BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA ( BPH ) Presentan : Hendra Herman Tutor : Prof.dr.Djoko Rahardjo , SpB , SpU(K)

PENDAHULUAN Hiperplasia sel-sel stroma + epitel prostat Pada 70% pria > 60 tahun , 90% pria>80 tahun BPH  BPEBOO LUTS : voiding symptoms + storage symptoms Terapi tergantung : keluhan , komplikasi , fasilitas , pilihan pasien BPH simptomatik : 15% pada usia 40-49 tahun, 25% pada usia 50-59 tahun, 43% usia 60 tahun

ANATOMI kerucut terbalik terdiri dari unsur kelenjar, stroma dan otot polos atau fibromioglanduler kehamilan minggu ke 12 berat 18 g, 3 cm panjang, 4 cm lebar, tebal 2 cm Mc Neal pembagian zona BPH  zona transisional pertumbuhan ke lateral dan kranial

gambar 1. Potongan sagital melalui prostat dan uretra membranosa, memperlihatkan hubungan garis tengah dari struktur pelvis (dari Hinman F Jr: Atlas of Urosurgical Anatomy. Philadelphia, WB Saunders, 1993, p 356.)

Gambar 2. Bagan skematik pembagian prostat menurut Mc Neal Gambar 2. Bagan skematik pembagian prostat menurut Mc Neal. Dari Prostat. Anatomi bedah. Prof. Dr. Djoko Rahardjo. Asian Medical. 1998

Gambar 3. Struktur dan pembagian zona prostat menurut Mc Neal Gambar 3. Struktur dan pembagian zona prostat menurut Mc Neal. Bagan skematik pembagian prostat menurut Mc Neal. Dari Prostat, Anatomi bedah, Prof. Dr. Djoko Rahardjo, Asian Medical, 1998 hal.

Gambar 2. Bagan skematik pembesaran prostat. Dari Prostat Gambar 2. Bagan skematik pembesaran prostat. Dari Prostat. Anatomi bedah. Prof. Dr. Djoko Rahardjo. Asian Medical. 1998

Struktur 70% element glanduler & 30% stroma Kapsul kolagen otot polos  kontraksi selama ejakulasi u/ keluarkan sekret Uretra berjalan didalam prostat dekat ke anterior Krista di garis tengah post.  angulasi 35O (0-90) Batas preprostatika dan prostatika

gambar 4. Potongan koronal melalui prostat dan uretra membranosa, (dari Hinman F Jr: Atlas of Urosurgical Anatomy. Philadelphia, WB Saunders, 1989.p. 315)

ETIOLOGI Etiologi molekuker belum sepenuhnya jelas Proliferasi stroma dan epitel serta gangguan proses apoptosis Androgen, estrogen, interaksi stroma-epitel, faktor pertumbuhan, sel-sel inflamasi, regulasi apoptosis, faktor genetik

Peran androgen Androgen tdk sebabkan BPH, perkembangan BPH perlu androgen Testosteron --( 5α-reduktase)-- DHT DHT: > poten, afinitas thdp androgen reseptor (AR)↑ AR + DNA spesifik pd nukleus transkripsi gen-gen androgen-dependent ↑ sintesis protein ↑ Prostat m’pertahankan kemampuan merespons androgen sepjg kehidupan

LHRH Hipotalamus Protein Sintesis Hipofise Adrenal LH FSH Reseptor Inti Renal Inkripsi RNA androgen Inti DHT Prostat Testis Testosteron: - Free Testosteron - SHBG T DHT 5αreductase Sel Leydig

Peran estrogen Usia ↑, Estrogen serum↑ BPH : estrogen intraprostat ↑ Vol.BPH besar  estradiol sirkulasi perifer↑ Reseptor estrogen afinitas tinggi pada BPH manusia Peran estrogen belum sepenuhnya dipahami

Regulasi apoptosis Androgen menekan apoptosis Pengaruh pada growth factor dan reseptornya  proliferasi ↑ , apoptosis↓

Interaksi stroma-epitel Defek pada komponen stroma yang berfungsi menghambat proliferasi epitel Reawakening dari proses embrionik ( stroma menginduksi proliferasi epitel)

