APA YANG HARUS DIKERJAKAN KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal   FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN EP 1 10 Tidak dilakukan pelaksanaan identifikasi kebutuhan masyarakat harus ada SPO dan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat EP 2 5 tidak ditemukan kerangka acuan dan SOP kerangka acuan dan SOP EP 3 Ditemukan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, tidak ditemukan analisis kegiatan dan harapan masyarakat harus dilakukan analisis data hasil survey kebutuhan dan harapan masyarakat EP 4 tidak ditemukan pedoman identifikasi pelaksanaan kegiatan kebutuhan dan harapan, masayarakat, penyusunan rencana kegiatan program tidak berdasrkan analisis kebutuhan dan pedoman identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat harus dibuatkan pedoman penyelenggaraan UKM di Puskesmas , dibuatkan pedoman pelaksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat EP 5 Tidak ada bukti sosialisasi kegiatan identifakasi dan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat harus ada bukti pelaksaan sosialisasi kegiatan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat EP 6 Tidak ada bukti SOP dan pedoman kegiatan koordiasi dan komunikasi lintas sektor harus ada SOP dan pedoman kegiatan dan komunikasi dengan lintas sektor EP 7 ada bukti rencana kegiatan Jumlah 25 70 35.71%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal   EP 1 10 Tidak ada bukti kerangka acuan, peran serta penanggung jawab UKM belum ada dibuat kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik kegiatan program UKM di Puskesmas EP 2 tidak ditemukan proses analisis dan indak lanjut hasil identifikasi umpan balik dibuatkan dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik EP 3 tidak ditemukan hasil pembahasan umpan balik program, tidak ditemukan SOP pembahasan umpan balik dokumentasi pelaksanaan pembahasan , hasil pembahasan dan tindak lanjut pembahasan harus dibuat SOP pembahasan umpan balik, SOP dokumentasi pelaksanaan pembahasan, SOP hasil pembahasan, SOP tindak lanjut pembahasan EP 4 perbaikan rencana dn atau pelksanaan kegiatan tidak berdasarkan identifikasi dan analisa kebutuhan dan harapan masayarakat harus dibuatkan bukti perbaikan rencana pelaksanaan program UKM berdasarkan identifikasi dan analisa kebutuhan dan harapan masayarakat EP 5 tidak ada tindak lanjut dan evaluasi identifikasi dan analisa kebutuhan dan harapan masayarakat hars dibuatkan tindak lanjut dan evaluasi identifikasi dan analisa kebutuhan dan harapan masayarakat Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal   EP 1 5 10 Tidak ada kegiatan program inovatif, tidak ada perubahan regulasi, tidak ada pengembangan teknologi dan tidak ada perubahan pedoman atau acuan dibuatkan regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan program dari kemenkes, harus ada hasil identifikasi masalah, harus dibuat hasil perubahan regulasi EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah 50 10.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal   EP 1 10 jadwal sudah ada tapi waktunya tidak sesuai EP 2 dilaksanakan oleh kepala puskesmas EP 3 jadwal kegaiatan diinformasikan hanya waktunya belum sesuai EP 4 pelaksanan jadwal belum sesuai EP 5 tidak dilakuakan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal   EP 1 10 penyampaian informasi tentang kegiatan ada, kepala puskesmas dan pengelola program menyampaikan rencana puskesmas, tujuan, sasaran yang hendak dicapai, tugas pokok dan fungsi puskesmas serta kegiatan tahunan pada rapat lintas sektor EP 2 Penyampaian informasi adalintas program ada EP 3 Penyampaian informasi adalintas sektor ada EP 4 tidak ada evaluasi terhadap evaluasi terhadap pelaksanaan EP 5 Rencana tidak lanjut tidak ada Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal   EP 1 5 10 jadwal kegiatan tidak ada Dibuatkan jadwal kegiatan EP 2 petugas sudah menggunakan metode yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat (kotak saran), didalam kotak saran terdapat 2 kertas saran tetapi diluar kotak tidak disediakan sarana (kertas/ballpoint) untuk sebagai sarana untuk mengisi kotak saran tersebut, tidak ditemukan rencana kegiatan program tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut teknologi dalam pelaksaaan program Harus disediakan sarana disediakan sarana (kertas/ballpoint) untuk sebagai sarana untuk mengisi kotak saran tersebut, harus dibuat rencana kegiatan program, hasil evaluasi dan tindak lanjut teknologi dalam pelaksaaan program EP 3 alur pelaksanaan UKM ada tetapi tidak disosialisasikan, tidak ditemukan jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunkasikan