Ensefalopati Hipertensi

Latar Belakang Populasi Hipertensi (HT)  70% HT ringan, 20% HT sedang dan 10% HT berat. Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis hipertensi dimana tekanan darah (TD) diastolik sangat meningkat sampai 120 – 130 mmHg kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. The Fifth Report of the Joint National Comitte on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNCV) krisis HT dibagi 2 : hipertensi emergensi (darurat) dan hipertensi urgensi (mendesak) 5.

Ensefalopati hipertensi  krisis hipertensi. Krisis hipertensi adalah hipertensi yang sangat sering meningkat dengan tekanan darah diastolik diatas 120 mmHg5 Ensefalopati hipertensi  Hipertensi urgensi maupun emergensi tergantung dari gejala klinik yang ada. Hipertensi emergensi kondisi yang sangat serius seperti nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang bahkan penurunan kesadaran disertai adanya defisit neurologis. Ensefalopati hipertensi hipertensi urgensi jika dengan tanpa kerusakan/komplikasi minimum dari organ sasaran

Tinjauan Pustaka Hipertensi  penyakit yang ditandai oleh peningkatan darah lebih dari normal yang disebabkan oleh beberapa faktor. Hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya  hipertensi esensial (beberapa ada yang menyebutnya sebagai hipertensi primer), untuk membedakannya dengan hipertensi lain yang sekunder karena sebab- sebab yang diketahui

The seventh report of the joint national comitte on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC 7,2003), Klasifikasi tekanan darah Tekanan darah sistol (TDS) Tekanan darah diastol (TDD) Normal < 120 < 80 Pre-hipertensi 120-139 80-89 Hipertensi Derajat I 140-159 90-99 Hipertensi Derajat II > 160 > 100

Pembagian berdasarkan perioritas pengobatan5 : Hipertensi emergensi (darurat) TD Diastolik > 120 mmHg, disertai kerusakan berat dari organ sasaran yag disebabkan oleh satu atau lebih penyakit/kondisi akut (tabel I). Keterlambatan pengobatan akanmenyebebabkan timbulnya sequele atau kematian. TD harus diturunkan sampai batas tertentu dalam satu sampai beberapa jam. Penderita perlu dirawat di ruangan intensive care unit atau (ICU). Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik > 120 mmHg dan dengan tanpa kerusakan/komplikasi minimum dari organ sasaran. TD harus diturunkan dalam 24 jam sampai batas yang aman memerlukan terapi parenteral.

Ensefalopati hipertensi Ensefalopati hipertensi  ensefalopati metabolik yang diakibatkan edema serebral difus sebagai kelanjutan dari peningkatan tekanan darah secara drastis dan merusak pada pasien dengan hipertensi kronik. Ensefalopati hipertensi  disfungsi otak atau kerusakan otak akibat hipertensi malignan. Pada saat tekanan darah melampaui ambang batas autoregulasi serebral, maka akan terjadi gangguan aliran darah serebral (iskemia otak). Manifestasi dapat berupa nyeri kepala, mual, muntah, kejang, peningkatan status mental (pada beberapa kasus dapat berlanjut menjadi koma), papil edema dan perdarahan retina

Faktor risiko Hipertensimultifaktorial yang timbul terutama karena interaksi antara faktor-faktor risiko tertentu, seperti faktor lingkungan, konsumsi makanan tinggi garam, obesitas, pekerjaan, konsumsi alkohol serta kebisingan yang kronik. Faktor risiko yang mendorong timbulnya kenaikan tekanan darah diet tinggi lemak dan minyak, serta tinggi asupan garam, stress, usia (Hipertensi ensefalopati  terjadi pada individu usia menengah yang memiliki riwayat hipertensi lama), ras (frekuensi ensefalopati hipertensi sesuai dengan terjadinya hipertensi pada populasi umum. Hipertensi lebih sering terjadi pada orang dengan kulit hitam), obesitas, konsumsi rokok, gender (hipertensi  sering terjadi pada pria dibandingkan wanita) & genetik

