DOKUMENTASI KEPERAWATAN DISUSUN OLEH: YUNIANINGSIH RORO INGGRIANI

A. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN   Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu dokumentasi merupakan dokumen legal tentang pemberian asuhan keperawatan.

Pengertian Dokumentasi. Yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Infurmes Concent ).

Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli. 1. Kozier dan ERB. Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. 2. Ellis dan Nowlis. Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

3. Whole. Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi dan mengevaluasi askep. 4. Jieger. Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan evaluasi. Kesimpulan : Dokumentasi keperawatan , proses keperawatan yang meliputi : – Metode pemecahan masalah sistematis yang diterapkan dalam askep. – Indentifikasi dalam pemecahan masalah kesehatan yang dihadapi.

B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI Tujuan utama dari pendokumentasian adalah : 1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan. 2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

Tujuan dokumentasi keperawatan 1. Sebagai  Sarana  Komunikasi Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk: Membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien. Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya. 2. Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasen.

3. Sebagai Informasi statistik Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. 4. Sebagai Sarana Pendidikan Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan

C. PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:   Tersedia format untuk dokumentasi. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan. Catatan dibuat kronologis. Penulisan singkatan dilakukan secara umum. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya

Prinsip Dokumentasi Keperawatan  Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah proses keperawatan. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap langkah proses keperawatan. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.

D. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN Manfaat Dokumentasi Keperawatan. Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu. Mempermudak komunikasi. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep. Mendorong partisipasi klien. Memberi kepuasaan kepada perawat. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1. SOR (Source Oriented record) Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu: 1.Lembar penerimaan berisi biodata. 2.Lembar order dokter. 3. Riwayat medik/penyakit. 4. Catatan perawat. 5. Catatan dan laporan khusus. Keuntungan : 1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi 2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat. Kerugian : 1 Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu. 2 Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.

2 . POR (Problem Oriented record) Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu : 1 . PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah 2 .POR : Problem Oriented Record 3. POMR : Problem Oriented Medical Record Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu : 1 Data Dasar Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. 2 Daftar Masalah Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. 3 Daftar Awal Rencana Asuhan Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan. 4. Catatan Perkembangan (Progress Notes) Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain : 1 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan) 2 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi) 3 PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi) Keuntungan 1 Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi 2 Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan 3 Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Kerugian 1 Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif 2 Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru

3. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : 1 Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : 1 Pengkajian 2 Tindakan keperawatan mandiri 3 Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter 4 Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan 5 Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan 6 Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan lain lain. 2 Lembar alur ( Flowsheet ) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat

3 Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : 1  Menguraikan tindakan keperawatan. 2  Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien. 3 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan 4. ketrampilan tertentu seperti menggunakan obat dan lain – lain.  Informasi untuk klien hendaknya : 1    Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien. 2    Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.

4. CBE (Charting By Exeption) CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu : 1 Lembar alur (flowsheet) 2 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik 3 Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.

5 Problem intervenstion & Evaluation ( PIE ) PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Keuntungan : 1 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi. 2 Data yang tidak normal nampak jelas. 3 Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. Kerugian: 1 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”. 2 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada. 3 Pencatatan rutin sering diabaikan

6. Focus ( Process Oriented System ) Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3 kolum. Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung dokumentasi fokus. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan. Keuntungan 1 Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem” 2 Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan Kerugian 6.3.1      Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang akan atau yang telah dilaksanakan. 6.3.2      Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan