LATIHAN KASUS RCA BANJARMASIN

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL ROOT CAUSE ANALYSIS

Tujuan paparan

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA 1 Rumusan Masalah 2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian 3 Critical Event / Primary Effect / CMP 4 Risiko - Akar Masalah 5 Penanggulangan Risiko

SUBSTANSI LAPORAN RCA Didapat dengan teknik Uraian tentang 5 Upaya Penanggulangan Risiko Hazard – Barier – Target Analysis 4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal 3 Critical Event / Primary Effect / CMP Diagram Analisis Perubahan 2 Investigasi Kejadian / Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing 1 Rumusan Masalah Incident Report

URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN RCA Bahan dan Cara Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya Laporan Insiden, Risk Grading Tentukan Tim Penelaah SK Tim RCA, Top Mgt Rumuskan Masalah Laporan Insiden Kumpulkan Informasi Observasi, dokumen, wawancara Pilah dan Petakan Infomasi Time line, Time Person Grid Identifikasi CMP / Critical Event Brain Storming, time line chart Identifikasi Akar Masalah Apollo, 5 why, fish bone Identifikasi Solusi & Rekomendasi Barier Analysis, Change Analysis LAPORAN HASIL RCA

Kasus 1: Pasien terbakar ditempat tidur Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut. Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

APAKAH KASUS INI PERLU DILAKUKAN INVESTIGASI DG RCA? 1. Apakah ini suatu KTD? SENTINEL? 2. GRADING?

Risk Grading Matrix Potential Concequences Frekuensi/ Likelihood 1 2 3 4 Catastropic 5 5 Moderate High Extreme 4 Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3 Low 2 1 Dapat teratasi dengan perbaikan prosedur Manajer tingkat harus menilai konsekuensi perihal biaya untuk mengendalikan risiko tersebut Review terinci dan & tindakan segera harus diambil oleh manajer senior Review terinci dan & tindakan segera perlu dilakukan pada tingkat Direksi

Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut Rumuskan MASALAH kasus tersebut TUGAS KELOMPOK Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut Rumuskan MASALAH kasus tersebut Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

1 1: Organize a Team 2: Define the Problem INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 1 1: Organize a Team 2: Define the Problem

Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut Rumuskan MASALAH kasus tersebut TUGAS KELOMPOK Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut Rumuskan MASALAH kasus tersebut Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

PERUMUSAN MASALAH yang LENGKAP definisikan / rumuskan masalah dan significancy dalam 1 - 2 kalimat. rumuskan masalah menggunakan 4 W 1 H tanpa WHY: WHO - WHAT - WHERE - WHEN dan HOW sekaligus SIGNIFICANCYnya jangan ASUMSI ataupun BLAMING - karena itu jangan gunakan WHY

PERUMUSAN MASALAH yang LENGKAP SIGNIFICANCE nilai relative dari kejadian tersebut pada organisasi, yang memiliki dampak terbesar pada organisasi /RS. jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah Menjadi prioritas kasus yang akan diselesaikan melalui RCA.

RUMUSAN MASALAH WHO WHAT WHERE WHEN HOW Pasien  X mengalami kejang pasca anestesi spinal di ruang operasi nomer 3 pada pukul 14.20 wib

2 3: Study the Problem 4: Determine What Happened INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP TETAPKAN AKAR MASALAH TETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO 2 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 5: Identify Contributing Process Factors

Memperoleh fakta2 dilapangan melalui wawancara, pengamatan, telaah dokumen Memperoleh peta kronologi peristiwa berdasarkan rumusan masalah dan fakta2 dilapangan Langkah 2

Tiga Jenis Informasi Utama Pengumpulan Data Fokus pada upaya pengumpulan data Mengkaji Rumusan Masalah Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah dicari (sesuai rumusan masalah) Tiga Jenis Informasi Utama Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak langsung Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera Dokumentasikan bukti2 Langkah 1

STRATEGY OF PROBING WHAT WHY WHEN WHO HOW What else What if … Why not Why that time Who can proof Why him How could he …. How much How long Langkah 2

Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut Rumuskan MASALAH kasus tersebut TUGAS KELOMPOK Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut Rumuskan MASALAH kasus tersebut Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

Pemetaan Kejadian EVENT EVENT EVENT EVENT EVENT

8.50: Setlh RJP, TD Tn A pulih, diberi sedasi & bantuan ventilasi CONTOH TIMELINE 7.30: Tn A masuk UGD dg nyeri di ulu hati Tn A berbaring di TT UGD menunggu15 men 7.45: Dr D memeriksa Tn A 8:15: Tn A merasa sesak, blm di EKG krn rusak 8.20: Tn A diberi suntikan IV kmdn didorong ke ICU selagi didorong, kesadaran Tn A menurun 8.25: Tn A tiba di ICU, nadi tak teraba 8.50: Setlh RJP, TD Tn A pulih, diberi sedasi & bantuan ventilasi Dst ……………..

Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut Rumuskan MASALAH kasus tersebut TUGAS KELOMPOK Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut Rumuskan MASALAH kasus tersebut Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

MENENTUKAN PRIMARY EFFECT dg ANALISIS PERUBAHAN Incident KTD KENYATAANNYA PE PERBEDAAN GAP SEHARUSNYA

ANALISIS PERUBAHAN KENYATAAN GAP SEHARUSNYA dr B SpAn melakukan pembiusan CSE pd Tn B , dg Spinal Markain & memasang kateter Epidural KENYATAAN 19.20: Tn D dg ACL Rupture masuk Rg Persiapan GAP TIDAK ADA GAP TIDAK ADA GAP dr B SpAn melakukan pembiusan CSE pd Tn B , dg Spinal Markain & memasang kateter Epidural SEHARUSNYA 19.20: Tn D dg ACL Rupture masuk Rg Persiapan

ANALISIS PERUBAHAN KENYATAAN GAP SEHARUSNYA 23.10: Hand over prwt E dan prwt F, menyerahkan syringe 50 ml berlabel yg terisi obat epidural dg dosis 5 ml/jam Prwt F memasang syringe pd syringe pump dg setting dose 5 ml/jam KENYATAAN GAP ADA GAP: PE? ADA GAP: PE? 23.10: Hand over prwt E dan prwt F, menyerahkan syringe 50 ml berlabel yg terisi obat epidural dg dosis 5 ml/jam & pastikan tersambung ke kateter epidural Prwt F memasang syringe pd syringe pump dg setting dose 5 ml/jam & pastikan tersambung ke kateter epidural SEHARUSNYA

ANALISIS PERUBAHAN KENYATAAN GAP SEHARUSNYA 23.45: prwt G hand over dg prwt F: DO obat, form epidural dan syringe epidural Prwt G menemukan syringe epidural tersambung ke IV KENYATAAN GAP ADA GAP: PE? ADA GAP: PE? 23.45: prwt G hand over dg prwt F: DO obat, form epidural dan syringe epidural & syringe pump yg tersambung ke kateter epidural SEHARUSNYA Prwt G menemukan syringe epidural tersambung ke kateter epidural

ANALISIS PERUBAHAN PE KENYATAAN GAP SEHARUSNYA 23.45: prwt G hand over dg prwt F: DO obat, form epidural dan syringe epidural Prwt G menemukan syringe epidural tersambung ke IV KENYATAAN GAP ADA GAP: PE? PE 23.45: prwt G hand over dg prwt F: DO obat, form epidural dan syringe epidural & syringe pump yg tersambung ke kateter epidural Prwt G menemukan syringe epidural tersambung ke kateter epidural SEHARUSNYA

Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut Rumuskan MASALAH kasus tersebut TUGAS KELOMPOK Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut Rumuskan MASALAH kasus tersebut Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

AKSI AKIBAT metode biasanya adalah 5 why dalam hubungan linier seperti domino, seperti A menyebabkan B, B menyebabkan C , C menyebabkan D seringa akhirnya didapat satu penyebab yg merupakan awal dan ini disebut sbg akan masalah. Tembaga tidak bisa dg sendirinya menjadi patung. Diperlukan suatu kondisi yi adanya tembaga, dan suatu aksi dari penciptanya. KONDISI Langkah 4

Penyebab yang bersifat bukti2 PRIMARY EFFECT Disebabkan oleh Penyebab yang bersifat A K S I K O N D I S I Waktu & tempat Waktu & tempat bukti2

Penyebab Ganda Korek api Dipantik Sumber Letikan Api KASUR TERBAKAR AKSI Sumber Letikan Api KASUR TERBAKAR Disebab kan oleh KONDISI Bahan Mudah Terbakar KONDISI Oksigen Di Udara KONDISI Langkah 4

5 why Root Cause Analysis Langkah 4

ROOT CAUSES = HAZARDS Tidak ada mekanisme / SOP hand over Surgical Safety Checklist belum dilaksanakan dg benar Peletakan obat anestesi di laci belum dikelompokkan Pemilihan obat tidak dilakukan bersama antara dokter dan farmasi Sasaran Keselamatan Pasien (six patient safety goals) belum dilaksanakan dg benar

Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut Rumuskan MASALAH kasus tersebut TUGAS KELOMPOK Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut Rumuskan MASALAH kasus tersebut Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

(penghalang agar risiko tidak terjadi) APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR SYRINGE EPIDURAL TIDAK TERPASANG PD JALUR INTRAVENA Hazard: Syringe Epidural (ROOT CAUSE) Target: Pasien No. BARRIER (penghalang agar risiko tidak terjadi) RATING (1-6) 1 Pengaturan hand over Kmr Operasi dg RR dilakukan oleh prwt anestesi & prwt bedah 2-3 2 Prwt anestesi diberi cuti bila bekerja > 30 jam / minggu 3 Prwt RR dibantu prwt ruangan bila pasiennya > 2 orang 4 Buat SOP hand over pasien dg epidural agar semua personal men-cek sambungan dari pump sp punggung pasien 5 Prwt RR diberi cuti bila bekerja > 30 jam / minggu Rating: angka 1 – Paling tidak efektif angka 6 – Paling efektif

KASUS PERUMUSAN MASALAH Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi Barrier Hazard Target Child Dog … USULAN UPAYA PENCEGAHAN CRITICAL EVENT PRIMARY EFFECT ROOT CAUSE LAPORAN RCA PADA DIREKSI