KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN PENYAKIT SARAF LAPORAN JAGA IGD Disusun Oleh : Chevi hidayat 1620221177 Hanna husna 1620221157 KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA RSUD AMBARAWA 2017
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S H Umur : 55 TAHUN Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Alamat : Ambarawa Pekerjaan : wajib di isi Status Pernikahan :
Keluhan Utama : kelemahan angota gerak kanan
Riwayat Penyakit Sekarang (ceritanya berkronologi): pasien datng dengan keluhan lemas anggota gerak kanan sejak 3 hari SMRS sebelumnya pasien terjatuh saat berjalan pasien mengeluh pusing berputar,penurunan kesadaran (-) pandangan kabur (+) lidah deviasi kekanan (+) mulut mencong kekiri(+) Yg meringankan gejala apa? Yang memperberat gejala apa? Obat-obat riwayat pengobatan?
Riwayat Penyakit Dahulu : - Hipertensi (+) hipertensi tidak terkontrol Retak tangan kanan 1 tahun yang lalu ( keterangan pasien) (tidak perlu karena tidak berhubungan dengan gejala)
Riwaya penyakit Keluarga : DM (-), Hipertensi (-), Asthma (-),
Riwayat Penyakit jantung (-) RIWAYAT SOSIAL : Perokok(-) Pola makan(-) Pemabuk(-)
Pemeriksaan Fisik : KU : Tampak sakit sedang Kes : GCS E4M6V5 TTV : TD : 229/120mmHg RR : 24x/menit SpO2 : 94% N : 88x/menit S : 37,1
Pemeriksaan fisik head to toe Kepala : Mesosefal Mata : konj. Anemis (-) sclera ikterik (-) THT : DBN Thorax : DBN Abdomen : DBN Muskuloskeletal : DBN Px Neurologis : diameter pupil 3mm/3mm reflex cahaya +/+ - Px nervus kranialis: 1-12
Diagnosis kerja : SNH DD stroke
tindakan infus asering 20 tpm Injeksi piracetam 3 gr Injeksi citicolin 500 mg Injeksi ranitidine 1 amp Klonidin 1 tab