RADIOANATOMI GASTROINTESTINAL Muhammad Adhitya Wicaksono 1102009177

Saluran Pencernaan Mulut Faring Esofagus Lambung Usus kecil / besar

Gastrointestinal Tract Struktur  tubular  menghubungkan faring dengan lambung Panjang: 25 cm Berjalan dari cranial Terletak di linea mediana di belakang trakhea Pada saat trakhea bercabang jadi bifucartio trakhea, esofagus berjalan sebelah agak kiri Gaster Saluran cerna antara esofagus dan usus halus Letaknya sebagian besar ditutupi oleh iga Intraperitoneal Berbentuk seperti huruf J dengan: - 2 lubang : osteum cardiacum dan pyloricum - 2 curvatura : mayor dan minor - 2 permukaan : anterior dan posterior Duodenum : terfiksir, yejunum dan ileum mobile. Batas antara duodenum dan yejunum adalah ligamentum treits. Perbedaan yejunum dengan ileum Lekukan –lekukan yejunum terletak pada bagian atas rongga atas peritoneum di bawah sisi kiri mesocolon transversum ; ileum terletak pada bagian bawah rongga peritoneum dan dalam pelvis. pada bagian bawah lipatan ini tidak ada. Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal dan lebih merah dari pada ileum. Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan mukosa yang lebih permanen yaitu plica circularis, lebih besar, lebih banyak dan pada yejunum lebih berdekatan ; sedangkan pada bagian atas ileum lebar Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen diatas dan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan aorta Bentuk huruf C Panjang : 25 cm Muaranya empedu dan pankreas Ada 2 lengkung : flexura duodeni inferior dan superior 3 bagian duodenum : - Pars superior duodeni, - Pars decendens duodeni, - Pars inferior * Pars Horizontalis (melintang) *Pars asendens (keatas) Intraperitoneum Panjang :± 6 m Dimulai dari junctura duodenojejunalis dan berakhir pada junctura ileocaecalis COLON ASCENDENS Panjang : 13 cm Letak : regio iliaca kanan Berjalan dari caecum sampai permukaan inferior lobus kanan hati dan membentuk flexura coli dextra COLON TRANSVERSUM Panjang : 38 cm Menduduki regio umbilicus dan hipogastrium Berjalan dari flexura coli dextra sampai ke flexura coli sinistra Appendiks Vermiformis Panjang: 8-13 cm Lebar 1 cm Berbentuk cacing Terletak pada regio iliaca kanan Lumen sering tertimbun makanan sering terinfeksi menjadi appendisitis Caecum Terletak di bawah perbatasan antara ileum dan usus besar yaitu pada fossa iliaca Panjang : 6 cm, ± 8,5 cm Colon Descenden dan sigmoideum Letak : regio iliaca kiri Berjalan dari flexura coli sinistra hingga pinggir pelvis dan melanjutkan diri menjadi colon sigmoideum Lebar sigmoid ± 2,5 cm

Organ dan Kelenjar aksesori : Gigi dan lidah Kelenjar ludah Liver Kantung empedu Pankreas

Pemeriksaan Radiologik traktus digestivus dapat dibagi menjadi 2 golongan besar : 1. Pemeriksaan tanpa kontras (foto polos) 2. Pemeriksaan dengan kontras a. Kontras Positif Barium Sulfat (BaSO4) (water insoluble) Iodium (water soluble) b. Kontras Negatif Udara CO2 Dapat digunakan Single Contrast (SC), ataupun Double Contrast (DC).DC digunakan untuk mendeteksi lesi-lesi kecil dan karsinoma yang masih dini.

Orofaring

ESOPHAGUS

Esofagus : tabung muskular yang menghubungkan laringofaring & lambung Panjang (pada dewasa) : 18-25 cm Anterior : trakea Posterior : vertebra

Dimulai dari leher (batas bawah kartilago krikoid) berhadapan dengan vertebra C5 and C6 Memanjang ke inferior di depan kolumna vertebra, melalui mediastinum superior dan posterior Melewati diafragma (melalui esofageal hiatus), memasuki abdomen dan berakhir pada orifisium cardiac lambung, berhadapan dengan vertebra T11

Normal Foto esofagografi Posisi: AP (anterior-posterior) Lumen esofagus terisi kontras dengan baik - tidak ada bagian yang menyempit - tidak ada filling defect or additional shadow Kesimpulan: Esophagus normal Normal

