KELAINAN-KELAINAN PADA TRAKTUS URINARIUS Oleh : Dr. Yanto Budiman, Sp.Rad.,M.Kes

Klasifikasi Kelainan Tr Urinarius Klasifikasi berdasarkan etiologinya : Kelainan kongenital Kelainan oleh karena batu Kelainan oleh karena infeksi : Infeksi non spesifik Infeksi spesifik (tbc ginjal). Tumor traktus urinarius Trauma : tajam, tumpul, kecelakaan, dsb. Kista ginjal

Kel. kongenital Atresia Atresia ginjal & ureter, ginjal saja / ureter saja bila bayangan ginjal pd satu sisi tak tampak, demikian pula pd pyelogramnya maka harus disingkirkan kemungkinan : Post nefrektomi Obstructive atrophy Malposition

Hypoplasia Jarang Ginjal kecil (tdk berkembang) Sistem pelvocalyces dan ureter normal Pd arteriografi A.Renalis kecil, tanpa tanda-tanda penyempitan setempat

Reduplikasi: Ginjal dan ureter Pelvis renalis dan ureter Dapat unilateral / bilateral Jarang ditemukan Reduplikasi ginjal yang benar-benar terpisah Ginjal duplex. Pyelum dan ureter double mulai dari daerah ginjal s.d kandung kencing Ginjal Duplex dan pyelum duplex Ginjal, pyelum dan ureter triplex

Bila terjadi reduplikasi ginjal : ginjal membesar 1-2 cm lebih besar daripada sisi lain Penting utk menentukan reduplikasi ginjal bila salah satu pelvis atau ureter tidak tampak oleh karena obstruksi batu Tanda tanda berikut harus diingat bila : Pyelogram tidak tampak seluruhnya Pyelogram yg tampak berdinding konkaf Bayangan konkremen terletak di luar sistem pelvocalyses yang tampak

Fusi Ginjal Kanan dan kiri bersatu : Fusi pool bawah ginjal  Horse Shoe Kidney Fusi pool atas ginjal Fusi bag. tengah ginjal  thyroid kidney

Tanda-tanda Horse Shoe Kidney : Sumbu longitudinal kedua ginjal sejajar dg Tulang belakang Bayangan sistem calyces menghadap ke tengah Lengkungan kedua ureter lebih ketengah Pada fase nephrogram , jaringan Ginjal kiri dan kanan di pool bawah tampak bersatu Dihubungkan pd pool bwh dgn suatu fibrous band

Malposition : Ginjal terletak di luar tempat biasanya Hyper-ascent : diatas diafragma, malahan dapat terletak dirongga thorak Hypo-Ascent : Pre sacral Dimana saja

6. Kista kongenital Single Multiple Polycystic Medullary Sponge Kidney (Cong.Tubular Ectasia) Cortical Sponge Kidney (Cong. Cortical Cystic Disease) Calyceal Cyst

7. Dilatasi Calyx krn adanya tek. Pembuluh darah (biasanya pool atas kanan) Pelvis renalis oleh karena neuromuscular inkoordinasi atau batu yg menyebabkan obstruksi pelvo-ureteric Dpt menyebabkan : clubbed calyces dan Hidronephrosis

Megaureter :ok. Obstruksi atau reflux Dg ureterocele Dg Ginjal Duplex Retro caval ureter Ureter ka berlalu di belakang V.C.I sehingga agak tertekan  bagian proximal V.C.I ureter ka agak melebar Ureter kanan berjalan agak ke medial setinggi L4/5

Ureterocele tipe dewasa Ectopic implantation of ureter ujung distal ureter dpt bermuara di urethra, vagina, Rectum Ureterocele tipe dewasa  ujung distal ureter melebar. Tampak dikelilingi Bay yg Luscent. Cobra Head Appearance Menyebabkan rasa nyeri ginjal Sering bilateral menyebabkan obstruksi  dilatasi ureter Paling baik dilihat pd film setelah kencing

Kandung kencing Atresia vagina: Reduplicasi: Seluruhnya, muara ureter ke colon Sebagian, yg ada hub. dgn symphysis pubis yg lebar Reduplicasi: Kand. Kencing yg terpisah, ada hub.dg urethra yg double Urachal cyst

Fistula Vesico – Colic Vesico – Rectal Vesico –vaginal Urethra : Hypospadia Urethral valve Urethral Diverticulum

