Anemia dan Thalassemia: Pendekatan Klinis dan Pemeriksaan Laboratorium Dr. dr. Pustika Amalia Wahidiyat SpA (K)

Pucat atau pallor adalah keadaan kulit lebih putih dari biasanya. Pucat secara umumnya mengenai seluruh badan, dan seringkali terlihat pada: 1. muka, 2. konjungtiva, 3. bagian dalam mulut, 4. telapak tangan /kaki, dan 5.kuku. Dorland WA. The American illustrated medical dictionary: a new and completed dictionary of the terms used in medicine, surgery, dentistry, pharmacy, chemistry, and the kindred branches with their pronunciation, derivation, and definition. Saunders; 1901.

PUCAT Beberapa etiologi pucat: Kulit putih yang normal Syok Anemia (kehilangan darah, gizi buruk, penyakit kronis) ANEMIA = Kadar Hemoglobin (Hb) di bawah nilai normal Hb normal bervariasi bergantung umur Gejala  BUKAN Diagnosis  Jika memungkinkan, TEMUKAN etiologi Populasi Tidak anemia (g/dL) Anemia (g/dL) Ringan Sedang Berat Anak 6-59 bulan > 11.0 10 - 10.9 7 - 9.9 < 7 Anak 5-11 tahun > 11.5 11 - 11.4 8 - 10.9 < 8 Anak 12- 14 tahun > 12 11 - 11.9 Perempuan di atas 15 tahun (tidak hamil) Perempuan hamil > 11 Lelaki di atas 15 tahun > 13 11 - 12.9 Kriteria anemia berdasarkan WHO: World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity.

KLASIFIKASI ANEMIA BERDASARKAN ETIOLOGI Anemia karena produksi sel darah merah (SDM) berkurang Anemia karena meningkatnya penghancuran SDM (anemia hemolitik) Aplasia SDM Anemia aplastik Aplasia SDM kongenital Infeksi Eritroblastopenia transien Leukemia Eritropoesis tidak efektif Defisiensi besi, defisiensi folat Inflamasi kronik Gagal ginjal kronik Korpuskular Kelainan SDM (sperositosis) Kelanian enzim SDM (defisiensi G6PD) Hemoglobinopati (thalassemia) Ekstrakorpuskular Imun Isoimun Autoimun Idiopatik Anemia karena kehilangan darah Pendarahan Pendarahan gastrointestinal kronik Penyakit pendarahan bawaan

PENDEKATAN DIAGNOSIS ANEMIA Tanda-tanda yang dapat mengarah pada etiologi tertentu: Takikardia  proses akut dengan kompensasi buruk Laju nadi normal  proses kronik Kuning/Jaundice  proses hemolitik Splenomegali  anemia hemolitik bawaan, keganasan, hipertensi portal Penting untuk mengetahui: Masalah satu turunan sel (SDM) atau Masalah beberapa turunan sel (SDM, sel darah putih, trombosit) Untuk mengetahui tanda-tanda: Keterlibatan sumsum tulang Penyakit imunologi Penghancuran sel di perifer

PENDEKATAN DIAGNOSIS ANEMIA Anamnesis lengkap Diet: heme atau non-heme Riwayat keluarga Paparan lingkungan (Rumah dekat pabrik, dll) Gejala (sakit kepala, pusing, sesak nafas saat kerja keras, lemas, letih, gangguan emosi dan gangguan tidur) Lemas, letih Pemeriksaan fisis yang lengkap: Pucat akut/kronik Kuning Takikardia, takipnoe Hipotensi ortostatik Murmur ejeksi sistolik Glossitis, atropi papil pada lidah Splenomegali Jaundice Glossy tongue Oski FA. Hematology of infancy and childhood. Nathan DG, editor. Saunders; 1981.

PENDEKATAN DIAGNOSIS ANEMIA Pemeriksaan apusan darah tepi Hemoglobin Hematokrit SDM Indeks eritrosit: MCV,MCH MCHC RDW Hitung retikulosit Hitung jenis Apusan darah: Aniso-poikilositosis, pencil cell: ADB Hemolitik : eritrosit imatur/muda: Thalassemia mayor, SAO Sel blast: leukemia, metastasis tumor padat Pencil cell Sel blast Oski FA. Hematology of infancy and childhood. Nathan DG, editor. Saunders; 1981.