Bagian-Bagian Esofagus a) Cervikal (panjang 4-5 cm) : - dimulai dari faringoesofageal junction sampai ke suprasternal notch - batas anterior : trakea ; posterior : vertebra ; lateral : kelenjar tiroid dan carotid sheaths b) Thorakal : - dari suprasternal notch ke hiatus diafragma - pada T4, esofagus terletak di posterior kanan arkus aorta - pada T8 – hiatus diafragma, esofagus terletak di sebelah anterior aorta c) Abdominal (panjang : 1,25 cm) : - dari hiatus diafragma ke orifisium cardiac lambung

ESOFAGOGRAFI Tujuan : untuk melihat kondisi esophagus Yang dinilai :1/3 proksimal, 1/3 tengah, 1/3 distal Kontras Dewasa : Barium Sulfat Anak : Yodium cair Indikasi Dewasa : Sulit menelan, Tumor oeshopagus, Varises Oeshopagus, Tertelan zat kimia-luka bakar, striktur esophagus Anak : Setiap menyusu muntah  kelainan kongenital

Ada dua fase pada esophagogram : 1. Fase pengisian (full filling) : akan tampak bayangan esofagus dengan mukosa yang rata , dengan indentasi/penyempitan pada beberapa tempat yang bersifat normal : Indentasi knob aorta Indentasi bronkhus utama Atrium kiri Hiatus esophagus  

2. Fase pengosongan Akan tampak gambaran pada esophagus yang berupa garis-garis yang sejajar Kadang terlihat pula bayangan dari udara  

Esofafogram

Penyempitan Normal Esophagus Arkus aorta Bronkus primer kiri Atrium kiri Hiatus esofagus

Hal-hal yang harus diperhatikan pada radiologi esofagus : Gangguan motilitas Penyempitan atau pelebaran yang abnormal Divertikulum Inflamasi Ulserasi Filling defect Nodular mukosa / plak

Proyeksi AP atau PA Posisi pasien tegak atau supinasi / pronasi Arah sinar : bidang midsagittal pada kaset Bagian bawah kaset diletakkan di ujung bawah xyphoid Pasien minum kontras (barium meal) sebelum dan selama paparan sinar

Posisi RAO atau LAO Rotasikan pasien 35-40 derajat Arah sinar di sekitar 2 inchi lateral terhadap MSP (Mid Sagital Plane) Bagian bawah kaset berada di bawah xyphoid

Proyeksi Lateral Pasien pada posisi lateral Arah sinar bidang midcoronal berada pada kaset Bagian bawah kaset berada di bawah prosesus xyphoideus Pasien minum kontras (barium meal) sebelum dan selama penyinaran

FOTO ABDOMEN NORMAL Hal-hal yang harus diperhatikan pada Foto Polos Abdomen, adalah : Gambaran udara Usus Gambaran jaringan lunak (soft tissue) Gambaran organ-organ intra abdominal Hepar Lien Renal Traktus Urinarius

Gambaran Soft Tissue & Organ-organ Intra abdominal Jaringan lunak Garis preperitoneal fat Psoas line Organ-organ Intra abdominal Hepar Lien Renal

FOTO POLOS ABDOMEN A Foto polos abdomen normal. Batas bawah dari posterior liver, sudut hepatic (H), dan batas bawah lien/spleen (S). Kedua ginjal/kidney (K) dan bayangan otot psoas (kepala panah). Garis properitoneal fat dapat dilihat secara bilateral (panah). B. Diagram foto polos abdomen.

FOTO POLOS ABDOMEN Pola normal gas Gas pada lambung SELALU terlihat Gas pada 2 atau 3 loops usus halus (D = 2.5 cm) (pada orang dewasa biasanya tidak terlihat) Gas pada rektum dan sigmoid HAMPIR SELALU terlihat Pola normal gas

Gambaran Udara pada usus halus (sentral) dan usus besar perifer (foto abdomen dengan kontras)   USUS HALUS USUS BESAR

Contoh Pembacaan Foto Abdomen Normal Foto Polos Abdomen, AP, Supine, kondisi cukup tampak preperitoneal fat line jelas Psoas line tegas dan simetris Renal out line jelas Tampak udara usus (+), tak tampak gambaran distensi usus Sistema tulang baik Kesan : Tak tampak kelainan pada abdomen

LAMBUNG

Lambung  pembesaran dari traktus digestivus, berbentuk J, terletak di antara esofagus dan usus halus Secara anatomis, pada posisi berdiri, lambung terletak pada regio epigastric, umbilikal, dan hipokondriac kiri Panjang 30cm, lebar 15cm Kapasitas 1500 cc (pada orang dewasa) Terdapat mukosa yang berlipat-lipat membentuk rugae. Rugae akan menghilang (terdistensi) jika lambung terisi makanan