Faktor-faktor pertumbuhan bFGF, EGF, KGF, IGF (DHT sebagai modulator)  proliferasi sel TGFβ  menghambat laju proliferasi (pada BPH dihambat fungsinya)

Peran sel-sel inflamasi Limfosit T mitogen stroma dan epitel hiperplasia kelenjar dan stroma

Faktor genetik dan familial Lima puluh persen ♂ yang menjalani prostatektomi pada usia < 60 tahun dan 9% pria yang menjalani prostatektomi pada usia > 60 tahun  risiko keluarga untuk terkena BPH Riwayat keluarga dengan BPH  risiko > untuk LUTS sedang-berat BPH familial ukuran prostat > : BPH sporadik

Faktor etiologik lain Substansi nonandrogen dari testis Mikrotrauma Prolaktin

PATOFISIOLOGI BPHresist.urethra ↑perubahan fungsi buli Penurunan fungsi buli dan persarafan gejala-gejala LUTS BPH pertama kali pada zone transisional Nodul BPH muncul dari zone transisional /periurethra Zone transisional juga membesar seiring bertambahnya usia

Lanjutan PATOFISIOLOGI Kapsul prostat menghantarkan tek. yg dihasilkan ekspansi prostat resist. urethra pars prostatika ↑ Uk. prostat tdk berkorelasi dgn drjt obstr. Pertumbuhan nodul periurethra di leher bulilobus mediusBOO Kontr.otot polos prostat o/ saraf adrenergik resist. urethra ↑

PATOFISIOLOGI ObstruksiPerubahan fungsi buliLUTS Lanjutan PATOFISIOLOGI ObstruksiPerubahan fungsi buliLUTS Perubahan fungsi buli : perubahan yg menyebabkan instabilitas detrusor a/ compliance↓ klinis : urgensi, frekuensi perubahan yang menyebabkan kontraktilitas detrusor ↓pancaran urin↓, hesitansi, intermitensi, peningkatan PVR

PATOFISIOLOGI Obstruksi hipertrofi otot polosinstabilitas detrusor Lanjutan PATOFISIOLOGI Obstruksi hipertrofi otot polosinstabilitas detrusor Obstruksi tidak diatasi Peningkatan kolagen detrusor trabekulasi Trabekulasi berat PVR ↑ Obstruksi mempengaruhi respons saraf-detrusorkontraktilitas↓ dan terganggunya sensasi berkemih

DIAGNOSIS ANAMNESIS - keluhan, berapa lama, riwayat trauma - infeksi, operasi - kesehatan secara umum, fungsi seksual - obat-obatan - IPSS : 7 pertanyaan (0-5), nilai max.35 0-7 :ringan, 8-19 :sedang, 20-35 : berat quality of life (QoL) 1-5

Penilaian derajat keluhan (IPSS dan Madsen Iversen) (0 - 35) Madsen Iversen (0 - 27) Ringan Sedang Berat 0 – 7 8 – 19 20 – 35 0 – 9 10 – 20 21 – 27

1 2 3 4

PEMERIKSAAN FISIK Status generalis, status urologis, status neurologis, neuromuskuler ekstremitas bwh DRE pemeriksaan mutlak ( pembesaran, konsistensi, nodul ) DRE cenderung underestimate Sensitifitas untuk ca 33% TSA dan refleks bulbokavernosus

Urinalisis Leukosituria, hematuria Biasanya pada BPH dengan komplikasi Penyakit lain penyebab kelainan miksi Curiga ISK kultur urin Curiga Ca buli sitologi urin

Fungsi ginjal Petunjuk perlu tdknya imaging TU atas Kreatinin serum N0,8% tdpt pelebaran pelviokalises Kreatinin serum ↑ 18,9% tdpt pelebaran pelviokalises Gagal ginjal akibat BPH0,3-30% Gagal ginjal kompl. post op dan mortalitas >>

