KEGAWATDARURATAN OBSTETRI dr. Benson Koesmarsono,Sp.OG

Perdarahan Antepartum Perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 22 minggu Kausa: solutio plasenta, plasenta previa, vasa previa pecah Permasalahan: Prematuritas Gangguan hemodinamik ibu

Prinsip penanganan: Evaluasi Airway Breathing Circulation Pemasangan infus line (abocath no 16 atau ukuran >besar) Resusitasi cairan jika terjadi gangguan hemodinamik Oksigenasi Tegakkan diagnosis jika memungkinkan Rujuk ke fasilitas yang memadai (memiliki fasilitas operasi dan perinatal )

Eklampsia Kejang yang terjadi pada wanita hamil dengan preeklampsia Permasalahan: Iskemia uteroplasenter Trauma Aspirasi cairan Spasme arterioler

Penanganan: Potong kejang dengan obat2an Evaluasi ABC Pemasangan infus line dan oksigenasi Pemasangan spatel lidah Fiksasi

Partus Lama Persalinan berlangsung lebih dari 18 jam Fase laten > 8 jam Melewati garis waspada pada fase aktif DD: False labor Prolonged latent phase Prolonged aktif phase Prolonged second stage

Masalah: Dehidrasi Fetal distress Ibu kelelahan dan stress Fistula Ruptur uteri

Penanganan Evaluasi tanda vital, tanda dehidrasi Tegakkan diagnosis dan penyebab (3P) Infus line Terapi sesuai causa

Obyektif Definisi Etiologi Faktor risiko Diagnosis Pencegahan Penatalaksanaan

Definisi Definisi Lama Definisi Fungsional Insidens Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar (SC) Definisi Fungsional Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk menyebabkan gangguan hemodinamik Insidens 5% dari semua persalinan

Etiologi 4T Tone - Atoni uterus Tissue - Sisa plasenta/bekuan Trauma - laserasi, ruptur,inversio Thrombin - koagulopati

Perdarahan pascapersalinan  termasuk kegawatdaruratan obstetrik Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan Sebagian besar kegawatdaruratan dapat dihindari  perencanaan yang benar, ikuti petunjuk klinis, pemantauan seksama Reaksi terhadap kegawatdaruratan  kerja tim dg anggota yang mengetahui : klinis pasien, diagnosis, penanganan, manfaat dan efek samping obat, peralatan gawat darurat dan cara kerjanya

Pencegahan Bersiap dan waspada Manajemen aktif kala 3 Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior 10 U IM or 5 U IV bolus 20 U/L N/S IV tetesan cepat Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brand-andrew

Active v.s Expectant Third Stage Management Cochrane Library Issue 1, 2000

Penatalaksanaan Penanganan Umum Jangan tinggalkan pasien sendiri Mintalah bantuan. Siapkan fasilitas tindakan gawat darurat Lakukan pemeriksaan secara tepat KU ibu, termasuk tanda vital ABC (Jaga jalan napas, O2, cairan) Bila dicurigai adanya syok, segera lakukan tindakan penanganan syok.

Penatalaksanaan Diagnosis – Apakah ini HPP? Pertimbangkan faktor risiko Lakukan observasi jumlah perdarahan Perhatikan darah yang keluar dari vagina setelah operasi sesar Ingat !!! Darah yang hilang selalu dianggap sedikit dari yang seharusnya Diagnosis Slide – always maintain a high index of suspicion, trying not to underestimate loss and remembering that a healthy young woman will compensate very well for blood loss……….up to a point.

Penatalaksanaan SYOK(+)/ (-) ????

Perdarahan post partum ABC A = airway B = breathing C = circulation

Penatalaksanaan SYOK Tanda dan gejala : Nadi cepat dan lemah (110 x/mnt atau lebih) Tekanan darah yang rendah (sistolik < 90 mmHg) Tanda lain : pernafasan cepat, pucat, akral dingin, gelisah, urin sedikit Prinsip dasar penanganan : tujuan utama menstabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.

Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital Penanganan awal : Minta bantuan, periksa seksama KU ibu & td vital ABC : Jaga jalan napas, berbaring miring kiri, beri O2 5-6 L/mnt Infus 2 buah dengan kanula jarum besar nomor 16 sambil diambil contoh darah untuk cross darah Berikan paling sedikit 2000 cc cairan dalam 1 jam pertama. Setelah kehilangan cairan terkoreksi berikan infus rumatan 500-1000 cc per-6-8 jam Kateterisasi, ukur urin Pantau tanda-tanda vital tiap 5’  15’  30’ 1 jam Penanganan khusus : Identifikasi dan atasi penyebab syok Dalam obstetri  syok ec perdarahan

Penatalaksanaan Diagnosis – Apa penyebab? Nilai fundus Periksa saluran genitalia bawah Eksplorasi uterus Sisa plasenta Ruptur uterus Inversio uterus Nilai faktor perdarahan

Penanganan Khusus Pastikan bahwa kontraksi uterus baik : Pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah Berikan oksitosin 20 unit drip dalam RL 500 cc 20-40 tetes / menit Lakukan kateterisasi, pantau cairan keluar-masuk Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan perineum, vagina, serviks atau ruptura uteri Jika perdarahan terus berlangsung, siapkan rujukan

Jika perdarahan teratasi, periksa kadar hemoglobin : Hb < 7 g/dl atau Ht < 20% (anemia berat) : Beri transfusi sampai dengan Hb >7 g/dl Hb 7-11 g/dl : Beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan

1. Atonia uteri Masase uterus, pasang minimal 2 IV line Oksitosin 20-40 IU dlm RL 500 cc 20-40 tts, Ergometrin 0,2 mg IM/IV Perlukaan (-), retensio/ sisa plasenta (-) Uterus tidak berkontraksi Ergometrin 0,2 mg dapat diulang 15’ dari I Misoprostol 1000 mcg rektal Kompresi bimanual Kompresi aorta abdominalis perdarahan (+) Tampon uterus Rujuk RS Ligasi arteri atau histerektomi

Management - Bimanual Massage Postpartum Hemorrhage Management - Bimanual Massage

RETENSIO PLASENTA Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir Plasenta sudah lepas, inkarseratio plasenta Plasenta adhesiva, plasenta akreta-perkreta Perasat Brandt-Andrew Manual plasenta Bila diagnosis plasenta inkreta  histerektomi

Plasenta manual Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan (untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal) Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain menahan fundus uteri Lepaskan implantasi plasenta Jika plasenta tidak dapat dilepaskan  plasenta akreta

INVERSIO UTERI Bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri Derajat 1, 2, 3 Terjadi tiba-tiba pada kala III, akibat tindakan Gejala : nyeri, perdarahan Diagnosis : fundus uteri tidak teraba, pada derajat 3 dapat ditemui ostium tubae Reposisi pervaginam segera dalam anestesi umum, bila perlu laparotomi

Replacement of Inverted Uterus

Replacement of Inverted Uterus

4. PERLUKAAN & PERISTIWA LAIN DALAM PERSALINAN Perlukaan vulva Pada primipara hati-hati laserasi periuretral Ruptur perineum grade 1, 2, 3 , 4. Pemberian laksans dan diet rendah serat pada grade 3-4 Perlukaan vagina Sering pada ekstraksi dengan forceps Dapat terjadi kolpaporeksis. Hati-hati  fistula

- Lakukan eksplorasi kavum uteri Robekan serviks Lakukan eksplorasi Ruptura uteri - Lakukan eksplorasi kavum uteri Ditemukan sebagian besar pada bagian bawah uterus Ruptura uteri spontan, ruptura uteri traumatik (pada versi ekstraksi), ruptura uteri pada parut uteri (lebih sering pada seksio sesarea klasik dibanding profunda)

Emboli air ketuban Hematoma obstetrik Masuknya air ketuban melalui vena endoserviks atau sinus vena yang terbuka di daerah tempat perlekatan plasenta Adanya rambut lanugo, verniks kaseosa, mekoneum menyumbat pemb darah kapiler. Zat asing dari janin menimbulkan reaksi anafilaksis Hematoma obstetrik Karena pertolongan persalinan, karena penjahitan luka episiotomi atau ruptura perinei yang kuarng sempurna Hematoma infralevatorial atau supralevatorial Lakukan eksplorasi dan hemostasis