Body Habitus - Effect On Positioning Hypersthenic Horizontal dan superior Asthenic Vertical dan inferior Sthenic Biasa ditemukan antara prosesus xyphoideus dan krista iliaca

Bagian-bagian Lambung Cardia Fundus Body Pylorus Antrum Greater curvature Lesser curvature Barium Meal Study

Cardiac : - pertemuan antara esofagus & lambung - terdapat sfingter cardiac Fundus : - Bagian paling superior, di atas cardiac - Terlihat seperti “gelembung gaster” pada foto toraks Body : - Dimulai dari cardiac notch sampai angular notch - Terdiri dari rugae Antrum dan Pylorus - Bagian paling distal - Panjang pylorus 3cm - Sfingter pylorus memisahkan lambung & duodenum

Lambung Barium Meal Study Fundus lambung Gastroesophageal Junction Body lambung

Fundus lambung. Terlihat lipatan mukosa C-Loop dari Duodenum Pyloric Antrum dan Duodenal Bulb

Maag Duodenum Barium Meal Posisi : Supine Pada mukosa gaster & duodenum terisi kontras dengan baik Posisi: Erect Terdapat air fluid level Prone Tidak ada air fluid level pada korpus Pada erect : Pada mukosa gaster tepatnya di fundus ada gambaran lusen Pada korpus ada cairan Terisi zat kontras

Posisi Foto Lambung

Posisi Pasien Erect Supine Prone Lateral Oblique

Proyeksi Sinar Antero-Posterior Postero-Anterior Lateral PA : posterior-anterior, maksudnya sinar X lebih dulu mengenai bagian tubuh posterior lalu menembus ke anterior. AP : Anterio-posterior  kebalikannya Lateral kiri : film di kiri penderita, sinar dari kanan Lateral kanan : kebalikannya Oblik : arah sinar membentuk sudut terhdp bidang transversal tubuhDikenal RAO(right anterior oblique),LAO,RPO & LPO Dekubitus : RLD & LLD RLD = Right Lateral Decubitus = pasien baring dgn sisi kanan di meja, kaset/film di belakang, sinar dari depan mis: untuk mendeteksi cairan/efusi pleura kanan yang masih sedikit. LLD = Left Lateral Decubitus ( sebaliknya)

Barium Follow Through AP Supine Duodenum dan jejunum memperlihatkan feathery app (seperti bulu-bulu) sedangkan ileum memperlihatkan tubular app (seperti tabung atau selang)

Usus Halus Abdomen 3 Posisi Supine : sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior (AP). Posisi duduk/setengah duduk/berdiri jika memungkinkan dengan sinar horizontal proyeksi AP. LLD (left lateral decubitus) dengan sinar horizontal, proyeksi AP.

Posisi Supine AP Posisi supine untuk melihat Distribusi usus Preperitonial fat kanan dan kiri baik atau menghilang Garis psoas kanan dan kiri baik, menghilang,atau adanya perselubungan (bulging). Batu yang radioopak , kalsifikasi atau benda asing yang radioopak Kontur ginjal kanan dan kiri Gambaran usus halus: Pelebaran lambung,usus halus, kolon Penyebaran dari usus-usus yang melebar Keadaan dinding usus Kesuraman yang dapat disebabkan oleh cairan di luar usus atau massa tumor

Posisi Left Lateral Decubitus Untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus. Untuk melihat ada udara bebas letaknya antara hati dengan dinding abdomen atau antara pelvis dengan dinding abdomen

Posisi Erect/Semi Erect Untuk melihat air fluid level dalam usus atau di luar usus Udara bebas di bawah diafragma Gambaran cairan di rongga pelvis atau abdomen bawah

Sinar mengarah ke L1 – L2

Single v. Double Contrast Single Contrast Memperlihatkan ukuran, bentuk, dan posisi lambung Menilai perubahan kontur lambung selama peristaltik Melihat pengisian dan pengosongan duodenal bulb

Double Contrast Lapisan mukosa dapat terlihat Lesi yang kecil lebih sulit dinilai Metode : barium dikeluarkan dari tubuh pasien, kemudian udara dimasukkan dan memenuhi lambung yang masih dilapisi lapisan barium tipis

A. Stomach B. Descending colon C. Hepatic flexure D A. Stomach B. Descending colon C. Hepatic flexure D. Left psoas margin E. Splenic flexure F. Liver G. Cecum H. Sacrum I. Left iliac bone J. Left femoral head

