HNP Cervicalis by Grace Fidia Pembimbing : dr HNP Cervicalis by Grace Fidia Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS, Msc

Ny. PT Umur : 50 tahun Alamat : Ngablak 3 / 4 Pojok Sari, Ambarawa Agama : Kristen Protestan No. RM : 043xxx Tanggal Periksa: 1 November 2017 KelUt : Nyeri pada leher

Riwayat Penyakit Sekarang 2 tahun SMRS Nyeri pada jari tangan kanan- kiri dan jari kaki kanan-kiri Nyeri menjalar sampai tangan kanan-kiri dan kaki kanan-kiri Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang Penyakit dalam Reumatik(-) CRP non reaktif Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan yang sama +nyeri kepala + mual-muntah + suka membuang benda tanpa sadar Saraf RSUD Ambarawa CTS dextra, brachialgia, paroxismal tonic seizure, dan cephalgia kronis Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang Rontgen servical Normal Reffer RS Kariadi Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang EMG + cek elektrolit darah Spasmofilia (+++), elektrolit normal Nyeri kepala hebat MRI HNP cervical Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Trauma 4 tahun yang lalu Jatuh dengan posisi terduduk Tidak ada penatalaksanaan lebih lanjut Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Dahulu Bekerja di pabrik keramik Suka menunduk dan mengangkat beban berat Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat hipertensi (-)

Keadaan Status Sosial dan Ekonomi Pasien seorang Ibu rumah tangga dengan aktivits ringan

Anamnesis Sistem Kesadaran  pingsan (-) GCS (E4V5M6), composmentis Kepala  Pusing (+), Nyeri Kepala (+) Mata  Lapang pandang dbn, pupil (+/+) isokor (3mm/3mm) Sistem Respirasi  Sesak napas (-) Sistem Gastrointestinal  Mual (-), muntah (-)

Anamnesis Sistem Sistem Muskuloskeletal  kelemahan anggota gerak (-) Sistem integumen  dbn Mata  Lapang pandang dbn, pupil (+/+) isokor (3mm/3mm) Sistem Urogenital  dbn Sistem Reproduksi  sudah dalam masa menopause

Diskusi 1 Pasien memiliki riwayat trauma - Pasien wanita usia 50 tahun .Mengeluhkan gejala nyeri pada leher, yang menjalar sampai kepala belakang dan bahu, kesemutan pada tangan kanan dan kaki kanan suka kaku dan terasa lemah - Nyeri yang menjalar disebabkan oleh persarafan sesuai dermatom dan radiks Kaki dan tangan kanan terasa kaku dan lemas karena nyeri yang dialami ketika menggunakan anggota gerak kanan. Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Pasien memiliki riwayat trauma Diskusi 1 Untuk menegakkan diagnosis pasien selain dari anamnesis tsb diperlukan pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang Gold standard untuk penegakkan diagnosis HNP Cervicalis : MRI

Diagnosis Sementara Diagnosis Klinis : Cervical syndrome, brachialgia, chepalgia kronis, carpal tunnel syndrome Diagnosis Topis : radiks dan neuron Diagnosis Etiologi : Trauma Degeneratif

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan. Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4M6V5 Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 152 cm Status Gizi : normoweight Vital sign TD : 140/90 mmHg Nadi : 76 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup RR : 20 x/menit Suhu : 36 0 C secara aksiler

Kepala : Mesocephal Konjungtiva palpebra anemis (-/sdn), sklera ikterik (-/sdn), pupil anisokor (3mm/4mm), reflek pupil direk (+/-), reflek pupil indirek (+/- ), reflek kornea (+/sdn) ptosis (-/-) Lain-lai: DBN

Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala belakang (+), nyeri leher (+), pingsan (-), pusing berputar (-) Sistem Kardiovaskuler :Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-) Sistem Respirasi : Sesak napas (-), batuk (-) Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-) Sistem Muskuloskeletal : Nyeri bahu (+), nyeri punggung-pinggang (-), Kesemutan kedua tangan (+), kekakuan anggota gerak bawah kanan (+) Sistem Integumen : Ruam merah (-) Sistem Urogenital : BAK normal, tidak ada keluhan

Status Neurologis Sikap tubuh: lurus dan simetris Gerakan abnormal : (-) Tanda rangsang meningeal: Kaku kuduk: (-) Brudzinski I: (-) Brudzinski II: (-) Laseque: (-/-) Kernig: (-/-)

Pemeriksaan Saraf Kranial

Pemeriksaan Motorik

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

Tes Romberg : Negatif (-) Tes telunjuk hidung : Normal Cara berjalan : dbn Tes Romberg : Negatif (-) Tes telunjuk hidung       : Normal Tes telunjuk telunjuk      : Normal Rebound Phenomenon : Normal Koordinasi dan Keseimbangan

Kaku kuduk : (-) Laseque : (+) Kernig sign : (+) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) Brudzinski III : (-) Brudzinski IV : (-) Rangsang Meningeal

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Cerival AP/Lateral/Oblique 5 Ags 2017 Alligment kurang lordosis Tak tampak kompresi maupun listesis Tak tampak penyempitan diskus maupun foramen intervertebralis

EMG 5 Sep 2017 - Pada pemeriksaan saat ini didapatkan neuropati motoric N. Ulnaris kanan lesi demyelinisasi - Pemeriksaan spasmofilia dapat mendukung spasmofilia (+++)

MRI Cervicothoracal tanpa kontras 26 Sep 2017 Spondilosis cervicothoracalis Bulging posterocentral dan posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis vertebra C5-6, C6-C7 disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri setinggi level tersebut Bulging posterolateral kanan kiri diskus intervertebralis vertebra C5-6, disertai pendesakan thecal sac dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri

Pemeriksaan Penunjang Diagnosa Anamnesis Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Fisik

Diagnosis Akhir Diagnosis Klinis : Cervical syndrome Diagnosis Topis : Radix dan neuron Diagnosis Etiologi : HNP Cervicalis Diagnosis Akhir

PLANNING Diagnosa : Penggunaan teknik imaging non invasif berupa magnetive resonance imaging) memberikan gambaran resolusi tinggi dan melintang dari intervertebra manusia. Digunakan untuk melihat adanya bulging/pendesakan thecal sac. Terapi : Non Medikamentosa : Neck Collar Medikamentosa : PO Renadinac 2 x 50 mg Ranitidin 2 x 1 Asam Folat 2 x 1 Clobazam 2 x 10 Edukasi : Menjelaskan mengenai hnp cervicalis yang di alami pasien Mengurangi mengangkat beban dan aktivitas berat Rajin menggunakan neck collar

Prognosis Death : Dubia ad bonam Disease : Dubia ad bonam Discomfort : Dubia ad bonam Dissatisfaction : Dubia ad bonam Distutition : Dubia ad bonam Prognosis

Thanks! Any questions?