Myelitis Inas Amalia Mahasin 1620221209

Identitas Nama : Tn. S Umur : 52 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Buruh bangunan Pendidikan : SD Masuk RS : 30-10-2017 Keluar RS : 3-11-2017 (APS) No. RM : 136xxx

Riwayat Penyakit Sekarang 1 hari SMRS Nyeri pinggang kiri Menjalar ke perut kiri, terasa panas dan seperti ditimpa beban berat Nyeri kaki Kaki kesemutan dan terasa tebal Kesemutan pada tangan Ke RSUD AMBARAWA Keluhan kaki terasa lemah, tidak kuat berjalan Penurunan sensibilitas Lebih nyaman jika kaki diposisikan lebih tinggi Oleh dr.Takdir Setiawan, disarankan tes VCT Hasilnya (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan lebih dari satu tahun lalu, sering merasakan sesak napas dan nyeri dada. Keluhan dirasakan memberat ketika batuk. • Riwayat kencing manis (-) • Riwayat hipertensi (-) • Riwayat penyakit jantung (-) • Riwayat penyakit ginjal (-) • Riwayat sakit kepala (-) • Riwayat tumor (-) • Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu (-) • Riwayat merokok diakui sejak lebih dari 25 tahun lalu sebanyak 3 bungkus/hari.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat stroke pada keluarga (-) Riwayat hipertensi pada keluarga (-) Riwayat kencing manis pada keluarga (-) Riwayat penyakit serupa pada keluarga (-) Riwayat Sosial Pasien merupakan seorang buruh tani sejak kecil yang biasa membawa karung hasil panen kurang lebih 2 kwintal dan membawanya sambil berjalan kaki 8km. Saat ini pasien bekerja sebagai buruh bangunan yang sering memikul besi berat. Pasien merupakan seorang perokok aktif sejak lebih dari 25 tahun lalu, dan pasien memiliki tato di tangan kanan sejak 10 tahun lalu. Pada saat perawatan di RSUD Ambarawa, biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS. Kelainan sistem Sistem serebrospinal : kelemahan anggota gerak bawah (+) Sistem kardiovaskuler : normal Sistem respiratorius : sesak (+) Sistem gastrointestinal : normal Sistem neuromuskuler : kelemahan anggota gerak bawah (+), kaki dan tangan kesemutan (+), sensibilitas berkurang (+) Sistem integumental : normal Sistem urogenital : normal

Resume Tn. S usia 52 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri dan menjalar ke perut kiri. Pasien juga mengeluh kaki terasa lemah dan sulit digerakkan. Kedua kaki juga terasa kesemutan dan tebal. Jari-jari tangan terasa kesemutan,. Pasien juga mengeluh sesak napas namun tidak terlalu mengganggu. BAK dan BAB lancar. 1 tahun lalu, pasien pernha mengalami keluhan yang serupa, namun tidak sampai teradi kelemahan anggota gerak bawah. Pasien memiliki riwayat cedera kepala akibat terbentur batu tajam sekitar 10 tahun lalu. Saat ini keluhan demam, pusing, mual, muntah disangkal. Pasien sudah pernah berobat satu tahun lalu, tapi pengobatan tidak dilanjutkan.

Diagnosis sementara - Diagnosis klinis : paraparese dan hipestesia anggota gerak bawah Diagnosis topik : Medulla Spinalis Diagnosis etiologi : Mielopathy e.c - infeksi - autoimun - keganasan - trauma

Pemeriksaan fisik • Keadaan umum : Baik • Kesadaran kualitatif : Compos Mentis • Tanda vital : Tekanan darah = 110/80 mmHg Nadi = 98 x/mnt Pernafasan = 20 x/mnt Temperatur = 36,3oC SPO₂ = 99% • Kepala : mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 3 mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+ • Leher : limfonodi tidak teraba pembesaran, JVP tidak meningkat, Leher tegang (-), Kaku kuduk (-), Meningeal sign (-) • Dada : retraksi dinding dada (-) • Paru: sonor, vesikuler normal di seluruh lapangan paru, suara tambahan(-), dalam batas normal • Jantung : konfigurasi dalam batas normal, SI-II tunggal, dalam batas normal • Abdomen : supel, tympani, massa (-), bising usus normal Hepar dan Lien, • Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), kelemahan anggota gerak bawah (+)

Status psikiatrikus Status neurologis • Tingkah laku : normal • Perasaan hati : normal • Orientasi : normal • Daya ingat : normal Status neurologis • Sikap tubuh : lurus dan simetri • Gerakan abnormal : tidak ada • Kepala : mesocephal, ukuran normal • Leher : kaku kuduk (-); tanda meningeal (-)

Pemeriksaan Penunjang

X-foto Thorax AP

Diagnosis Akhir - Diagnosis klinis : paraparese dan hipestesia anggota gerak bawah Diagnosis topik : medula spinalis Diagnosis etiologi : myelopathy e.c dd infeksi, autoimun Diagnosis tambahan : kardiomegali & bronkopneumonia

PENATALAKSANAAN Prognosis • Injeksi ketorolac 2x30mg • Injeksi ranitidin 2x1 • Injeksi mecobalamin 1x1 • Injeksi ceftriaxon 2x2g • Injeksi metiprednisolon 4x125mg • Peroral Diazepan 2x2mg • Peroral paracetamol 2x650mg Prognosis Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability : dubia ad bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam Distitution : dubia ad bonam

Planning 1. Diagnostic - IgG TB - Lumbal pungsi - MRI 2. Manajemen - Pengawasan tiap 8 jam

Follow up

30/11/2017 31/10/2017 1/11/2017 2/11/2017 3/11/2017 KU Lemas Sedang   30/11/2017 31/10/2017 1/11/2017 2/11/2017 3/11/2017 KU Lemas Sedang Baik GCS E4M5V6 TD 120/80 110/70 140/90 130/90 Nadi 80x 79x 70x 75x Suhu 36,5 36,4 36,7 Pernapasan 20 22 Motorik 555/555 222/222 333/333

TERIMAKASIH