Konsep Dasar Asuransi Kesehatan & Managed Care SESI-2 Ade Heryana Prodi Kesmas, FIKES Univ. Esa Unggul

Apakah yang dimaksud penyakit Katastropik? Sumber: Koran-jakarta.com

Kemampuan Akhir yang Diharapkan Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Asuransi Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Asuransi Kesehatan Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Managed Care

Kita mulai dengan Asuransi

Konsep Dasar Asuransi Asuransi timbul karena setiap orang tidak dapat dengan tepat meramalkan berbagai kejadian yang merugikan dirinya (risiko) Risiko dalam hidup seseorang sejak lahir hingga mati dijamin dengan kontrak asuransi. Dalam kontrak asuransi, salah satu pihak setuju untuk menanggung kerugian yang akan dialami pihak lain Jenis asuransi yang ditawarkan industri asuransi (Carroll, 2009): Penjamin pihak pertama Penjamin pihak ketiga atau hutang Penjamin kesehatan dan kesejahteraan Penjamin keuangan

Elemen Utama Asuransi (Carroll, 2009) Risk (Risiko) Kemungkinan terjadinya kerugian Risiko merupakan faktor yang menimbulkan adanya asuransi Transfer Individu/organisasi dapat mengambil risiko atau memindahkan risiko ke individu/organisasi lain. Dalam bisnis asuransi, risiko dipindahkan dari individu/organisasi ke perusahaan asuransi Sharing Dengan menerima risiko dan membagi risiko dari individu/organisasi, secara statistik perusahaan asuransi dapat menghitung probabilitas individu/kelompok mengalami kejadian yang merugikan atau tidak mengalami kejadian merugikan Bentuk pembagian risiko dapat berupa premi, dan cakupan jaminan.

Definisi Asuransi Asuransi adalah kontrak/perjanjian mengikat yang melindungi pemilik asuransi (nasabah) dari kerugian (Green & Rowell, 2011) Asuransi adalah proteksi terhadap kejadian yang tidak diharapkan, dalam bentuk kompensasi finansial atau penggantian kerugian,yang tertulis dalam kontrak (Macinko & Hetico, 2006) Dalam asuransi, untuk mengganti sejumlah uang yang dibayarkan oleh nasabah (disebut premi), perusahaan asuransi harus memastikan bahwa risiko kerugian yang akan dialami nasabah masih dalam batas yang dapat ditanggung (Zevnik, 2004)

Salah satu jenis Asuransi: ASURANSI KESEHATAN

Definisi Asuransi Kesehatan Disebut Health Insurance atau Healthcare Insurance Asuransi Kesehatan adalah perjanjian yang dibuat antara pemegang polis (nasabah) dengan pembayar pihak ketiga atau pemerintah, untuk menanggung seluruh atau sebagian biaya pengobatan atau pencegahan pemegang polis yang dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional (Green & Rowell, 2011, hal. 20) Asuransi Kesehatan adalah penjaminan dalam bentuk pembayaran untuk menggantikan biaya sakit dan kecelakaan (Macinko & Hetico, 2006, hal. 138) Jenis Asuransi Kesehatan: 1) Asuransi kesehatan sosial; dan 2) Asuransi kesehatan komersial/privat Kepesertaan pada askes sosial bersifat wajib, sedangkan pada askes komersial bersifat sukarela.

Asuransi Kesehatan bagian dari Pembiayaan Kesehatan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Dibiayai perorangan (privately financed) Pembayaran langsung (Out-of-Pocket) Pembiayaan seluruhnya oleh pasien Ditanggung bersama pasien dan yankes Asuransi Kesehatan Swasta Skema individu/kelompok Managed care Dibiayai publik (Publicly financed) Asuransi Kesehatan Sosial Dana tunggal Dana majemuk Pajak Pajak umum Pajak hipotik Sumber: Wonderling, Gruen, & Black, 2005, hal. 161

Asuransi Kesehatan di Indonesia Perkembangannya lambat dibanding negara Asia lain Penyebab keterlambatan perkembangan: Permintaan yang rendah (penduduk Indonesia risk taker terhadap sakit dan mati) Pendapatan penduduk yang rendah Jumlah perusahaan asuransi terbatas Buruknya kualitas pelayanan kesehatan Tidak ada jaminan hukum Penentangan dari beberapa kelompok masyarakat Sumber: Hasbullah Thabrany

Sejarah Asuransi Kesehatan di Indonesia Sejarah Asuransi Kesehatan Sosial: 1947: kewajiban perusahaan mengasuransikan karyawan terhadap kecelakaan dan penyakit akibat kerja 1960: Undang-undang Pokok Kesehatan  “Dana Sakit” 1967: Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) dibentuk  6% dari upah (5%+1%) 1968: Asuransi kesehatan bagi pegawai negeri  BPDPK (Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan) di bawah Depkeu 1984: BPDPK di bawah Depkeu diganti  Perum Husada Bakti 1992: Perum Husda Bakti diganti  PT Asuransi Kesehatan Indonesia 2011: lahir UU tentang BPJS (Badan Pengelola Jaminan Sosial) 2014: BPJS Kesehatan beroperasional Sejarah Asuransi Kesehatan Komersial: 1970: perusahaan asuransi multinasional mulai menawarkan asuransi kesehatan komersial di Indonesia. Perkembangannya tidak berarti karena tidak ada landasan hukumnya. Dijual sebagai “produk sampingan” dari asuransi kerugian 1992: lahir UU No.2 tahun 1992 ttg Asuransi yang membolehkan perusahaan asuransi jiwa menjual asuransi kesehatan 1993: lahir PP No.14 tahun 1993 tentang Jamsostek yang membolehkan perusahaan swasta membeli asuransi kesehatan selain Jamsostek Sumber: Hasbullah Thabrany