Kesimpulan Prinsip dasar merujuk kasus gawat darurat : Kondisi pasien cukup stabil Stabilisasi penderita dengan : oksigen, infus dan transfusi, obat Transportasi Didampingi tenaga terlatih dan keluarga Ringkasan kasus Komunikasi dengan keluarga

Management - Evolution Postpartum Hemorrhage Management - Evolution Panic Hysterectomy Pitocin Prostaglandins Happiness

Perdarahan postpartum Perdarahan setelah bayi lahir sebanyak 500 cc Kausa: 4T Tonus: atonia uteri Tissue: retensio plasenta, plasenta restan, selaput ketuban dll Trauma: laserasi jalan lahir Trombosit: faktor pembekuan darah

Penangan: Evaluasi ABC Infus line Resusitasi cairan dan oksigenasi Tegakkan diagnosis Terapi sesuai penyebab Jika perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih memadai dalam kondisi stabil

Prolapsus Tali Pusat Keadaan dimana tali pusat berada sejajar atau dibawah bagian terbawah janin pada keadaan inpartu dan kulit ketuban sudah pecah Penyebab: Tidak tertutupnya pintu atas panggul oleh janin Polihidramnion Kelainan tali pusat

Masalah: Fetal distress atau bayi mati Infeksi intra partum Partus prematurus

Penanganan: Diagnosis ditegakkan dengan cepat Persalinan segera diakhiri Pemberian tokolitik terbutalin/salbutamol Ibu tidur tredelenberg Ibu dilarang mengedan Dicoba reposisi tali pusat

Jika pembukaan belum lengkap: reposisi/ seksio cesarea Jika pembukaan lengkap dan syarat pervaginam memenuhi: ekstraksi vakum/forceps, ekstraksi bokong/kaki, seksio cesarea

Distosia Bahu Kesulitan melahirkan bahu pada persalinan kala II Predisposisi: bayi besar, DM, deformitas panggul

Faktor Penyebab Antepartum Intrapartum Obesitas maternal Diabetes millitus Kehamilan postmatur Intrapartum Kala II yang memanjang Induksi atau stimulasi Oksitosin Ekstraksi midforsep atau ekstraksi vakum (William)

Hindari 4 “P” : • Panic • Pulling (pada kepala) • Pushing (pada fundus) • Pivoting (memutar kepala secara tajam, dengan koksigis sebagai tumpuan)

PENANGANAN DISTOSIA BAHU HELPERR Mnemonic, yaitu (American College of Obstetricians and Gynecologist ) H Call for Help E Evaluate for Episiotomy L Legs (The Mc Roberts Manuver ) P Suprapubic Pressure E Enter manuvers (Internal Rotation) R Remove the posterior arm R Roll the patient

Call for Help Segera minta bantuan pada personel yang kompeten, biasanya ahli anestesi dan ahli anak, karena disamping ikut membantu dalam melakukan tekanan suprapubik juga bisa melakukan prosedur lifesaving

Evaluate for Episiotomy Episiotomi dilakukan dengan tujuan agar tangan operator lebih leluasa dalam melakukan internal rotasi

Legs Manuver McRoberts cara : Angkat kedua tungkai ibu dari penyanggah Lakukan fleksi tungkai keatas perut. Tindakan ini akan meluruskan sacrum terhadap vertebra lumbalis dan diikuti rotasi simpisis pubis ke arah cranial, sehingga mengurangi sudut panggul. Perasat ini tidak memperluas rongga panggul tetapi rotasi kepala bayi didalam panggul akan membebaskan bahu anterior yang terjepit.