PSA PSApertumbuhan volume makin cepat, kel. & Qmax makin jelek, lbh mudah retensi Juga ↑ pada: inflamasi, pasca manipulasi, ca, retensi, kateterisasi, usia makin tua Normal: 40-49 thn: 0-2,5 ng/ml , 50-59 thn: 0-3,5 ng/ml, 60-69 thn: 0-4,5 ng/ml, >70 thn: 0-6,5 ng/ml

Lanjutan PSA PSA>10 ng/ml50-88% ca, 4-10 ng/ml 20% ca, <4 ng/ml 9-27% ca PSA > 10 ng/ml biopsi Untuk meningkatkan spesifisitas PSA PSA density, PSA velocity, age adjustment PSA

Voiding diaries Asupan cairan dan jumlah urin Nokturia idiopatik, instabilitas detrusor akibat obstruksi infravesika, poliuria akibat asupan>> Sebaiknya pencatatan dilakukan 7 hari berturut-turut

Uroflometri Volume miksi, Qmax, Qave, waktu untuk mencapai Qmax, lama pancaran Qmax ↓  BOO atau kelemahan detrusor Qmax normal  belum tentu BOO (-) Qmax < 10 ml/dtk90% BOO, Qmax 10-14 ml/dtk 67% BOO, Qmax >15 ml/dtk 30% BOO Qmax dpt dipakai meramalkan hasil operasi

Uroflometri Menentukan BOO kombinasi IPSS, volume prostat, Qmax Lanjutan Uroflometri Menentukan BOO kombinasi IPSS, volume prostat, Qmax Uroflometri bermakna bila voided volume > 150 cc dan diperiksa berulangkali ( sebaiknya 4 kali pada kesempatan yang berbeda )

Post voiding residual urine (PVR) PVR normal < 12 ml Diukur dengan kateterisasi atau USG PVR diukur pada waktu berbeda perbedaan cukup bermakna (variasi intraindividual) Tdk selalu berkorelasi dg beratnya ggg pancaran urin a/ obstruksi Menunjukkan telah terjadi gangguan miksi PVR cukup banyak  watchful waiting & medikamentosa biasanya gagal

Pencitraan traktus urinarius Traktus urinarius atas, bawah , dan prostat Indikasi :hematuria, ISK, insufisiensi renal (USG), riwayat urolithiasis, riwayat operasi urogenital Sistografi  BPH + retensi, urethrografi curiga striktur urethra USG prostat : bentuk, besar, ca prostat TRUS dan TAUS

Urethrosistoskopi Menilai kondisi buli dan urethra pars prostatika Menentukan perlu tidaknya TURP/TUIP Juga pada kecurigaan ca buli

Urodinamik Membedakan pancaran urin yang lemah akibat BOO atau kelemahan detrusor Indikasi pada BPH adalah pasien < 50 tahun atau > 80 tahun dengan PVR > 300cc, Qmax> 10 ml/dtk, pasca pembedahan radikal pelvis, gagal dengan terapi BPH invasif, curiga neurogenic bladder

PILIHAN TERAPI Watchful waiting Medikamentosa Terapi intervensi

Watchful waiting Indikasi : IPSS< 7 IPSS> 7, Qmax< 12ml/dtk, prostat> 30 gram tidak dianjrkan Tidak banyak minum, mengurangi konsumsi kopi/alkohol dan coklat, membatasi obat flu yang mengandung PPA, tidak menahan kencing terlalu lama Tiap 6 bulan nilai ulang IPSS, Qmax, PVR

Medikamentosa IPSS>7 Mengurangi resistensi otot polos prostat atau mengurangi volume prostat Antagonis reseptor adrenergik alfa Inhibitor 5 alfa reduktase Fitofarmaka

Antagonis reseptor adrenergik alfa Menghambat kontraksi otot polos prostat mengurangi resistensi tonus leher buli dan urethra Preparat nonselektif fenoksibenzamin hipotensi dan komplikasi kardiovaskuler lain Preparat selektif short acting : prazosin, afluzosin Preparat selektif long acting ; tamsulosin, doksazosin, terazosin

