SKP

Sasaran keselamatan pasien BAB Uraian SKP 1 Identifikasi pasien SKP 2 Komunikasi Efektif PPA SKP 2.1 Pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis SKP 2.2 Serah Terima” (hand over). SKP 3 Keamanan obat HA SKP 3.1 Pengelolaan penggunaan elektrolit konsentrat SKP 4 Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien SKP 4.1 Proses Time Out SKP 5 evidence- based hand hygiene guidelines SKP 6 Pengurangan risiko cedera akibat pasien jatuh.

Standar pelayanan berfokus pasien ark

ark BAB Uraian SKRINNING ARK 1 Skrinning pasien masuk RS (RJ/RI) Proses triase berbasis bukti, pasien mendesak diprioritaskan ARK 1.2 Skrining pasien masuk rawat inap ARK 1.3 penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik. PENDAFTARAN ARK 2 PENDAFTARAN PASIEN ARK 2.1 PENJELASAN TTG Rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya. ARK 2.2 Proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan ARK 2.3 Kriteria masuk intensif/pelayanan spesialistik

BAB Uraian KESINAMBUNGAN PELAYANAN ARK 3 Perencanaan pemulangan pasien ARK 3.1 proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit (PPA-MPP) ARK 3.2 DPJP ARK 3.3 Transfer pasien PEMULANGAN DARI RS (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT ARK 4 Discharge planning ARK 4.1 Tindak lanjut pemulangan dg raktisi kesehatan di luar RS ARK 4.2 Ringkasan pasien pulang (discharge summary)u/ pasien RI ARK 4.2.1 Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien keluar RS o/ DPJP ARK 4.3 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) ARK 4.4 mengelola pasien RJ-RI yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan ARK 4.4.1 menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.

BAB Uraian RUJUKAN PASIEN ARK 5 rujukan ARK 5.1 proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman. ARK 5.2 proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien. TRANSPORTASI ARK 6 Transportasi pasien.

Hak Pasien/PFR

Hak PasieN Standar Uraian HPK 1 Hak dan kewajiban pasien HPK 1.1. Nilai dan kepercayaan, bimbingan kerohanian HPK 1.2 Kerahasiaan dan Privasi HPK 1.3 Harta benda HPK 1.4 Kekerasan fisik

Hak PasieN Standar Uraian HPK 2 Berpartisipasi dalam asuhan HPK 2.1. Kondisi kesehatan, diagnosis, dan rencana asuhan & pengobatan, informed consent HPK 2.2 Pemberian informasi a s/d j HPK 2.3 Penolakan dan penghentian pengobatan HPK 2.4 Tidak dilakukan resusitasi/DNR HPK 2.5 Rasa nyeri HPK 2.6 Pasien terminal

Hak PasieN Standar Uraian HPK 3 Konflik/komplain  Pengaduan HPK 4 Hak dan kewajiban pasien HPK 5 General consent for treatment HPK 5.1 Pelaksanaan informed consent HPK 5.2 Pelaksanaan informed consen HPK 5.3 HPK 6 Penelitian HPK 7 Pengawasan penelitian HPK 8 Donasi organ

Ap Asuhan pasien

aP BAB Uraian AP 1 Isi asesmen awal AP 1.1 Pelaksanaan assesmen awal RI AP 1.2 Pelaksanaan asesmen awal RJ AP 1.3 Pelaksanaan asesmen awal IGD AP 1.4 Skrining risiko nutrisional AP 1.4.1 Skrining risiko jatuh AP 1.5 Skrining nyeri AP 1.6 asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu. AP 2 Asesmen ulang medis AP 2.1 Urutan penyimpanan lembar RM AP 3 PPA yg kompeten & diberi kewenangan melakukan asesmen awal & ulang. AP 4 Asuhan pasien terintegrasi

aP BAB Uraian AP 5 Pelayanan laboratorium AP 5.1 PJ laboratorium Pola ketenagaan staf laboratorium AP 5.3 Manajemen risiko di laboratorium AP 5.3.1 Pengurangan risiko infeksi akibat paparan b3 dan limbah AP 5.3.2 Pelaporan hasil laboratorium kritis AP 5.4 Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. AP 5.5 kallibrasi AP 5.6 Evaluasi reagensia essensial AP 5.7 Pelaksanaan spesimen AP 5.8 Renatang nilai normal lab AP 5.9 Program mutu lab AP 5.9.1 PME AP 5.10 Laboratorium rujukan

aP BAB Uraian AP 5.11 Pelayanan darah AP 5.11.1 Penanggungjawab pelayanan darah AP 5.11.2 Program mutu pelayanan darah AP 6 Pelayanan radiologi (radiodiagnostik, imajing, RIR) AP 6.1 Penanggungjawab pelayanan radiologi AP 6.2 Pola ketenagaan radiologi AP 6.3 Program manajemen risiko radiologi AP 6.3.1 Pemberian informasi tindakan dan persetujuan pasien AP 6.4 Pelaksanaan pemeriksaan radiologi AP 6.5 Uji berkala alat radiologi AP 6.6 Pengelolaan logistik radiologi AP 6.7 Program mutu radiologi AP 6.8 Rujukan radiologi