Suprapubic Pressure Dengan rubin I, yaitu bahu bayi digoyangkan dari sisi ke sisi dengan menggerakan perut ibu. Sehingga bahu bisa terbebas Resnik atau Hibard yaitu tangan asisten diletakkan pada suprapubik tepat diatas bahu depan dan dengan gerakan seperti melakukan RJP mendorong sisi posterior bahu depan kearah anterior/dada bayi

Enter Manuver (Internal Rotation) Rubin II Rubin II + Woods Corkscrew Manuver Reverse Woods Corkscrew Manuver

Rubin II Bahu bayi yang paling mudah dicapai (bahu anterior) didorong kedepan dinding anterior dada bayi sehingga terjadi abduksi kedua bahu bayi dan diperoleh diameter antar bahu yang lebih kecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit..

Rubin II + Woods Corkscrew Manuver x Cara : Masukkan dua jari tangan kanan kearah anterior bahu belakang janin (Hindari dorongan fundus kearah bawah ) Kemudian putar (searah putaran jarum jam) kearah depan (ventral terhadap ibu) sehingga lahir bahu belakang Kemudian masih diikuti dengan dorongan pada fundus uteri dilakukan putaran berlawanan dengan arah putaran pertama sehingga akan menyebabkan bahu depan dapat melewati simpisis. Perhatikan perhatikan posisi punggung bayi karena putaran bahu belakang kedepan adalah kearah punggung bayi. x

Reverse Woods Corkscrew Manuver Jika gagal lakukan maneuver Woods terbalik cara : Pindahkan jari-jari kesisi posterior bahu belakang, lakukan putaran 180o dengan arah yang berlawanan

Remove the Posterior arm Dengan keluarnya bahu lengan belakang ↓Ǿ biakromial posisi bayi sesuai dengan lengkung sacrum dan akan terbebas dari impaksi. Cara: masukkan tangan mengikuti lengkung sacrum sampai jari penolong mencapai fosa antekubiti Dengan tekanan jari tengah, lipat lengan bawah kearah dada Setelah terjadi fleksi tangan, keluarkan lengan dari vagina (menggunakan jari telunjuk untuk melewati dada dan kepala bayi atau seperti mengusap muka bayi), kemudian tarik hingga bahu belakang dapat dilahirka Bahu depan dapat lahir dengan mudah setelah bahu dan lengan belakang dilahirkan Bila bahu depan sulit dilahirkan, putar bahu belakang kedepan (jangan menarik lengan bayi tetapi dorong bahu belakang) dan putar bahu depan ke posterior(mendorong anterior bahu depan dengan jari telunjuk dan jari tengah operator) mengikuti arah punggung bayi sehingga bahu depan dapat dilahirkan. (Schwart-Dixon Manuver) x Schwart-Dixon Manuver

Roll the Patient Ubah posisi pasien dari posisinya keempat penjuru/sisi, biasanya bahu terbebas selama proses ini. Pada saat perubahan posisi, gaya gravitasi membantu disimpaksi bahu.

UPAYA AKHIR Pematahan tulang klavikula Zavanelli maneuver Symhysiotomy Abdominal surgery with histerotomy Zavanelli maneuver

KOMPLIKASI Janin : Ibu : Meninggal intrapartum/neonatal Paralisis plexus brachialis (Erb Syndrom) Fraktur klavikula Ibu : Robekan perineum dan vagina yang luas Perdarahan Postpartum Infeksi Puerpuralis

Ruptura Uteri Adanya robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat terlampauinya daya regang myometrium Penyebab: CPD, partus macet, trauma. Gejala: Perdarahan pervaginam Hilangnya kontraksi Didahului bandl ring dan nyeri perut bawah Syok Bagian janin mudah diraba Perdarahan intraabdominal

Penanganan: Lakukan evaluasi ABC Infus line dan resusitasi cairan isotonik Setelah stabil  laparotomi atau dirujuk ke pelayanan kesehatan yang lebih lengkap Dilakukan histerektomi atau reparasi uterus Antibiotika adekuat, serum anti tetanus

Persalinan Macet Adanya ketidakmajuan dalam persalinan dengan his yang adekuat Masalah: Fetal distress Ruptura uteri

Penanganan: Tegakkan diagnosis penyebab Persalinan harus diakhiri Rujuk ke fasilitas yang memadai

Terima Kasih