Eritrosit berinti Ovalositosis Sel Sabit Metastasis sel Neuroblastoma: Pseudorosset

KLASIFIKASI ANEMIA BERDASARKAN MORFOLOGI SDM Anemia Makrositik (MCV > 100 fL) Bayi baru lahir normal Post-splenektomi Penyakit hepar Obstructive jaundice Anemia aplastic Hipotiroid Anemia megaloblastik Anemia Normositik (MCV 80-100 fL) Pendarahan akut Infeksi Gagal ginjal Penyakit hepar Keganasan Defisiensi besi fase awal Anemia aplastic Anemia diseritropoetik Anemia Mikrositik (MCV < 80 fL) Anemia Defisiensi Besi Thalassemia Infeksi kronik Malnutrisi Keracunan timbal Anemia sideroblastik Wintrobe MM. Anemia: Classification and treatment on the basis of differences in the average volume and hemoglobin content of the red corpuscles. Archives of Internal Medicine. 1934 Aug 1;54(2):256-80.

Mikrositik hipokromik Makrositik hiperkromik Normositik normokrom Mikrositik hipokromik Makrositik hiperkromik

ANEMIA MCV MIKROSITIK NORMOSITIK MAKROSITIK Defisiensi besi Thalassemia Infeksi kronik Keracunan timbal Defisiensi folat Defisiensi vit B12 Anemia aplastik Pre-leukemia Penyakit hepar Bessman JD, Gilmer JR PR, Gardner FH. Improved classification of anemias by MCV and RDW. American journal of clinical pathology. 1983 Sep 1;80(3):322-6.

Sekunder: infeksi, obat ANEMIA MCV MIKROSITIK NORMOSITIK MAKROSITIK Hitung retikulosit Meningkat Normal Cek bilirubin Meningkat Coombs Test Pendarahan Hemolitik Negatif Hbpati Defek membran Sekunder: infeksi, obat Positif Autoimun Isoimun Bessman JD, Gilmer JR PR, Gardner FH. Improved classification of anemias by MCV and RDW. American journal of clinical pathology. 1983 Sep 1;80(3):322-6.

Cek Leukosit & trombosit ANEMIA MCV MIKROSITIK NORMOSITIK MAKROSITIK Hitung retikulosit Menurun Cek Leukosit & trombosit Menurun Keganasan Anemia Aplastik Normal Murni aplasia SDM Diamond Blackfan Eritroblastopenia transien Meningkat Infeksi Bessman JD, Gilmer JR PR, Gardner FH. Improved classification of anemias by MCV and RDW. American journal of clinical pathology. 1983 Sep 1;80(3):322-6.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL PADA ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK   Defisiensi besi Inflamasi kronik Anemia sideroblastik Thalassemia SDM Mikrositik hipokromik Normositik atau mikrositik Dimorfik Serum iron Berkurang Meningkat Normal atau meningkat TIBC Normal Saturasi < 16% 10-20% 50-100% 30-100% Serum feritin Simpanan besi sumsum tulang Absen Sideroblas Absen atau berkurang Meningkat & bentuk cincin Massey AC. Microcytic anemia: differential diagnosis and management of iron deficiency anemia. Medical Clinics of North America. 1992 May 1;76(3):549-66.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM LAIN Red Cell Distribution Width (RDW) Melihat variasi distribusi volume eritrosit RDW normal = homogen, sedikit anisositosis RDW meningkat = heterogen, anisositosis (++) Anisositosis = variasi ukuran Poikilositosis = variasi bentuk Retikulosit Indikator aktifitas sumsum tulang

Kelainan eritrosit bawaan DEFINISI Thalassemia Akibat berkurang /tidak disintesisnya rantai globin -α/-β pembentuk Hb utama manusia. Kelainan eritrosit bawaan HUKUM MENDEL