Pelayanan asuhan pasien PaP Pelayanan asuhan pasien

paP BAB Uraian PAP 1 Pemberian asuhan yang seragam PAP 2 Penulisan di CPPT terintegrasi PAP 2.1 Perencanaan asuhan pasien PAP 2.2 Pemberian instruksi oleh yg kompeten dan berwenang PAP 2.3 Tindakan klinik dan diagnostik tercatat di RM PAP 2.4 Pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan PAP 3 Pelayanan pasien risiko tinggi PAP 3.1 Mengenali perubahan kondisi pasien memburuk PAP 3.2 Pelayanan resusitasi PAP 3.3 Pelayanan dan produk darah PAP 3.4 Penggunaan ventilator PAP 3.5 Pelayanan pasien penyakit menular dan daya tahan (immuno-suppressed) Pap 3.6 Pasien dialisis

paP BAB Uraian PAP 3.7 Pelayanan pasien restrain PAP 3.8 Pelayanan pasien populasi khusus PAP 3.9 Pelayanan pasien kemoterapi dan terapi lain yang berisiko tinggi PAP 4 Pelayanan gizi PAP 5 Terapi gizi terintegrasi PAP 6 Manajemen nyeri PAP 7 Pelayanan tahap terminal PAP 7.1 Pelayanan pasien tahap terminal

Pelayanan anestesi dan bedah PaB Pelayanan anestesi dan bedah

pab BAB Uraian PAB 1 Pelayanan anestesi PAB 2 Penanggungjawab pelayanan anestesi PAB 2.1 Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi PAB 3 pelayanan sedasi yang seragam PAB 3.1 PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi PAB 3.2 Peaksanaan sedasi PAB 3.3 Edukasi tindakan sedasi PAB 4 Asesmen pra anestesi PAB 4.1 Asesmen pra induksi PAB 5 Pencatatan pelayanan anestesi di RM PAB 5.1 Edukasi tindakan anestesi PAB 6 Pemantauan pelaksanaan anestesi PAB 6.1 Monitoring pemulihan

pab BAB Uraian PAB 7 Pencatatan pelaksanaan tindakan bedah di RM Edukasi terkait rencana operasi dan penggunaan darah PAB 7.2 Laporan operasi tercatat di RM PAB 7.3 Rencana suhan pascaoperasi tercatat di RM PAB 7.4 Penggunaan implan PAB 8 Ruang operasi PAB 8.1 Program mutu dn keselamatan pasien bedah

Pelayanan kefarmasian dan Pkpo Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat

pKPO BAB Uraian PKPO 1 Organisasi IFRS PKPO 2 Formularium RS PKPO 2.1 Pengadaan PKPO 2.1.1 Pengadaan bila tidak ada dalam stok/ tidak tersedia PKPO 3 penyimpanan PKPO 3.1 Tata kelola bahan berbahaya PKPO 3.2 Penyimpanan elektrolit konsentrat PKPO 3.3 Penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu PKPO 3.4 Penyimpanan obat emergency PKPO 3.5 Penarikan kembali (recall) dan pemusnahan PKPO 4 Peresepan obat PPO 4.1 Syarat kelengkapan resep/pemesanan PKPO 4.2 Daftar staf medis penulis resep (yg kompeten dan berwenang) PKPO 4.3 Peresepan obat tercatat di RM

pkpo BAB Uraian PKPO 5 Persiapan obat PKPO 5.1 Pengkajian dan telaah resep PKPO 6 staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat termasuk pembatasannya. PKPO 6.1 Verifikasi obat PKPO 6.2 Pengobatan oleh pasien sendiri PKPO 7 Pemantauan efek obat dan ESO PKPO 7.1 Medication safety

Manajemen komunikasi dan edukasi Mke Manajemen komunikasi dan edukasi

mke BAB Uraian KOMUNIKASI DENGAN KOMUNITAS MASYARAKAT MKE 1 Pedoman komunikasi efektif MKE 1.1 Demografi populasi Komunikasi dengan pasien dan keluarga MKE 2 Brosus tentang asuhan MKE 3 Materi KIE menggunakan format yg praktis dan mudah dipahami KOMUNIKASI ANTAR PPA DI DALAM/LUAR RS MKE 4 Komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi (urgent) MKE 5 Tata cara berkomunikasi antar PPA EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA MKE 6 PKRS MKE 7 PPA terampil melakukan komunikasi efektif

mke BAB Uraian MKE 8 Pencatatan asesmen kemampuan dan kemauan belajar Bukti bahwa pasien telah dijelaskan MKE 10 Materi dan proses edukasi MKE 11 PPA menyediakan waktu untuk edukasi MKE 12 Upaya promosi kesehatan yang berkelanjutan

STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT PMKP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PMKP BAB Uraian PMKP 1 Pembentukan komite/tim PMKP PMKP 2 Pedoman PMKP Sistem manajemen data program PMKP PMKP 3 Pelatihan PMKP PMKP 4 Pemilihan indikator mutu PMKP 5 Penetapan prioritas pengukuran mutu PMKP 5.1 Evaluasi PPK/ CP PMKP 6 Penetapan indikator mutu unit PMKP 7 Regulasi manajemen data PMKP 7.1 Analisis data PMKP 7.2 Tindaklanjut analisis data PMKP 8 Validasi data

mke BAB Uraian PMKP 9 Sistem pelaporan IKP PMKP 9.1 Penetapan kejadian sentinel PMKP 9.2 Penetapan KTD PMKP 9.3 Penetapan KNC dan KTC PMKP 10 Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien PMKP 11 Pencapaian dan mempertahankan perbaikan PMKP 12 Manajemen risiko

Pencegahan dan pengendalian infeksi Ppi Pencegahan dan pengendalian infeksi

ppi BAB Uraian PPI 1 Organisasi PPI PPI 1.1 Laporan triwulan PPI PPI 2 PPI/IPCN PPI 3 PPI/IPCLN PPI 4 Anggaran PPI PPI 5 Program PPI PPI 6 Surveilans PPI 6.1 Analisis risiko infeksi diintegrasikan dengan program PMKP PPI 6.2 Asesmen risiko infeksi PPI 7 Penetapan risiko infeksi pada prosedur dan asuhan PPI 7.1 Penetapan risiko infeksi pada kegiatan penunjang pelayanan PPI 7.2 Pembersihan dan sterilisasi peralatan PPI 7.2.1 Kerjasama sterilisasi dengan pihak luar PPI 7.2.2 Pengelolaan perbekalan farmasi habis pakai kadaluarsa

PPI BAB Uraian PPI 7.3 Pengelolaan linen/londri PPI 7.3.1 Pengelolaan linen/londri dilaksanakan sesuai prinsip PPI PPI 7.4 pengelolaan limbah infeksius PPI 7.4.1 Pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat PPI 7.5 Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum PPI 7.6 Penyelenggaraan pelayanan makanan PPI 7.7 Risiko kontruksi 9ICRA) PPI 8 Transmisi infeksi pasien immunocompromised PPI 8.1 Transmisi infeksi pasien airbone disease PPI 8.2 Penempatan pasien infeksi airbone dalam waktu singkat PPI 8.3 Penanganan lonjakan mendadak (outbreak) penyait infeksi airborne

Ppi BAB Uraian PPI 9 Hand hygiene PPI 9.1 Penggunaan APD PPI 10 Sistem manajemen data terintegrasi (surveilans-indikator mutu) PPI 11 Pelatihan PPI

TATA KELOLA RUMAH SAKIT TKRS TATA KELOLA RUMAH SAKIT

TKRS BAB Uraian TKRS 1 Tata Kelola RS Prima Husada SOTK SK Dir RS Rapat review berkala, dan publikasi ke masyarakat tentang misi RS Rapat renstra, rencana kerja, dan anggaran RS TKRS 1.3 Program PMKP Dir PT / Dewas menerima Laporan PMKP Dir PT / Dewas menindaklanjuti Laporan TKRS 2 TKRS 3   TKRS 3.1 Pedoman Pelayanan dan Asuhan Pasien RS Corporate & Stakeholder Gathering TKRS 3.2 Panduan Rapat Panduan Komunikasi Efektif antar PPA Rakor TKRS 3.3 Panduan Rekruitmen Panduan Retensi Karyawan Panduan Pendidikan berkelanjutan

TKRS BAB Uraian TKRS 4 Pedoman PMKP TKRS 4.1 Pemantauan Program PMKP Kontrak limbah, lab, radiologi TKRS 6.1 Monitoring mutu kontrak TKRS 6.2   TKRS 7 TKRS 7.1 Pedoman Pelayanan IFRS TKRS 8 SOTK TKRS 9 Pedoman Pengorganisasian Unit Program Kerja Unit Bukti orientasi karyawan baru TKRS 10 Pedoman Pelayanan Unit Program Kerja Panduan Penanganan Pengaduan

TKRS BAB Uraian TKRS 11 Pedoman Pelayanan Unit Laporan Bulanan Unit OPPE TKRS 11.2 10 PPK TKRS 12 Pedoman Etika dan Etiket TKRS 12.1   TRKS 12.2 TKRS 13 Budaya keselamatan