Proyeksi AP Proyeksi AP Oblique Posisi : supinasi Arah sinar : MSP pada L1-L2 Struktur : barium yang terisi pada fundus Posisi : supinasi Rotasikan pasien 45 derajat Arah sinar : - tegak lurus L1-L2 - antara kolumna vertebra dengan batas lateral kiri abdomen Struktur : barium yang terisi pada fundus

Proyeksi PA Penilaian : Seluruh anatomi terlihat Tidak ada rotasi Penyinaran cukup untuk mempenetrasi barium Saluran pyloric dan duodenal loop terlihat pada pasien hipo/asthenic

Proyeksi PA Oblique Rotasi 40-70 derajat Penilaian : Seluruh anatomi terlihat Tidak ada superimposisi pilorus dan duodenal bulb Duodenal bulb dan loop terlihat jelas (posisi terbaik)

Proyeksi Lateral Posisi : lateral kanan Penilaian : Tidak ada rotasi Seluruh anatomi terlihat Saluran pyloric dan duodenal bulb terlihat pada px hyperesthenic

USUS HALUS

USUS HALUS Dimulai dari orifisium pilorik lambung hingga katup ileocecal Panjangnya 6-7 m dengan diameter yang menyempit dari awal hingga akhir Diameter 2,5cm Terdiri dari duodenum, jejunum, dan ileum Mukosa terdiri dari tonjolan berupa vili-vili (valvula circulares/conniventes) untuk pencernaan dan penyerapan makanan

USUS HALUS

Sebagian usus halus ekstensi ke arah pelvis RELASI USUS HALUS Anterior Greater omentum Dinding abdomen Dikelilingi kolon Sebagian usus halus ekstensi ke arah pelvis

Duodenum Panjang : 20-25cm Berbentuk C, dan merupakan bagian terbesar dari usus halus Terbagi menjadi 4 bagian : Superior (panjang 5cm) - dari orifisium pilorik lambung – leher kantungempedu - terletak di sebelah kanan vertebra L1 [awal dari duodenum bagian ini secara klinis disebut duodenal bulb—sebagian besar ulkus duodenum terjadi disini]

Descending (panjang 8-10cm) - dari leher kantung empedu – batas bawah L3 - letak retroperitoneal - terdapat ampula  opening pancreatic duct dan common bile duct Transversal (panjang 10cm) - dari L3 berjalan ke kiri lalu mengarah ke atas - bagian terpanjang duodenum; melewati vena kava inferior, aorta, dan kolumna vertebralis Ascending - Melewati ke arah kiri atau ke atas aorta hingga + tepi atas vertebra L2 dan berakhir di duodenojejunal flexure; terdapat ligamen treitz

GASTER - DUODENUM

Jejunum Ileum Panjang 2 m Diameter 4 cm Sebagian besar terletak di regio umbilikal Bagian permukaan terdapat plika sirkularis (lipatan sirkular) yang terdiri dari vili-vili Panjang 3,5 m Sebagian besar teretak di regio hypogastric Ileum bergabung dengan usus besar (caecum) melalui ileoceacal junction di kanan bawah abdomen

JEJUNUM - ILEUM Jejunum Ileum Proksimal 2/5 usus halus Sebagian besar berada pada kuadran kiri atas abdomen dan memiliki diameter yang lebih besar dan dinding yang lebih tebal dari ileum Ileum Distal 3/5 usus halus Sebagian besar terletak pada kuadran bawah kanan abdomen

RADIOGRAFI USUS HALUS 3 Cara pemasukan kontras Oral Retrograde Reflux filling via barium enema Injeksi langsung kontras melalui tuba NG Enteroclysis (kontras dimasukkan melalui tuba dari hidung sampai ke duodenum. Gambaran diambil saat kontras melaluinya)

Proyeksi AP/PA Pasien supinasi atau pronasi Sinar : level L2 (awal) – krista iliaca (akhir) Teruskan melakukan radiografi sampai barium sampai terminal ileum Fluoroscopic spot films akan diambil pada terminal ileum

15 minutes Immediate

1 jam 30 menit

USUS BESAR

USUS BESAR Memanjang dari ileocaecal juction hingga anus Panjang + 1.5 m Diameter lebih besar dari usus halus Letak usus besar : Groin kanan flank kanan  hypochondrium kanan  tepat di bawah hati, berbelok ke kiri (flexure kolik kanan/flexure hepatik)  menyeberangi abdomen menuju hypochondrium kiri tepat di bawah limpa, berbelok ke bawah (flexure kolik kiri)  flank kiri  groin kiri  rongga pelvis (kolon sigmoid)  posterior (rectum-anus)

