Kehamilan ektopik terganggu Pembimbing : dr. Hary Purwoko, Sp.OG., K-FER. dr. Dian Miraza Oleh : Putra Sang Fajar EL Harry

STATUS PASIEN Identitas Pasien Nama : Ny. K.S. Umur : 34 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : beran / rejosari Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status perkawinan : Menikah Tanggal dirawat : 12 Agustus 2015

Keluhan Utama : Pasien rujukan datang ke IGD dengan G2P1A0 usia kehamilan kurang lebih 7 minggu, dengan keluhan nyeri perut kiri bawah ± 4 jam SMRS. Nyeri perut dirasakan seperti di remas-remas, & adanya keluar flek putih kecoklatan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sebelah kiri. Nyeri sudah dirasakan ± sejak 4 jam SMRS. Pasien mengatakan haid terakhir tanggal 25 juni 2015. Keluhan nyeri perut disertai dengan keluarnya flek putih kecoklatan, dan tidak didapatkan adanya gumpalan darah.

Pasien mual & muntah ± 2x, demam disangkal oleh pasien Pasien mual & muntah ± 2x, demam disangkal oleh pasien. Tidak terdapat riwayat trauma sebelumnya, riwayat perdarahan setelah melakukan hubungan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit asma, hipertensi dan DM disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit asma, hipertensi dan DM disangkal. Riwayat Pengobatan : Os tidak mengkonsumsi obat-obatan. Riwayat Perkawinan : OS telah menikah 1x, dengan usia pernikahan terakhir 11 tahun.

Riwayat Haid : Menarche = usia 15 tahun Siklus menstruasi = teratur dengan siklus 28 hari Lama menstruasi = 4 hari HPHT : 25 juni 2015 Riwayat Obstetri : Aterm / spontan / ♀ / 2700gr / bidan / 10 tahun Kehamilan sekarang

Riwayat Kontrasepsi: Tidak pernah menggunakan KB Riwayat Alergi : Alergi obat dan makanan disangkal Riwayat Trauma : Tidak terdapat riwayat trauma atau jatuh sebelumnya.

Keadaan Umum : tampak sakit sedang Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis (E6, M5,V4) Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg - Nadi : 84kali/menit Suhu : 36,5°C - RR : 20 kali/menit

Status Generalis Kepala : Normocephal Mata : Pupil isokor kanan dan kiri, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/- Mulut : Bibir kering, pucat, sianosis (-) Leher : Pembesaran KGB (-) Thoraks : Jantung : BJ I & II reguler, gallop (-), murmur (-) Pulmo : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonchi (- ) Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan (+) pada perut bagian bawah kiri Ekstremitas : - Atas : edema -/-, akral hangat, pucat -/-, sianosis -/-, CRT < 2 detik - Bawah : edema -/-, akral dingin, pucat -/-, sianosis -/-, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Obstetri Pemeriksaan Luar : Pemeriksaan dalam : Inspeksi : di dapatkan flek putih kecoklatan Palpasi : Perut terasa tegang dan nyeri tekan pada bagian bawah kiri Pemeriksaan dalam : nyeri goyang porsio

HB 10,9 g/Dl 12.5 – 15.5 Leukosit 25 ribu 4 – 10 Hematokrit 32.9 % 35 – 47 Tes kehamilan Positif HB 8.0 g/Dl 12.5 – 15.5 Leukosit 15 ribu 4 – 10 Hematokrit 30.1 % 35 -47 Tes kehamilan Positif HbsAg Non reaktif

Resusitasi cairan 2 jalur  Infus RL 20 tpm infus RL kocor Diagnosa Kerja G2P1A0 UK ± 7 minggu dengan suspek KET dengan anemia, dengan tanda-tanda pre syok Rencana Tindakan Resusitasi cairan 2 jalur  Infus RL 20 tpm infus RL kocor Pro Laparotomi

Laporan Operasi (12-08-2015) Insisi linea mediana diperdalam lapis demi lapis Tampak cullen sign Peritoneum dibuka, didapat hemoperitoneum ±1000 cc Dilakukan eksplorasi terdapat ruptur pada tuba sinistra interstialis dengan produk kehamilan Dilakukan salpingektomi sinistra Kontrol perdarahan negatif Cavum abdimen dibilas Dilakukan reperitonealisasi sinistra Dindidng abdomen dijahit lapis demi lapis Kulit dijahit matras Operasi selesai Pasien dirawat di ICU  WB 2 kolf

TINJAUAN PUSTAKA DEFINISI  kehamilan di mana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal, yakni dalam endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien

EPIDEMIOLOGI berumur antara 20-40 tahun (60%) sosek rendah, tinggal di daerah prevalensi GO & prevalensi TB yang tinggi dengan umur rata-rata 30 tahun. Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik terganggu, yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%)

KLASIFIKASI Kehamilan tuba, meliputi >95% yang terdiri atas : pars ampularis (55%), pars ismika (25%), pars fimbriae (17%) dan pars interstitialis (2%) Kehamilan ektopik lain (<5%) antara lain terjadi di serviks uterus, ovarium, atau abdominal. Kehamilan intraligamenter Kehamilan heterotopik, merupakan kehamilan ganda di mana satu janin berada di kavum uteri sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik bilateral.