Etiologi Penyakit kronis parenkim ginjal Glomerulonefritis akut Penghentian agen hipertensi seperti clonidin Ensefalitis / meningitis Eklamsia atau preeklamsia Trauma kepala Penyakit kolagen vaskuler Hiperaktivitas otonom Vaskulitis Konsumsi kokain, amfetamin, pensiklidin

Patofisiologi : Teori “Over Autoregulation” Dengan kenaikan TD menunjukkan spasme yang berat pada arteriole mengurangi aliran darah ke otak dan iskemia. Meningginya permeabilitas kapiler akan menyebabkan pecahnya dinding kapiler, edema otak, petekhie, pendarahan dan mikro infark

Patofisiologi : Teori “Breakthrough of Cerebral Autoregulation” Bila TD yang melampaui batas regulasi dan mendadak menyebabkan kegagalan autoregulasi sehingga tidak terjadi vasokonstriksi tetapi justru vasodilatasi. Vasodilatasi awalnya terjadi secara fokal, tetapi pada akhirnya akan terjadi secara difus. Permeabilitas segmen endotel yang dilatasi terganggu, sehingga menyebabkan ektravasasi komponen plasma yang akhirnya menimbulkan edema otak

Manifestasi Klinis Pasien dengan ensefalopti hipertensi biasanya tekanan darah sistol lebih dari 180mmHg dan tekanan darah diastol lebih dari 120 mmHg, pasien juga terkadang cenderung memiliki gejala neurologis yang meragukan dengan gejala sakit kepala, kebingungan, gangguan visual, kejang, mual, dan muntah. Sakit kepala biasanya terjadi pada bagian anterior dan biasanya menetap. Timbulnya gejala biasanya terjadi selama 24-48 jam dengan progresi neurologis lebih 24-48 jam

Diagnosis Anamnesa : Sewaktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Pada ensefalopati hipertensi biasanya terjadi secara akut, terjadi pada pasien yang tidak memiliki riwayat hipertensi dan adanya sindroma klinik (nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang, kelainan neurologis fokal atau bahkan penurunan kesadaran).

Diagnosis Pemeriksaan fisik : Pada pemeriksaan fisik dilakukan pengukuran TD ( baring dan berdiri ) mencari kerusakan organ sasaran ( retinopati, gangguan neurologi, payah jantung kongestif, altadiseksi ). Perlu dibedakan komplikasi krisis hipertensi dengan kegawatan neurologi ataupun payah jantung, kongestif dan oedema paru. Perlu dicari penyakit penyerta lain seperti penyakit jantung koroner. Pemeriksaan neurologis seperti kekutan motorik, GCS dan lain sebagainya, serta pemeriksaan funduskopi

Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu : 1. Pemeriksaan yang segera seperti : Darah : rutin, BUN, creatinine, elektrolik, KGD. Urine : Urinalisa dan kultur urine. EKG : 12 Lead, melihat tanda iskemi. Foto dada : komplikasi oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana ). Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang pertama ) : Sangkaan kelainan renal : IVP, Renald angiography ( kasus tertentu ), biopsi renald ( kasus tertentu ). Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : Spinal tab, CAT-Scan. Bila disangsikan Feokhromositoma : urine 24 jam untuk Katekholamine, metamefrin, venumandelic Acid ( VMA ).

Penatalaksanaan Pada penatalaksanaan ensefalopati hipertensi, yang harus diperhatikan adalah menentukan bahwa pasien yang kita hadapai adalah pasien dengan ensefalopati hipertensi atau stroke, sebab terapi obat yang diberikan jelas berbeda. Pada saat memulai terapi, tekanan darah harus diperhatikan untuk mecegah penuruanan tekanan darah yang berlebihan dan mencegah iskemik serebral. Menurunkan tekanan arteri rata-rata sebesar 25% dan tekanan darah diastol ke 100-110 mmHg biasanya merupakan tindakan yang aman karena masih berada pada interval aliran darah serebral autoregulasi

