DR. HM YULI PRAPANCHA SATAR, MARS D III PERUMAHSAKITAN FKUI PATIENT SAFETY PERTEMUAN KE- MANAJEMEN RISIKO RS DR. HM YULI PRAPANCHA SATAR, MARS D III PERUMAHSAKITAN FKUI

PENGERTIAN - PATIENT SAFETY : FIRST DO NO HARM “SUMPAH HIPOKRATES” - SIX SIGMA QULAITY 3 DEFECTS PER MILLION (DPM) 99,999% PABRIK INTERNATIONAL : 230 DPM HOSPITALS : 6000 – 300000 DPM - TO ERR IS HUMAN (10 M / 999) → 44000 s.d. 98000 KEMATIAN / TH KARENA KODICAL ERROR (USA) → 3,7 ADMISION RS DG KTD - ASPEK KP → UNDER USE → OVER USE → MIS USE

SUMBER MEDICAL ERRORS TRANSCRIPTION 14% : IDENTIFIKASI PASIEN, JENIS KELAMIN, UMUR RUANG RAWAT, TEST YG DILAKUKAN, DOKTER PJ DISPENSING 14 % : SALAH OBAT ADMINISTRASI 26 % : ORDERING 49 % : TDK JELAS

LINGKUNGAN DG RISIKO TINGGI (RS) HIGH VOLUME : PASIEN, RESEP, PERINTAH DOKTER HIGH SPEED : EMERGENCIES, TURN OVER STAF HIGH STRESS : OVER WORKED, SANGAT SENSITIF

LINGKUNGAN DG RISIKO TINGGI (RS) DANGEROUS DRUGS : OBAT DG EFEK KUAT, LOOK A LIKE, SOUND A LIKE DANGEROUS DEVICES : PERALATAN BERBAHAYA DANGEROUS PROCEDURES : HIGH RISK, IRREVERSIBLE

LINGKUNGAN DG RISIKO TINGGI (RS) BUDAYA DIAM (CULTURE OF SILENCE) - COLLEGIAL SILENCE - HIERARCHICAL SILENCE - BUDAYA MENGHAKIMI - PENYAKIT MENUTUPI MEDICAL ERROR - INCOHERENT - PASIEN YG TDK BISA BICARA (BAYI) - SALING LEMPAR TANGGUNG JAWAB - MED REK BURUK - DUAL MANAGEMENT (YANMED, ADM) - BANYAK ERROR ADALAH (KNC)

LOOK ALIKE SOUND ALIKE - ULTRALET - ULTRACEF - LO SEC - LASIC - KEMASAN VIAL - HEPARIN DE INSULIN - SUPPOSITORY DG ORAL CAPSULE - AIR DG ALKOHOL - KEMASAN OBAT DG SABUN CAIR - 10 U DG 100 , D/C DISCHARGE ATAU DISCONTINUE - IV & IM, ARTERY & VENA

TOTAL QUALITY MANAGEMENT - PRODUK BERMUTU - PROSES BERMUTU - SDM BERMUTU - REKANAN BERMUTU - KEBIJAKAN BERMUTU

MELIHAT PASIEN SBG SAU KESATUAN PERAWAT DOKTER BEDAH ADMINISTRASI PASIEN X RAY LAB HOUSE KEEPING GIZI

PENDEKATAN VS PENDEKATAN SYSTEM - SEBAG BESAR ERROR DILAKUKAN OLEH TENAGA YG KOMPETEN - YHE BEST PEOPLE WHO MAKE THE WORST MISTAKE - LINGK YG SAMA DPT MENIMBULKAN KESALAHAN BERULANG - BUILD IN QUALITY (DESIGN ERRORS OUT OF THE SYSTEM)

PENDEKATAN QUALITY - QUALITY PD SUMBERNYA DAN PD AWALNYA (ZERO ERROR, ZERO ACCIDENT, ZERO INSPECTION - QUALITY DLM FAKTA (PERIKSA SI PEMERIKSA, TEMUKAN DEFECTS PILIH YG TERBAIK BUANG YG BURUK)

MENERIMA - JANGAN MEMBUAT DEFECTS MELEWATKAN - CLEAR STANDARD, UP TO DATE STANDARD

KARAKTERISTIK QUALITY PROCES : AUTOMATIC ERROR CORRECTION PRODUCT : AUTO LOAD, AUTO FOCUS UNIK : TDK BERFUNGSI BILA TERHUBUNG DG KONEKTOR BERBEDA OBAT : SINGLE DOSE ALAT : DPT MUDAH DIBEDAKAN YG SDH DIPAKAI DAN BELUM HANYA DPT DIOPERASIKAN PD KONDISI, VOL, WAKTU M DATA ENTRY : NILAI ABNORMAL TDK BISA ENTRY TEMAPT TIDUR : PASIEN TDK BISA JAUH (45 % CLINICAL INCIDENTS) TANDA PENUNJUK : JELAS TERLIHAT RINGKAS FARMASI : VISUAL CONTROL (71 % MENURUNKAN ERROR) BUDAYA : MERUBAH BUDAYA DIAM, BUDAYA TDK KAKU → BUDAYA AMAN DAN MAU MELAPOR