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesterone Kerusakan dari saluran tuba Faktor dalam lumen tuba: Endosalpinitis Hipoplasia uteri Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna

Faktor pada dinding tuba Endometriosis tuba Divertikel tuba kongenital Faktor di luar dinding tuba Perlekatan peritubal dengan ditorsi Tumor yang menekan diding tuba. Faktor lain Migrasi luar ovarium Fertilisasi in vitro

PATOGENESIS Faktor mekanik Riwayat operasi tuba yang dilakukan sebelumnya mempunyai resiko yang tinggi; setelah terjadi sekali kehamilan ektopik, kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik selanjutnya adalah 7-15%. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologist, penyakit radang panggul yang terjadi sebelumnya terutama yang disebabkan oleh Chlamidya trachomatis merupakan faktor risiko yang paling lazim.

Faktor Fungsional  perubahan motilitas tuba yang berhubungan dengan faktor hormonal. Dapat terjadi setelah terdapat perubahan kadar estrogen dan progesteron serum, kemungkinan akibat upregulation reseptor adrenergik pada otot polos, sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. Ini berlaku untuk kehamilan ektopik yang terjadi pada akseptor kontrasepsi oral yang mengandung hanya progestagen saja

Reproduksi dengan Bantuan Peningkatan kehamilan ektopik pada reproduksi dengan bantuan kemungkinan berkaitan dengan faktor tuba yang menyebabkan infertilitas. Kehamilan tuba meningkat setelah transfer gamet intrafallopii (GIFT) dan fertilisasi in vitro (IVF) .

Kegagalan Kontrasepsi Alat kontrasepsi dalam rahim selama ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik. Namun ternyata hanya AKDR yang mengandung progesteron yang meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik.

GAMBARAN KLINIS Trias klinis klasik dari kehamilan ektopik adalah nyeri, amenorea dan perdarahan pervaginam (50%) Sekitar 40-50% pasien dengan kehamilan ektopik menunjukkan gejala perdarahan pervaginam, 50% pasien dapat teraba massa adnexa, dan 75% menunjukkan gejala nyeri tekan abdominal.

DIAGNOSIS Anamnesis dan Gejala Klinis Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus, dapat dinyatakan. Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah

Pemeriksaan Fisik Nyeri tekan abdomen Perubahan uterus karena hormon-hormon plasenta. Masa pelvis dapat teraba. Tanda vital pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat; perdarahan lebih banyak lagi menimbulkan syok.

Pada pemeriksaan vaginal – usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri, yang disebut nyeri goyang (+) atau slinger pijn. Kavum douglas menonjol & nyeri pada perabaan  terisi darah

PEMERIKSAAN PENUNJANG Uji Laboratorium Untuk beberapa jam pertama setelah perdarahan akut, terjadi penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit. Derajat leukositosis sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur. Pemeriksaan β-hCG serum Radioimmunoassay adalah metode yang paling tepat, dan hampir semua kehamilan dapat terdeteksi.

Ultrasonografi Pada USG dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah kavum Douglasi berisi cairan. Dilatasi dan Kuretase Kuretasi direkomendasikan pada kasus yang dicurigai abortus inkomplet versus kehamilan ektopik, bila progesteron serum <5 ng/ml, kadar β-hCG meningkat abnormal (<2000 mU/ml), dan kehamilan uterus tidak terlihat dengan menggunakan sonografi transvaginal.

Kuldosintesis Pemeriksaan ini dilakukan dengan menusukkan jarum dengan lumen yang agak besar di kavum Douglasi di garis tengah di belakang serviks uteri, serviks ditarik ke atas dan keluar. Adanya darah yang diisap berwarna hitam (darah tua) biarpun sedikit, membuktikan adanya darah di kavum Douglas.

Laparotomi Tindakan ini lebih disukai jika wanita tersebut secara hemodinamik tidak stabil, atau bila tidak mungkin dilakukan laparoskopi. Laparotomi hendaknya tidak ditunda, saat melakukan laparoskopi pada seorang wanita yang jelas mengalami perdarahan abdominal yang memerlukan terapi definitif segera.

Laparoskopi Keuntungan laparoskopi diagnostik antara lain adalah sebagai diagnosis definitif pada kebanyakan kasus, sekaligus untuk mengangkat massa ektopik degan laparoskopik operatif, dan dapat menyuntikkan agen kemoterapi ke dalam massa ektopik secara langsung.

DIAGNOSIS BANDING Infeksi Pelvis Abortus imminens atau insipiens Ruptur korpus luteum Torsi kista ovarium Appendisitis

TERAPI Penanganan kehamilan ektopik yang belum terganggu dapat dilakukan secara medis ataupun bedah. Injeksi lokal methotrexate (MTX), Glukosa hiperosmosis,

Secara bedah; Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi.

PEMBEDAHAN RADIKAL Dimana salpingektomi dilakukan, Salpingektomi diindikasikan pada keadaan keadaan berikut ini. Kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu). Pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif. Terjadi kegagalan sterilisasi Telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya

Pasien meminta dilakukan sterilisasi Perdarahan berlanjut pascasalpingotomi Kehamilan tuba berulang Kehamilan heterotopik Massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit.

Terima kasih