Antagonis reseptor adrenergik alfa Lanjutan Antagonis reseptor adrenergik alfa Perbaikan skor gejala miksi 30-45% atau 4-6 poin skor IPSS dan Qmax hingga 15-30% Lebih efektif dibandingkan inhibitor 5 alfa reduktase Tidak perlu memperhatikan ukuran prostat dan PSA Tamsulosin ; superselektif, pada reseptor adrenergik alfa -1a, komplikasi kardiovaskuler tidak tampak nyata

Antagonis reseptor adrenergik alfa Lanjutan Antagonis reseptor adrenergik alfa Komplikasi lain : ejakulasi retrograd ( 4,5-10% kasus ) Makin tinggi dosis obat antagonis adrenergik alfa efek yang diinginkan dan komplikasi kardiovaskuler makin nyata perlu titrasi Tamsulosin tidak perlu titrasi

Inhibitor 5 alfa reduktase Menghambat konversi DHT dari testosteron yang dikatalisis enzim 5 alfa reduktase Ukuran prostat ↓hingga 20-30% ,skor gejala ↓hingga 15% atau skor AUA hingga 3 poin ,pancaran urin ↑ Efek max tercapai setelah 6 bulan Contoh : finasteride ( 5 mg/hari)

Inhibitor 5 alfa reduktase Lanjutan Inhibitor 5 alfa reduktase Finasteride digunakan pada vol.prostat > 40cc Efek samping : impotensi, libido↓, ginekomastia, bercak kemerahan di kulit Menurunkan PSA sampai 50% perlu diperhitungkan pada deteksi dini ca prostat

Fitofarmaka Diduga bekerja sebagai antiestrogen, antiandrogen, menurunkan sex hormone binding globuline, inhibisi bFGF dan EGF, antiinflamasi, menurunkan resistensi outflow, memperkecil volume prostat Contoh : Pygeum africanum , Serenoa repens , Hypoxis rooperi , Radix urtica.

Terapi intervensi Teknik ablasi ( pembedahan ): Pembedahan terbuka, TURP, TUIP, TUVP, Laser prostatektomi. Teknik instrumentasi alternatif: interstisial laser coagulation, TUNA, TUMT, dilatasi balon, dan stent urethra.

Pembedahan Indikasi pembedahan adalah BPH dengan: Retensi urin ,ISK berulang ,Hematuria makroskopik ,Batu buli,Gagal ginjal,Divertikel buli yang cukup besar Indikasi lain: keluhan sedang-berat, tidak ada perbaikan dengan terapi nonbedah , pasien menolak medikamentosa

Prostatektomi terbuka Memberikan perbaikan gejala 98% Dianjurkan pada prostat > 80-100 cc Transvesika dan retropubik Transvesika : BPH besar dengan batu buli multipel, divertikel besar Komplikasi striktur urethra dan inkontinensia urin > sering dibandingkan TURP/TUIP

Prostatektomi terbuka transvesika

Prostatektomi terbuka transvesika

Prostatektomi retropubik

Prostatektomi retropubik

Transurethral resection of the prostate (TURP) 90% dari semua tindakan pembedahan prostat pada BPH. Keluhan derajat sedang lebih bermanfaat daripada watchful waiting Trauma lebih sedikit , pemulihan lebih singkat Perbaikan gejala hingga 90%, Peningkatan Qmax hingga 100%

Transurethral resection of the prostate (TURP) Lanjutan Transurethral resection of the prostate (TURP) Komplikasi dini :18-23%, tersering perdarahan Terjadi pada reseksi >45 gram, usia > 80 tahun, ASA II-IV, dan lama reseksi > 90 menit. Sindroma TUR < 1%. Komplikasi lanjut : inkontinensia stress/urge , striktur urethra , kontraktur leher buli & disfungsi ereksi.

TURP

Transurethral incision of the prostate (TUIP) Indikasi :prostat < 30 cc, pembesaran lobus medius (-), kecurigaan adanya ca prostat (-) Insisi tunggal /bilateral dari muara ureter , leher buli , sampai verumontanum , diperdalam sampai kapsul Lama operasi lebih singkat Komplikasi < TURP Perbaikan keluhan dan Qmax < TURP.