USUS BESAR Terdiri dari : Ascending colon Transverse colon Descending colon Sigmoid Rectum Anal canal

Transverse Colon (50cm) Barium Enema Study (Double Contrast Study) of Large Intestine Fleksura Hepatika Colon Fleksura splenic Colon Descending Colon (25cm) Ascending Colon (15cm) Sigmoid Colon (40cm) Rectum (12cm)

Indikasi Foto Usus Besar Terdapat tanda-tanda Ileus paralitik Terdapat tanda-tanda perforasi usus Tanda-tanda obstruksi yg sudah lama (>8jam) Tanda-tanda peritonitis Infeksi akut dari GIT Pemeriksaan Colon in Loop atau Barium Enema Kontras yang dipakai : Barium Sulfat Encer

Persiapan Colon harus dikosongkan dari kotoran Sesedikit mungkin udara dalam usus halus Diberikan pencahar 1-2 hari sebelum pemeriksaan dengan puasa sebelum datang untuk diperiksa Dilakukan lavement 1 hari dan sesaat sebelum pemeriksaan

COLON Gambaran Radiologik Bangunan Haustre sepanjang Kolon yang dapat diikuti dan berkesinambungan Mukosa kolon terlihat sebagai garis-garis tipis halus, melingkar teratur yang disebut linea innominata Sekum terletak dibawah wilayah illiocaekal sepanjang 6,5 cm dan lebar 8,5 cm.Normal sekum menunjukkan kontur yang rata dan licin Sigmoid merupakan bagian kolon yang berkelok-kelok, berbentuk huruf S Rektum dimulai setinggi S3, dinding posteriornya mengikuti kelengkungan sakrum

Perbedaan Usus Halus – Usus Besar Haustra Valvulae conniventes (vili) Jumlah loops Persebaran loops Kurva (cekungan) loop Diameter loop Feses Tidak ada Ada di jejunum Banyak Tengah Kecil 30-50 mm Ada Sedikit Tepi Besar >50 mm Mungkin ada

Single / Double contrast Single demonstrates anatomy and tonus (contraction) of colon, along with most abnormalities Double allows visualization of lumen along with any polyps or lesions

Radiografi Usus Besar 1. Posisi AP : - supinasi - sinar : krista iliaca 2. Posisi PA : - pronasi 3. Posisi PA aksial : - pronasi - sinar :30-40 derajat kaudal dari ASIS (Anterior Superior Iliac Spine) - memperlihatkan rectosigmoid 4. Posisi AP oblique : - supinasi - rotasikan pasien 35-45 derajat - sinar : 2,5-5 cm lateral dari tengah krista iliaca - LPO : fleksura kolon kanan, ascending dan sigmoid - RPO : fleksura kolon kiri, descending colon - harus memperlihatkan keseluruhan bagian kolon 5. Posisi PA oblique : - pronasi (RAO) - sisi kiri diangkat, rotasikan pasien 35-45 derajat - Paling baik memperlihatkan fleksura hepatika dan (lainnya) ascending colon, dan sigmoid

Radiografi Usus Besar 6. Posisi PA oblique : - pronasi (LAO) - sisi kanan diangkat, rotasikan pasien 35-45 derajat - sinar : 2,5-5 cm lateral dari tengah krista iliaca - paling baik memperlihatkan fleksura splenik dan (lainnya) descending colon 7. Posisi lateral : - lateral (kiri atau kanan) - sinar : bidang midcoronal setinggi ASIS - paling baik memperlihatkan rectum dan distal sigmoid 8. Posisi lateral dekubitus Kiri : - PA atau AP - bagian atas terisi udara (jangan overpenetrated oleh sinar) 9. Posisi tegak : - memperlihatkan udara pada fleksura dan transverse kolon 10. Posisi Chassard Lapine’ : - memperlihatkan rektum, rectosigmoid junction, dan sigmoid

TRACTUS BILIARIS Teknik pemeriksaan antara lain : kolesistografi oral,intravena,perkutan transhepatik, langsung,USGdan CT-Scan, isotop dan angiografi.

Gambaran Radiologik yang normal Fungsi konsentrasi tinggi (densitas baik) Besarnya tidak lebih dari 6x4 cm,dengan volume 25-50 cm Fungsi ekskresi baik (30 menit setelah fatty-meal,besarnya tinggal 50 % dari semula) Tidak ada filling defect Bila ductus choledochus terlihat, maka diameter tidak boleh melebihi 1 cm. Konturnya rata, reguler Kadang bisa tampak bentuk yang masih dalam batas normal, berupa Phrygian cap

Terima Kasih………..