MASALAH QUALITY - 80 % MASALAH KRN MANAGEMENT DAN 20% KRN PEKERJA (DEMING) - QUALITY BERAWAL DI RUANG PIMPINAN (JURAN) - BUDAYA DIAM : MELAPOR TANPA NAMA - STAF YG TERBATAS BILA HARI LIBUR - PETUGAS YG TERLATIH DAN TERMOTIVASI TERBATAS

ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO - ANALISIS KUALITATIF MEMENTUKAN DERAJAT RESIKO BERDASAR DAMPAK DAN PROBABILITASNYA - DAMPAK : AKIBAT INSIDEN YG SEBERAPA BUAT AKIBAT YG DIALAMI MULAI DR TDK ADA CEDERA S.D. MENINGGAL (TABEL 1) - PROBABILITAS / FREKUENSI SEBERAPA SERING INSIDEN TERJADI (TABEL 2)

PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY TABEL 1 PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY DAMPAK DESKRIPSI TINGKAT RESIKO TDK ADA CEDERA TIDAK SIGNIFIKAN 1 - CEDERA RINGAN MIS LUKA LECET - DPT DIATASI DG PERTOLONGAN PERTAMA MINOR 2 - CEDERA SEDANG MIS LUKA ROBEK - BERKURANGNYA FUNGSI MOTORIK/SENSORIK/ PSIKOLOGIS ATAU INTELEKTUAL (REVERSIBLE), TDK BERHUB DG PENYAKIT - SETIAP KASUS YG MPANJANG PERAWATAN MODERAT 3 - CEDERA LUAS/BERAT MIS CACAD, LUMPUH - KEHILANGAN FUNGSI MOTORIK/SENSORIK/ MAYOR 4 KEMATIAN YG TDK BERHUB DG PERJALANAN PENYAKIT KATASTROPIK 5

PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI TABEL 2 PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI DESKRIPSI TINGKAT RESIKO SANGAT JARANG/ RARE ( >5 TAHUN / KALI ) 1 JARANG / UNLIKELY (>2 - 5 TAHUN /KALI ) 2 MUNGKIN / POSIBLE ( 1 – 2 TAHUN / KALI) 3 SERING / LIKELY (BEBERAPA KALI / TAHUN) 4 SANGAT SERING / ALMOST CERTAIN (TIAP MINGGU / BULAN) 5

PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI TABEL 2 PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI KATASTROPIK 5 MAYOR 4 MODERAT 3 MINOR 2 TDK SIGNIFIKAN 1 PROBABILITAS EKSTRIM TINGGI SANGAT SERING TERJADI (TIAP MG / BULAN) SERING TERJADI (BEBERAPA KALI/TH) MUNGKIN TERJADI (1- <2 KALI/TH) RENDAH JARANG TERJADI (>2 - <5 KALI/TH) SANGAT JARANG TERJADI (> 5 KALI / TH )

TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO TABEL 4 TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO TINDAKAN LEVEL / BANDS RISIKO EKSTRIM, DILAKUKAN RCA PALING LAMA 45 HARI MEMBUTUHKAN TINDAKAN SEGERA, PERHATIAN SAMPAI KE DIREKTUR EKSTRIM (SANGAT TINGGI) RISIKO TINGGI, DILAKUKAN RCA PALING LAMA 45 HARI KAJI DG DETIL & PERLU TINDAKAN SEGERA SERTA MEMBUTUHKAN PERHATIAN TOP MANAGEMEN HIGH (TINGGI) RISIKO SEDANG, DILAKUKAN INVESTIGASI SEDERHANA PALING LAMA 2 MINGGU MANAJER/PIMPINAN KLINIS SEBAIKNYA MENILAI DAMPAK TERHADAP BIAYA & KELOLA RISIKO MODERATE (SEDANG) RISIKO RENDAH, DILAKUKAN INVESTIGASI SEDERHANA PALING LAMA 1 MINGGU DISELESAIKAN DG PROSEDUR RUTIN LOW (RENDAH)

SKOR RESIKO = DAMPAK X PROBABILITY CARA MENGHITUNG : DG MATRIKS GRADING RESIKO ( TABEL 3) - FREKUENSI PD KOLOM KIRI - DAMPAK PD BARIS KE ARAH KANAN - TETAPKAN WARNA BENDS ; TTK TEMU FREK & DAMPAK - SKOR RESIKO MENENTUKAN PRIORITAS RESIKO, BILA ADA 2 INSIDEN DG SKOR SAMA MAKA PRIORITAS BERDASAR WARNA