BATU TRAKTUS URINARIUS Lokalisasi batu pada Traktus urinarius bisa pada: Ginjal : Nephrolithiasis Ureter : Ureterolithiasis Vesica Urinaria : Vesicolithiasis Urethrae : Urethrolithiasis

Jenis batu menurut densitasnya : Batu RADIOPAQUE : calcium oxalat, calcium carbonat, calsium phosphat. Batu NON-OPAQUE / RADIOLUCENT : uric acid dan urat (amonium, sodium, magnesium, dan potassium (kalium), matrix concreation/mucoprotein. Intermediate : bila kombinasi antara keduanya, misalnya xanthine, urat dengan kalsium, dsb.

Batu Ginjal Ukuran : dari sebesar kepala jarum sampai telur bebek Bentuk : beragam (bulat, lonjong, biji nangka, telur, staghorn). Lokasi : Batu pada cortex ginjal, tidak terlalu mempengaruhi fungsi ginjal

Batu pada salah satu calyx system terutama calix mayor  bendungan proximal dari obstruksi tersebut Pada foto tampak dilatasi calyx dan ujung calyx minor akan rata, Lama -lama akan tumpul, berbenjol (club fingers) tergantung dari sifat bendungan (partial atau seluruh calyces system) Seluruh calyces system dari ginjal  pd foto tampak dilatasi calyces system dan cuppingnya menjadi tumpul (Hydronephrosis, pelviocayectasis).

Batu radiopaque pada BNO  tampak jelas. Banyak bayangan yang mirip dengan batu. Jadi harus di DD/ : Bayangan kalsifikasi dalam ginjal bisa krn : TBC ginjal Nephrocalcinosis Medullary sponge kidney

Bayangan kalsifikasi di luar ginjal : Kelenjar mesenterial yang mengalami kalsifikasi Kalsifikasi dari dinding pembuluh darah (phlebolith) Batu kandung empedu / saluran empedu Artefact / corpus alienum di luar abdomen Bentuk batu yg khusus : Staghorn (mirip tanduk rusa).

Staghorn Calculi

Batu yang radiolucent : pada BNO tidak tampak pada foto. Batu yang radiolucent  foto IVP : tampak sebagai bayangan filling defect dan menyebabkan bendungan  tergantung dari letak batu tersebut.

Lokasi kalsifikasi / batu Kalsifikasi pd kortex Kalsifikasi Piramid Nekrosis papiler ginjal Kalsifikasi di Calyses Kalsifikasi Arteri ginjal Batu Staghorn

KALSIFIKASI GINJAL KALSIFIKASI GINJAL : proses dalam tubuh  reaksi tubuh terhadap sesuatu yang merusak, tapi dapat dilokalisir. Pada foto BNO bayangan kalsifikasi di daerah ginjal, maka kemungkinannya a.l. : Pada Cortex ginjal : penyakit yang mungkin ialah: Granuloma / infeksi Infark ginjal Xantogranuloma Neoplasma: punctuate, powder, circumlinier

Pada Parenchym ginjal : penyakit yang mungkin ialah: a. Medullary sponge kidney b. Nephrocalsinosis c. Renal tubular acidosis Papilla ginjal : Penyakit yang mungkin ialah: a. Renal papillary necrosis Pd Calyx, pelvis : pada keadaan hyperkalsemia: a. Hyperparathyroid b. Sarcoidosis c. Cushing disease, dsb

pada TBC Ginjal : kalsifikasi bisa terletak pada : - Seluruh bagian ginjal - Ureter - Vesica urinaria - Prostat - Vesicula seminalis - Ductus deferens, dsb. Kalsifikasi bisa pada pembuluh darah (dindingnya), aneurisma, bulat seperti cincin.

BATU URETER Foto BNO: bisa tampak bayangan batu, bila batunya adalah radiopaque. IVP: bila ada batu pada ureter  batu menimbulkan bendungan pada ureter. Bendungan ini bisa bersifat: Partial : Tidak seluruhnya tersumbat  sebagian kontras dpt melewati batu tersebut ke bagian distal. Tampak ureter proximal dari batu melebar / mengalami dilatasi. Total: Seluruh kontras tertahan di proximal dari bendungan, IVP  Tidak terlihat kontras distal dari bendungan tersebut. Tampak proximal dari bendungan ureter sangat melebar berdilatasi hebat.