Manajemen fasilitas dan keselamatan Mfk Manajemen fasilitas dan keselamatan

MFK BAB Uraian MFK 1 Kepemimpinan dan perencanaan manajemem fasilitas RS MFK 2 Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan MFK 3 Individu yang kompeten (EP MFK 3 sama dengan MFK 2) MFK 4 Program pengelolaan keselamatan dan keamanan MFK 4.1 PCRA MFK 4.2 Anggaran program MFK 5 Bahan berbahaya MFK 5.1 Penyimpanan dan pengelolaan limbah B3 MFK 6 Program manajemen disaster MFK 6.1 Simulasi penanganan kedaruratan, wabah, bencana MFK 7 Program pencegahan penanggulangan bahaya kebakaran MFK 7.1 Uji berkala rencana proteksi kebakaran dan asap MFK 7.2 Kawasan tanpa asap rokok

MFK BAB Uraian MFK 8 Program pemeriksaan uji coba peralatan medis Sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya MFK 9 Pemantauan Sistem utilitas MFK 9.1 Pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas MFK 9.2 Sistem utilitas (air- dan listrik) MFK 9.2.1 Uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif MFK 9.3 Pemeriksaan air bersih dan air limbah MFK 10 Program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan MFK 11 Pendidikan staf menyediakan fasilitas yang aman dan efektif MFK 11.1 Pelatihan kebakaran MFK 11.2 Pemeliharaan peralatan medis dan sistem utilitas

Kompetensi dan kewenangan staf KKS Kompetensi dan kewenangan staf

Kks 1 BAB Uraian KKS 1 Perencanaan kebutuhan staf RS KKS 2 Pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf KKS 2.1 Evaluasi berkala pola ketenagaan KKS 2.2 Jumlah staf sesuai dengan misi RS KKS 2.3 Uraian jabatan KKS 2.4 Penempatan kembali dari satu unit ke unit lain KKS 3 rekrutmen KKS 4 Proses seleksi seragam KKS 5 Pelaksanaan seleksi KKS 6 File kepegawaian KKS 7 Orientasi umum dan khusus KKS 8 Pelaksanaan pelatihan KKS 8.1 Pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar KKS 8.2 Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf

KKS BAB Uraian KKS 9 Kredensial staf medis KKS 9.1 Verifikasi staf medis KKS 9.2 Penerimaan staf medis seragam dan transparan KKS 10 RKK staf medis KKS 11 Review kinerja staf medis (OPPE) KKS 12 Penetapan ulang staf medis dan pembaharuan kewenangan klinis KKS 13 Verifikasi dan kredensial staf keperawatan KKS 14 RKK staf keperawatan KKS 15 Review kinerja staf keperawatan KKS 16 Verifikasi dan kredensial PPA KKS 17 RKK PPA KKS 18 Review kinerja PPA

Mirm Manajemen informasi dan rekam medik

mirm BAB Uraian MIRM 1 Penyelenggaraan SIMRS MIRM 1.1 Pengelolaan data dan informasi MIRM 2 Perancangan manajemen informasi MIRM 3 PPA berpartisipasi dalam penyelenggaraan manajemen informasi MIRM 4 SIMRS menyiapkan kumpulan data yg rutin dikumpulkan MIRM 5 Analisis data menjadi informasi MIRM 6 Penyampaian data dan informasi kepada pengguna MIRM 7 Informasi update

Mirm BAB Uraian MIRM 8 Instalasi rekam medis MIRM 9 Hak akses rekam medis MIRM 10 Retensi rekam medis MIRM 11 RM dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan yang tidak berhak MIRM 12 Standar kode MIRM 13 RM tersedia untuk setiap pasien MIRM 13.1 Isi spesifik berkas rekam medis MIRM 13.1.1 RM pasien gawat darurat MIRM 13.2 Individu yang berweang mengisi RM dan koreksi MIRIM 13.3 Pengisian rekam medis oleh PPA MIRM 13.4 Review rekam medis MIRM 14 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga MIRM 15 Discharge summary untuk semua pasien RI

Program nasional

Program nasional BAB Uraian Sasaran I PONEK 24 jam Standar 1 Program PONEK 24 jam Standar 1.1 Sumber daya penyelenggaraan PONEK Standar 1.2 Pelayanan PONEK Sasaran II HIV/AIDS Standar 2 Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS Sasaran III TB Standar 3 Program penanggulangan TB Standar 3.1 Sumber daya penyelenggaraan TB Standar 3.2 Sarana dan prasarana pelayanan TB Standar 3.3 Pelayanan TB

Program nasional BAB Uraian Sasaran IV PPRA Standar 4 Program PPRA Tim/ Komite PPRA Sasaran V GERIATRI Standar 5 Pelayanan geriatri Standar 5.1 Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis RS