Asuransi Kesehatan Swasta tahun 2016 (Susenas BPS 2016) Jumlah peserta asuransi kesehatan swasta di Indonesia mencapai 2.543.458 jiwa (0,9-1% dari jumlah penduduk) Provinsi terbanyak: DKI (4,9%), Kep. Riau (3,1%), dan Bali (2,9%) Kab/Kota terbanyak: Denpasar (5,92%), Jakarta Selatan (5,71%) Jakarta Utara (5,61%) Bekasi (5,59%) Badung (5,37%) Sumber: Lokadata Beritagar.id

Mekanisme Asuransi Kesehatan Komersial Premi asuransi dibayar di muka oleh nasabah kepada perusahaan asuransi sehingga biaya dapat dibayarkan saat nasabah mengalami penyakit Paket asuransi dapat ditawarkan dalam bentuk a) skema individu/kelompok, atau b) Managed care Jenis penjaminan dalam asuransi kesehatan komersial tergantung pada sistem kesehatan yang ada di negara masing-masing, yaitu: Penjaminan Principal  meng-cover orang2 yang tidak dijamin asuransi sosial. Dengan adanya BPJS, jenis ini tidak ada di Indonesia, tetapi di negara2 yang tidak menerapka Askes sosial (seperti Amerika Serikat) Penjaminan Substitusi  meng-cover paket asuransi yang dapat menggantikan jenis jaminan asuransi sosial. Di Jerman berlaku hanya pada karyawan dengan penghasilan tinggi. Penjaminan Komplementer  meng-cover paket asuransi yang dibuat bersama dengan asuransi sosial, disebut Cooperation of Benefit (CoB) Penjaminan Suplementer  meng-cover paket asuransi yang tidak dijamin oleh askes sosial Penjaminan Duplikasi  meng-cover paket asuransi yang sudah dijamin dalam askes sosial Sumber: Wonderling, Gruen & Black. 2005

Asuransi Kesehatan modern & komprehensif: MANAGED CARE

Definisi Managed Care (1) Asuransi kesehatan Pembiayaan Pelayanan kesehatan Managed Care adalah Sistem yang terintegrasi antara asuransi kesehatan, pembiayaan, dan pelayanan kesehatan, termasuk di dalamnya pembagian risiko dalam pemberian pelayanan kesehatan serta penentuan jaringan pelayanan; Sistem pembayaran dan pelayanan kesehatan yang dikendalikan dan dikoordinasikan dengan perencanaan kesehatan (health plan) yang memungkinkan peserta dapat menentukan biaya kesehatan dan kualitas pelayanan atau keduanya; Pendekatan dalam pemberian pelayanan kesehatan, yang dirancang untuk mengintegrasikan pengelolaan dan koordinasi pelayanan kesehatan dengan pembiayaan, untuk mempengaruhi pemanfaatan, biaya, kualitas, dan hasil. Managed Care Sumber: Macinko & Hetico, 2006, hal. 174

Definisi Managed Care (2) Managed Care adalah penerapan prinsip-prinsip manajemen dalam mengintegrasikan pembiayaan dan pelayanan kesehatan, sebagaimana yang ditetapkan dalam perjanjian/kontrak dengan pemberi pelayanan terpilih (Amelung, 2013, hal. 7) Managed Care dirancang untuk mengendalikan pemanfaatan pelayanan kesehatan (Todd, 2009, hal.11)

Tugas: Apakah BPJS Kesehatan termasuk kategori Managed Care?

Kepustakaan Morissey, Michael A. 2008. Health Insurance. Washington: AUPHA Press [e-book] Green, Michele A., dan JoAnn C. Rowell. 2011. Understanding Health Insurance: A Guide to Billing and Reimbursement, 10th edition. New York: Delmar Cengeage Learning [e-book] Marcinko, David Edward dan Hope Rachel Hetico. 2006. Dictionary of Health Insurance and Managed Care. New York: Springer Publishing [e-book] Amelung, Volker Eric. 2013. Healthcare Management: Managed Care Organisations and Instruments. Heidelberg: Springer-Verlag Berlin [e-book] Rickel, Annette U. dan Thomas N. Wise. 2000. Understanding Managed Care: An Introduction for Health Care Professional. Switzerland: Karger AG [e-book] Samuel, David I. 2012. Managed Healthcare in the New Millenium: Innovative Financial Modeling for the 21st Century. CRC Press [e-book] Todd, Maria K. 2009. The Managed Care Contracting Handbook: Planning and Negotiating the Managed Care Relationship, 2nd edition. New York: Productivity Press. [e-book] Veeder, Nancy W (editors). 2001. Managed Care Service: Policy, Program, and Research. New Yord: Oxford University Press [e-book] Zevnik, Richard Wm. 2004. The Complete Book of Insurance: Understand the Coverage You Really Need. Illinois: Sphinx Publishing [e-book] Carroll, Roberta (editor). 2009. Risk Management Handbook for Health Care Organizations, student edition. Jossey-Bass [e-book] Wonderling, David, Reinhold Gruen, dan Nick Black. 2005. Introduction to Health Economics. Open University Press [e-book]

TERIMA KASIH