Pada pasien dengan ensefalopati hipertensi tekanan darah harus diturunkan dalam waktu 2 jam, tidak boleh melebihi 25%, kemudian diturunkan lagi dalam waktu 2-6 jam sampai 160/100 mmHg, dan tekanan darah ini diturunkan lagi sampai normal secara bertahap. Pemilihan obat yang digunakan harus mempunyai sifat sebagai berikut: Memiliki efek cepat dan dapat diprediksi Mudah diberikan Kecenderungan efek samping yang minimal

Vasodilator Sodium Nitropusside : vasodilator terkuat baik arterial maupun venous. Diberikan secara i.v drip, mempunyai onset yang cepat, 1-2 menit, dosis 0,25-10 µg/kg/menit. Labetalol termasuk golongan beta dan alpha blocking agent . Dosis : 20-80 mg secara i.v, bolus setiap 10 menit; 2 mg/menit secara infus i.v, onset 5-10 menit. Konsumsi labetalol memberikan penurunan tekanan darah secara konsisten dan bertahap terhadap tekanan darah tanpa mengurangi aliran darah serebral Diaxzoside merupakan vasodilator arteri direk yang kuat, diberikan secara i.v bolus. Onset 1-2 menit, efek puncak pada 3-5 menit, durasi 4-12 jamk. Dosis permulaan 50 mg bolus, dapat diulang dengan 25-75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan.

Furesemid. Dosis 20-40 mg dalam 1-2 menit Manitol 20% dosis yang diberika adalah 250 ml i.v dengan klem dibuka sepenuhnya, kemudian dilanjutkan 125 ml tiap 6 jam selama 24 jam (4x125 ml). Pemberian manitol juga dimaksudkan untuk anti edema otak. Obat Oral : Captopril. Dosis 25 mg, dapat diulang setiap 30 menit, sampai tekanan darah yang diharapkan. Nifedipin. Dosis 10 mg, onset lebih cepat bila diberikan secara sub lingual (5-10 menit), karena diberikan secara oral, onset kerja 15-20 menit.

Pemeriksaan lanjutan dan Evaluasi Monitoring TD sangat diperlukan sebagai titrasi yang adekuat dari obat farmakologis yang diberikan. Secara rutin harus dilakukan penilaian ulang gambaran neurologis untuk memonitor tanda munculnya gangguan yang berhubungan dengan penatalaksanaan yang tidak adekuat, progresifitas gangguan neurologis, penurunan TD yang terlalu berlebihan atau untuk mengetahui etiologi lain yang berkaitan dengan gejala klinik yang dimunculkan.

Pencegahan Direkomendasikan untuk melakukan modifikasi gaya hidup, yang meliputi penurunan berat badan, kurangi asupan alkohol serta rokok dan meningkatkan aktivitas fisik dengan berolahraga secara teratur. Pasien juga harus dilakukan monitoring terapi antihipertensi dan jadwal penilaian ulang secara berkala untuk mencegah kegagalan terapi. Edukasi Lakukan modifikasi gaya hidup seperti rutin berolahraga, hindari stres dengan komunikasi bersama anggota keluarga, hindari alkohol dan rokok, bila perlu rujuk pasien pada ahli gizi untuk menentukan pola diet yang baik guan menurunkan faktor risiko penyakit hipertensi dan vaskuler

Nefropati atau gagal ginjal Iskemia miokard/infark Retinopati Komplikasi Komplikasi hipertensi ensefalopati berkaitan dengan defisit neurologis dari perdarahan dan stroke, yang dapat berlanjut dengan kematian. Komplikasi dari penyakit hipertensi meliputi 5: Koma / kematian Stroke Nefropati atau gagal ginjal Iskemia miokard/infark Retinopati Penyakit vaskuler perifer

Prognosis Morbiditas dan kematian pada pasien yang mengalami ensefalopati hipertensi terkait dengan tingkat kerusakan organ target. Tanpa penatalaksanaa, tingkat kematian dalam enam bulandari hipertensi emergensi kurang lebih adalah 50% dan tingkat mortalitas dalam 1 tahun mencapai 90%7.

Terima Kasih