kegiatan UKM dengan masyarakat alur pelaksanaan UKM harus disosialisasikan, harus ada jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunkasikan kegiatan UKM dengan masyarakat EP 4 tidak ditemukan evaluasi terhadap akses masyarakat terhadap pelaksaaan program UKM di puskesmas, tidak ada bukti tindaklanjut harus ada evaluasi terhadap akses masyarakat terhadap pelaksaaan program UKM di puskesmas dan bukti tindaklanjut EP 5 belum pernah dilakukan evaluasi terhadap efektifitas media komunikasi (blog dan facebook) yang disediakan oleh puskesmas harus dilakukan evaluasi terhadap efektifitas media komunikasi (blog dan facebook) yang disediakan oleh puskesmas EP 6 perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan tidak tertulis kepada masyarakan dan sasaran kegiatan UKM, tidak ditemukan SOP pengaturan jika terjadi perubahan temdan dan waktu pelaksaaan kegiatan, tidak diteumakan dokumen bukti perubahan jadwal Harus ada secara tertulis perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan kepada masyarakan dan sasaran kegiatan UKM,harus ada SOP pengaturan jika terjadi perubahan tempat dan waktu pelaksaaan kegiatan, tidak ditemukan dokumen bukti perubahan jadwal Jumlah 60 16.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal   EP 1 5 10 waktu dan tempat pelaksanaan sudah disepakati, tidak ada SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan dibuatkan SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan EP 2 dibuatkan SOP tentang penyususn jadwal dan tentang pelaksaaan kegiatan EP 3 penanggungjawab tidak melakukan evaluasi dan monitoring program UKM penanggungjawab harus melakukan evaluasi dan monitoring program UKM EP 4 penanggungjawab tidak melakukan evaluasi dan monitoring tentang ketepatan waktu ketepatan sasaran dan pelaksaaan program UKM penanggung jawab harus melakukan evaluasi dan monitoring tentang ketepatan waktu ketepatan sasaran dan pelaksaaan program UKM EP 5 penanggung jawab tidak menindak lanjuti hasil pada Program UKM penanggung jawab harus menindak lanjuti hasil pada Program UKM Jumlah 50 20.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal   EP 1 10 Ka.PKM sudah dilakukan kajian tentang keg luar gedung yang dilakukan sesuai jadwal tetapi belom dilakukan analisis dan tindakan terhadap ketidak sesuaian jadwal EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah 50 100.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal   EP 1 5 10 Ka. PKM sudah menetapkan media komunikasi (blog, facebook dan kotak saran) untuk menangkap keluhan masyarakat, tetapi belum ada SK yang menetapkan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan dari masyarakat atau sasaran Dibuatkan SK yang menetapkan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan dari masyarakat atau sasaran EP 2 Ditemukan media komunikasi untuk memberikana umpan balik keluhan masyarakat tetapi tetapi belum ada SK yang menetapkan tentang media komunikasi umpan balik yang digunakan untuk menangkap keluhan dari masyarakat atau sasaran Dibuatkan SK yang menetapkan tentang media komunikasi umpan balik yang digunakan untuk menangkap keluhan dari masyarakat atau sasaran EP 3 sudah dilakukan terhadap analisis keluhan oleh kepala puskesmas dan pelaksana Peran Penanggung jawab UKM harus dikedepankan dalam pembinaan program UKM EP 4 sudah ada tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, tetapi hanya kepala puskesmas yang melaksanakan Peran Penanggung jawab UKM harus dikedepankan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat EP 5 umpan balik dan tindaklanjut keluhan tidak diinformasikan kepada masyarakat atau sasaran, tidak ada bukti penyampaian informasi umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran umpan balik dan tindaklanjut keluhan harus diinformasikan kepada masyarakat atau sasaran, harus ada bukti penyampaian informasi umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran Jumlah 25 50 50.00%

Total Skor 235 Total EP 530 CAPAIAN 44.34% KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal   EP 1 10 kepala puskesmas sudah menetapkan indikator dan target pencapaian kinerja UKM EP 2 penanggung jawab UKM sudah melakukan pengumpulan data indikator dan target pencapaian kinerja UKM EP 3 kepala puskesmas dan penanggungjawab UKM sudah melakukan pengumpulan data indikator yang telah ditentukan EP 4 di temukan Bukti tindak lanjut analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan EP 5 ditemukan dokumen hasil analisis dan tindak lanjut Jumlah 50 100.00% Total Skor 235   Total EP 530 CAPAIAN 44.34%

Total Skor 235   Total EP 530 CAPAIAN 44.34%