“Rim Sign”, CT Scan Batu pada Ureter

Obstruksi Ureter Jika akut disertai rasa nyeri yang bersifat : Colic : Nyeri hilang timbul (cramp like pain) ok. Distensi ureter Dull Ache. Nyeri terus menerus Timbul ok. Kebocoran urine ke jaringan retro peritoneal Perangsangan pd G.I tract, timbul meteorismus yg menyerupai ileus atau tanda-tanda obstruksi intestinal Dapat disertai : demam, leucocytosis, Tachycardia

Causa obstruksi ureter Paling banyak disebabkan ok. Batu ureter. Sebab lain : Ureter Kingkin (terlipat), fibrosis ureter post infeksi sebab – sebab lain : Keadaan diluar yg menekan ureter Carcinoma cervix Retroperitoneal fibrosis Trauma operasi . Dll

Keadaan pada dinding ureter Strictur ok. Jar.ikat pd dinding pend. TBC ureter Keadaan pada lumen ureter Batu Gumpalan darah Papilloma Squamous carcinoma

BATU VESICA URINARIA Klinis : disuria, poliuria, hematuria, dsb. Pada foto BNO: Batu radioopak  bayangan dgn densitas yang opak (kalsium, dsb) Batu radiolusen  tidak tampak pada BNO  memerlukan IVP/Cystogram IVP/Cystogram: batu radiolusen tampak sebagai filling defect.

DD / BATU RADIOOPAQUE: Kadang os sacrum vertebrae atau coccygeus diduga sbg batu. Phlebolith  sulit dibedakan dgn batu. Plebolith biasanya bulat, multipel, dan ditengahnya densitasnya rendah. Kalsifikasi dlm prostat. Kalsifikasi pada vesicula seminalis, ductus defferens dinding vesica urinaria, atau pada colon.

DD/ BATU RADIOLUCENT : Udara dalam rectosigmoid / colon Gumpalan darah dalam vesica (bisa tembus dengan metal kateter) Ureterocele Tumor (polip, karsinoma) filling defect Indentasi  saddle deformity, krn tekanan dari uterus/prostat.

Batu di UVJ

PERADANGAN GINJAL Peradangan ginjal dikenal: GLOMERULONEPHRITIS PYELONEPHRITIS Pada penyakit yg akut tidak terlihat kelainannya, Yang sering tampak kelainannya pada BNO dan IVP hanya: PYELONEPHRITIS CHRONIS (PNC).

PYELONEPHRITIS CHRONIS (PNC) BNO: umumnya belum nyata kelainan. Kecuali pada PNC yang sudah tingkat lanjut. Pada PNC yang tingkat lanjut sering ditemukan: Atrofi ginjal yang kadang-kadang sangat hebat, ginjal kecil sekali. Permukaan ginjal yang tidak rata.

Pyelonefritis nonspesifik

Pyelonefritis nonspesifik

PNC SPESIFIK (TBC GINJAL) Pathogenesis : Penyebaran TBC primer  scr hematogen dgn focus dari paru. Bisa juga dari radang tulang atau sendi. TBC ginjal yang pertama  emboli, pada Glomerulus dan Arteriole dari cortex ginjal  tubercle kecil. Bila tubuh dapat melokalisir dapat terjadi penyembuhan

Bila tubuh tidak dapat melokalisir, kuman menuju ke distal dan terjadi proses dalam medulla (Ansa Henle) terjadi necrosis & bergabung  besar dan bisa merusak dinding calyx dan papilla Pada fase penyembuhan bisa terjadi : kalsifikasi fibrosis stricture

BNO FOTO : Pada TBC ginjal, terlihat bintik-bintik kalsifikasi pada satu ginjal atau kedua ginjal (biasanya bilateral krn penyebaran hematogen) Bisa terlihat : Benjolan pada permukaan ginjal, sebab tekanan dari cavitas  mendorong capsule. Selain Kalsifikasi daerah ginjal, Juga ada kalsifikasi daerah ureter, vesica urinaria, prostat dll. Bisa disertai kelainan pada tulang misalnya spondylitis.