TUIP

Prostatektomi dengan laser Jenis laser yang dipakai : Neodymium (Nd):YAG , Holmium:YAG , KTP:YAG , dan dioda yang dapat dipancarkan melalui bare fibre , right angle fibre , atau interstisial fibre Prinsip kerja :koagulasi (pada 60-650C) & vaporisasi ( suhu > 1000C ) Komplikasi laser <, penyembuhan lebih cepat Perbaikan gejala & Qmax tidak sebaik pada TURP

Prostatektomi dengan laser Lanjutan Prostatektomi dengan laser Dalam 1 tahun perlu terapi ulang pada 2% kasus dan tidak dapat diperoleh jaringan untuk PA ( kecuali pada Holmium:YAG ) Pemakaian Nd:YAG menunjukkan hasil hampir = TURP Efek lebih lanjut masih perlu diteliti Pasien dengan antikoagulan jangka panjang & yang kesehatannya tidak mungkin untuk TURP.

Prostatektomi dengan laser

Instrumentasi alternatif Termoterapi Stent

Termoterapi Pemanasan > 450C nekrosis koagulasi Transurethral microwave thermotherapy (TUMT) Transurethral needle ablation (TUNA) High intensity focused ultrasound (HIFU) Laser

Lanjutan Termoterapi Keuntungan : tidak perlu rawat inap, tidak banyak perdarahan Kerugian : pemakaian kateter lama, efektifitas < TURP

TUMT Energi berasal dari gelombang mikro ( 300-3000 MHz) , disalurkan melalui kateter ke dalam prostat kerusakan jaringan prostat Frekuensi >>, energi yang dihasilkan >> , namun penetrasi jaringan <

TUMT Prostat terkoagulasi pada suhu > 450C selama > 30’ Lanjutan TUMT Prostat terkoagulasi pada suhu > 450C selama > 30’ Jaringan lain dilindungi dengan sistem pendingin Morbiditas rendah,tidak perlu anestesi

Lanjutan TUMT Energi rendah pada prostat kecil dan obstr. ringan , Energi tinggi pada prostat besar & obstr. lebih berat. Kontraindikasi : pembesaran lobus medius (relatif) ,riwayat TURP, implan metal, prosthesis penis, striktur urethra berat, sfingter urinarius buatan, pasien pacemaker

Lanjutan TUMT Komplikasi : retensi urin pasca tindakan , iritasi , hematuria , perdarahan urethra , hematospermia.

TUMT

TUNA Panas yang ditimbulkan mencapai 1000C  nekrosis prostat Kateter dihubungkan dengan generator pembangkit energi pada frekuensi radio 490 kHz Insersi via sistoskopi , anestesi topikal Komplikasi : hematuria , disuria , retensi urin , epididimoorkhitis.

TUNA

HIFU Energi berasal dari gelombang ultrasonik dari transduser piezokeramik pada frekuensi 0,5-10 MHz Alat HIFU diletakkan transrektal dan dipusatkan ke prostat Perlu anestesi umum Angka kegagalan 10%/tahun.

Stent Di lumen urethra pars prostatika, antara leher buli & proksimal verumontanum Secara temporer atau permanen Tidak diindikasikan pada pembesaran lobus medius Berguna pada pasien risiko tinggi Komplikasi stent : tidak dapat BAK spontan, enkrustasi, obstruksi, nyeri perineum, disuria.

STENT

Pengawasan berkala Rutin: IPSS , uroflometri , dan PVR Pasca intervensi urinalisis bila perlu kultur urin deteksi ISK Watchful waiting evaluasi per 6 bulan (tahun I), lalu per tahun Antagonis reseptor adrenergik alfa evaluasi pada 12 minggu , 6 bulan , dan 1 tahun pasca mulai terapi , lalu tiap tahun

Lanjutan Pengawasan berkala Inhibitor 5-alfa reduktase evaluasi pada 6 minggu , 6 bulan ,& 1 tahun pasca mulai terapi , lalu tiap tahun Pasca intervensi evaluasi pada 6 minggu , 12 minggu , 6 bulan , & 1 tahun pasca operasi , lalu tiap tahun.