Chronic Lymphoblastic Leukemia 4 %

Diagnosis Leukemia Anamnesis Tidak spesifik: malaise, malas makan, pucat, lelah, demam berulang, perdarahan, pembesaran kelenjar & organ, sakit tulang dan sendi Pemeriksaan Fisik Pucat, mudah lelah, perdarahan (sering) Pembesaran kelenjar (30%) Hepatosplenomegali (2/3 penderita ALL) Splenomegali massif (CML)

Tabel 1. Penyakit pada anak yang mempunyai gambaran klinis mirip Leukemia akut Diagnosis banding Anemia, kelemahan umum Anemia gizi, anemia aplastic, infeksi virus Nyeri tulang dan sendi Rheumatoid arthritis, septic arthritis, osteomyelitis, irritable hip, osteokondritis Mudah memar Konstitusional, trauma, non-accidental injury, ITP, anemia aplastic Limfadenopati Infeksi bakteri, MUMPS, infeksi mononucleosis hepatosplenomegali Infeksi virus

Pemeriksaan Laborratorium Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan morfologi dan pengecatan sitokimia Imunophenotyping Sitogenik Panel metabolic Profil koagulasi Kultur darah

Aspirasi sumsum tulang / Biopsi Morfologi Cytochemical stain Sitogenetik Flow cytometry MGG Positif konklusi (-) Diagnosis Cythochemical stain Gambar 1. Protokol laboratorium untuk diagnosis leukemia akut

Proliferation Differentiation

CLASSIFICATION OF LEUKAEMIAS (FAB) Granulocytic or Myelocytic Chronic Leukaemias Lymphocytic  Pluripotential stem cell  Acute Leukaemias Myeloblastic Erythroblastic Megakaryocytic Lymphoblastic (M6) (M7) B cell precursor T cell precursor Myeloblastic (M1)* Common Null B cell T Undifferentiated (M1) ALL ALL ALL ALL differentiated (M2) TdT + - - + Promyelocytic (M3) CALLA + - + - Hypergranular promyelocytic (M3) T marker - - - + Myelomonocytic (M4) B marker + - + - Monocytic (M5) FAB L1,L2 L1,L2 L3 L2 Surface Ig - - + - HUT FK USU ke-51 Bidasari Lubis, Sp.AK

Leukemia Limfoblastik akut Tabel 2. Klasifikasi FAB Leukemia Limfoblastik dan Non-Limfoblastik Akut Leukemia Limfoblastik akut Ukuran sel Rasio inti/plasma Bentuk inti Vakuola L1 Kecil Besar Teratur - L2 Heterogen Bervariasi Tidak teratur L3 Sedang Bulat/oval + Leukemia Non Limfoblastik Akut M0 Undifferentiated leukemia M1 Acute myeloblastic leukemia without differentiation M2 Acute myeloblastic leukemia with differentiation M3 Acute promyeloblastic leukemia M4 Acute myeloblastic leukemia M5 Acute monocytic leukemia M6 Erythroleukemia M7 Acute megakaryoblastic leukemia

KLASIFIKASI FAB LLA LLA FAB L1

LLA FAB L2

LLA FAB L3

KLASIFIKASI FAB LNLA LNLA FAB M 0

LNLA FAB M 1

LNLA FAB M 2

LNLA FAB M 3

LNLA FAB M 4

LNLA FAB M 5

LNLA FAB M 6

LNLA FAB M 7

Pemeriksaan Imaging Foto toraks USG Abdomen Foto tulang

Penatalaksanaan Pemeriksaan lanjutan sebelum terapi diberikan Pemeriksaan punksi lumbal: CNS leukemia CNS 1: Leukosit < 5 /ul, blast (-) CNS 2: Leukosit < 5 /ul, blast (+) CNS 3: Leukosit >5 /ul, blast (+) Pemeriksaan serologi viral: hepatitis B & C, CMV, Herpes simplex, varicella zoster EKG dan Echocardiogram

Klasifikasi berdasarkan factor risiko Risiko standard Usia 1 – 9 tahun Leukosit < 50.000/ul Risiko tinggi Usia ≥10 tahun Leukosit ≥50.000/ul

Klasifikasi berdasarkan faktor risiko Risiko standard Usia 1 – 9 tahun Leukosit < 50.000/ul Risiko tinggi Usia ≥10 tahun Leukosit ≥ 50.000/ul

Terapi Tujuan: mencapai masa remisi klinik dan biologi Remisis komplet: leukemia SSP & ekstrameduler (-) 65-75% leukemia: kombinasi terapi Fase-fase terapi: Fase induksi: tujuan; mencapai remisis induksi Fase konsolidasi: tujuan; untuk profilaksis SSP Fase maintenance atau terapi rumatan; tujuan; mencegah residif

Terapi Penunjang Tentukan kondisi emergensi untuk mencegah tumor lysis syndrome Hidrasi awal dengan cairan NaCl 0.9%:D5% dengan perbandingan 3:1 dengan kecepatan 3000 mL/m2 atau 1,5 kali kebutuhan rumatan Alkalinisasi dengan pemberian natrium bikarbonat 35-45 mEq/m2/24 jam atau 25-50 mEq/500 mL yang bertujuan untuk mempertahankan pH urin 7,5 Allo[urinol 10 mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis per oral Lakukan pemeriksaan darah tepi lengkap, AGD, elektrolit (Na, K, Cl, Ca, F, Mg), fungsi ginjal, dan urunalisis (pH dan berat jenis urin) Transfusi trombosit diberikan bila trombosit <20.000/u/ Transfusi PRC diberikan bila terjadi gangguan oksigenasi jaringan atau bila Hb < 6,0 g/dL dengan target Hb 8,0 g/dL

Terapi Penunjang Pementauan ketat: tanda vital balans diuresis ketat (diuresis minimal 100 mL,m2/jam) Pemeriksaan darah tepi lengkap, AGDm Elektrolit, asam urat, pH urin dan urin dan urinalisis dilakukan tiap 6 jam bila memungkinkan Deteksi dan pengobatan infeksi Perhatian dan perawata metabolic dan nutrisi secara menyeluruh Tunjangan psikososial terhadap pasien maupun keluarga

Produk darah yang digunakan Packed Red Cell (PRC)

Produk darah yang digunakan Trombosit

Produk darah yang digunakan Fresh Frozen Plasma (FFP)

Produk darah yang digunakan Cryo-precipitate (Cryo)

Kesimpulan Perkembangan diagnostik dengan pemeriksaan morfologi, immunophenotyping dan sitogenetik disertai penggunaan kombinasi kemoterapi dan terapi penunjang dapat meningkatkan angka “kesembuhan” pada penderita leukemia anak kira-kira 70%

AL, lk, 13 th, Dx : ALL FAB L1 RS, lk, 4 th, Dx : ALL FAB L1