Bila kalsifikasi sangat intensif gangguan fungsi ginjal Bila kalsifikasi sangat intensif gangguan fungsi ginjal. Pd IVP tidak tampak bayangan kontras baik nephrogram maupun calyces system  autonephrectomy IVP : mirip PNC non spesifik, gambaran khasnya Cavitas yg dianggap sebagai tanda radiologik pada TBC ginjal berupa gambaran erosi yang klasik : Feathery (berbulu-bulu) Irregularitas (tidak teratur) Moth-eaten appearance

TB Ginjal

Tanda yg mendukung TBC ginjal adalah : Thorax foto  gambaran KP BNO :Tampak bayangan kalsifikasi di daerah ginjal baik bilateral maupun unilateral. TANDA RADIOLOGIK TBC GINJAL PADA IVP Fungsi ginjal kurang atau tidak tampak pada IVP. Fungsi ginjal terlambat atau terganggu Calyectasis

Nekrosis parenkim yang tampak : feathery, fuzzy, irregular, dan moth-eaten dari calyx. Cicatrix deformity dari calyx disertai terpotongnya ujung calyx minor atau terputus ujungnya (decapitasi),sehingga calyx obliterasi. Deformitas atau dilatasi dari ureter Pyelectasis Bisa Berbentuk Butterfly : cycatriceal pada bagian infundibulum bila berupa stricture atau penyempitan.

TBC URETER Selain kalsifikasi seperti telah diuraikan sebelumnya, juga bisa tampak kelainan IVP pada ureter yang tampak irregular - dilatasi - dilatasi – irregular (Beaded) juga bisa terlihat gambaran pipe stem

Kelainan TBC pd Ginjal

Kelainan TBC Ginjal

Tumor traktus urinarius Dibedakan atas dua kelompok besar: Tumor Cortex Ginjal (Parenchym) Tumor-tumor Medulla (Pelvis-Calyx)

Tumor jinak Tumor Cortex Ginjal (Parenchym) Jinak Ganas Epitel : Adenoma a. Papillary b. Alveolar c. Tubular

Mesenchymal tumor (jaringan penyambung) : Fibroma Myoma Lipoma Angioma Mixed mesenchymal tumor hamartoma (angiomylipoma)

GANAS Epithel timbul dari renal tubules yang matur, misalnya ADENOCARCINOMA (HYPERNEPHROMA, GRAWITZ TUMOR) Mesechymal tumor : Sarcoma Embryonal tumor : Wilm’s Tumor Tumor cortex yang bersifat sekunder.

TUMOR-TUMOR ASAL PELVIS/ CALYCES : JINAK : non epitel Ganas : malignant Epithelial tumor : Epidermoid carcinoma Adenocarcinoma Tumor-tumor sekunder Non epithelial tumor : sarcoma

HYPERNEPHROMA (= GRAWITZ TUMOR) epitel adenoCa Gambaran Radiologik : BNO : Ginjal tampak bsr dgn permukaan irreguler. Tapi bila tumornya masih kecil, biasanya belum tampak pada permukaan. Pendesakan alat-alat viscera misalnya usus Kalsifikasi pada kira-kira 5-10% kasus. Biasanya deposit kalsium pada pinggir tumor, tapi bisa pula berlokasi sentral. Jadi tidak menetap.

IVP : Contour ginjal irregular, ginjal tampak besar Calyces: elongation, ujungnya deformitas. Bisa memberikan gambaran yang mirip Spider Leg (kaki laba-laba), sering disebut Spider Leg Deformity Penyempitan atau obliterasi total (cut off) dari calyx. Ujung calyx: tappering, bulbous. Encroachment dari pelvis: yang menyebabkan timbulnya: Flattening, elongation, penyempitan, filling defect yang irregular: DD/ epithelial transisional tumor, obliterasi sempurna/total, gumpalan darah.

Deformitas atau obstruksi total pada ureteropelvic junction. Pyelectasis Posisi renal pelvic berubah Gangguan pada struktur ginjal sehingga fungsi ginjal bisa terganggu Urogram bisa blm tampak kelainan perlu dilakukan follow-up foto.