Dibentuk oleh HEME (Fe) DEFINISI Hemoglobin normal Terdiri atas: HbF (α, γ) HbA (α, β)  Hb UTAMA HbA2 (α, δ) Dibentuk oleh HEME (Fe) Dan GLOBIN (sepasang rantai globin-α dan -β)

Penyebaran Thalassemia Mengapa penting? Penyebaran thalassemia mengikuti “ikat pinggang thalassemia” Termasuk Indonesia

Distribusi frekuensi gen (%) pembawa sifat thalassemia beta & HbE di Indonesia Eijkman Institute

Distribusi Pasien Thalassemia di Indonesia Sampai akhir 2017: 9.151 pasien tercatat dari seluruh Indonesia 2200 330 40 115 579 BANTEN 231 147 125 16 3300 60 200 LAMPUNG NTB-NTT 12 UKK Hematologi-Onkologi 2016

KLASIFIKASI Klinis Thalassemia mayor Thalassemia intermedia Membutuhkan transfusi darah rutin Thalassemia intermedia Gejala ringan, membutuhkan transfusi darah tetapi tidak rutin Thalassemia minor/trait/pembawa sifat Tidak bergejala, tidak membutuhkan transfusi darah, hidup normal

KLASIFIKASI Genetik Thalassemia–: kelainan pada rantai protein - Thalassemia–: kelainan pada rantai protein - dan - Thalassemia–/HbE: gabungan antara kelainan rantai- dan HbE

Thalassemia Penumpukan besi Thalassemia Sel darah merah hancur Anemia Transfusi terus Besi dari transfusi Anemia kronik Penumpukan besi Tidak transfusi Absorpsi besi naik Penumpukan besi Thalassemia Centre, Dept. of Pediatrics University of Turin, Italy Fibrosis hati Sirosis hati Aritmia jantung Hipogonadisme Diabetes Hipotiroidisme Hipoparatiroidisme Kematian Gagal jantung 23

Diagnosis thalassemia minor Klinis Pemeriksaan laboratorium Darah tepi lengkap: Hb: N / ↓ MCV ↓ , MCH ↓, RDW N / ↑ Retikulosit ↑ Jumlah eritrosit ↑ Tanpa gejala – sama seperti orang normal Analisis Hb: nilai Hb A2 meningkat Thalassemia minor Normal

Diagnosis thalassemia major Klinis Pemeriksaan fisis Homozigot: usia dini Heterozigot ganda: usia > tua Pucat kronik Ikterik Gangguan pertumbuhan Pubertas terlambat Gizi kurang Riwayat keluarga + Pucat/ikterik Gizi kurang Hiperpigmentasi Facies Cooley Perawakan pendek Organomegali

Manifestasi Klinis Penumpukan besi Tanda Klinis Hepar Jantung Kelenjar endokrin Tulang Hiperpigmentasi Kulit Tanda Klinis Kulit Facies Cooley Organomegali Gangguan tulang

Diagnosis thalassemia major Lab sederhana: Analisis Hb: Rerata Hb: 6 g/dL MCV < 8O fL MCH < 27 pg RDW ↑↑: > 26% Retikulosit ↑ ↑ Jumlah eritrosit ↑ Hb F dan Hb A2 meningkat Thalassemia-β Normal Thalassemia mayor Thalassemia-β/HbE

Diagnosis banding Kumpulan gambaran darah tepi mikrositik Thalassemia minor Teardrop cell dan sel berinti pada thalassemia major Sickle cell Anemia defisiensi besi Data Divisi Hematologi-Onkologi Anak FKUI/RSCM, 2014

Mencegah lebih baik daripada mengobati. SIMPULAN Anemia/pucat adalah gejala, BUKAN diagnosis  Cari dan atasi etiologi. Thalassemia adalah gangguan sintesis rantai globin bersifat genetik . Transfusi darah adekuat dan aman, cegah komplikasi Kematian utama akibat kelebihan besi di otot jantung. Monitoring rutin Faktor psikososial harus mendapat perhatian. Butuh kerjasama lintas departemen Mencegah lebih baik daripada mengobati.

Terima Kasih