WILM’S TUMOR (= EMBRYONAL ADENOCARCINOMA) Ditemukan oleh WILM dan dianggap Metanephrogenic Renal Blastoma (mengandung banyak sel-sel mesenchyme) primitive mesoderm Tumor embryonal yang berasal dari kortex (adenocarcinoma) lebih sering ditemukan, Sehingga sering disebut Mesoblastic Nephroma

Klinis: Biasanya unilateral 1-10% bilateral Keluhan utama, adanya massa abdomen Rasa sakit pada kira-kira 20-30% kasus Hematuri, jarang sekali baik mikroskopik maupun makroskopik. Berbeda dengan tumor ganas pada dewasa. Kuzel melaporkan 12% hematuri Panas kira-kira 10-20% dari 1 kasus Usia: 90 % kurang dari umur 8 tahun.

DIAGNOSA: berdasarkan atas: Klinis dan pemeriksaan fisis Radiologik Laboratorium Bila teraba tumor abdomen sekitar ginjal, maka perlu DD/: Wilm’s Tumor Neuroblastoma Hydronephrosis Polycistic kidney Leucemic atau lymphoma

Radiologik BNO: Pembesaran ginjal dengan batas yang tidak tegas Garis psoas hilang, kabur Pendesakan alat-alat viscera misalnya usus

IVP: Wilm’s Tumor  lesi instrinsik ginjal distorsi dari internal architecture (pelvocalyces system) dari ginjal Pada neuroblastoma  lesi extrinsik ginjal, jadi menyebabkan pendesakan ginjal (lateral angulation).

Pada IVP tampak kelainan sebagai berikut: Flattening (dari pelvis atau calyx atau kombinasi) Elongatio Distorsi yang samar-samar Obliterasi satu atau lebih calyces Displacement satu pool dari ginjal atau keseluruhan Displacement anterior dari ginjal (pada foto lateral)

Displacement atau compresi ureter (tapi lebih jelas pada neuroblastoma) Susah dibedakan dengan polycystic terutama bilateral Yang penting ialah bahwa pada WILM’S tumor  tidak tampak kalsifikasi tumor. Pada Neuroblastoma  sering terdapat kalsifikasi

TUMOR KANDUNG KEMIH (TUMOR VESICA URINARIA) Tumor Jinak (Benign) Pheochromocytoma Chemodectoma Neurofibromatosis Myxoma, fibroma dsb Polyp

Tumor Ganas (Malignant) Transitional cell epithelioma Epidermoid Carcinoma : Papilary, non infiltrating Non papilary, infiltrating Non epithelial (Sarcoma) : Sarcoma (infant dan anak) Rhabdomyosarcoma (dewasa)

GAMBARAN RADIOLOGIS BNO : tampak kalsifikasi. karena garam-garam urine melekat pada permukaan tumor (jarang sekali). bisa necrosis tumor pada permukaannya dengan disertai kalsifikasi (jarang)

IVP/cystogram : Filling defect : Permukaan bisa rata, licin  tumor jinak, batu radiolucent permukaan tidak rata, permukaan irregular  tumor ganas Bisa pula multipel, rata, bulat terutama pada ½ bawah dari kandung kencing Ureteropyeloectasis Pendorongan vesica ke cranial, terutama tumor daerah urethrae

DD/ Filling defect pd vesica urinaria : Bekuan darah dalam vesica (Dengan metal kateter dapat menembus bekuan tersebut) Batu radiolucent Batu diverticle Udara dalam rectum (overlap) Pengisian vesica dengan kontras belum penuh Ureterocele pada anak Udara dalam vesica (balon kateter)

PROSTAT DAN URETHRA Akut Prostatitis Hypertropy Prostat Pada BNO : tidak tampak kelainan, mungkin hanya kalsifikasi.

Pada IVP / CYSTOGRAM : Pendorongan vesica ke cranial/indentasi pada aspek caudalnya. Permukaan rata, satu lengkungan. Obstruksi vesica neck, dengan segala akibat proksimalnya. Ureterectasis Pyelectasis Dilatasi vesica Ureter distal melebar Divertikel vesica

Bila prostat sangat besar, maka vesica dapat terdesak jauh ke cranial. Bisa berbentuk : Pine tree (pohon pinus). Trigonum basis terangkat tinggi bersama muara ureter  memberikan gambaran mirip fish hook (kail). Bayangan ini sangat pathogmonis Pada Carcinoma prostat : gambaran mirip hypertrophy prostate. Pada carcinoma prostat : Permukaan tidak rata Berbenjol-benjol Juga timbul kalsifikasi.

Terima Kasih