GAMBARAN KLINIK, TATALAKSANA DAN MASALAHNYA H E M O P H I L I A GAMBARAN KLINIK, TATALAKSANA DAN MASALAHNYA

ialah kelainan perdarahan bawaan yang paling sering ditemukan. Pendahuluan Hemophilia ialah kelainan perdarahan bawaan yang paling sering ditemukan.

Sejarah Hemophilia Berasal dari bahasa Yunani haima (darah) dan philein (cinta, suka) Abad kedua sebelum masehi: riwayat bangsaTalmud, ditemukan kumpulan dan hukum-hukum Yahudi Dr. John Conrad Otto, 1803: sex-linked inheritance Ratu Victoria, Inggris, 1837-1901: The Royal Disease Beberapa abad kemudian: lebih dari satu hemophilia Steven Christmas: hemophilia B 1960s: berbagai faktor pembekuan ditemukan, dengan interaksi atau aktifasi seperti “cascade” atau “air terjun”

The Royal Family

The Royal Family Pedigree

Hemophilia Hemophilia ialah kelainan perdarahan bawaan yang paling sering ditemukan. Dibedakan menjadi: • Hemophilia A : defisiensi faktor VIII • Hemophilia B : defisiensi faktor IX • Hemophilia C : defisiensi faktor XI Hemophilia A dan B diturunkan secara X-linked recessive Gejala dapat timbul sejak pasien bisa merangkak

Coagulation cascade, the traditional concept

Hemostasis Hemostasis primer: Berhentinya perdarahan dengan terbentuknya sumbat trombosit (platelet plug) Kelainan trombosit (jumlah/fungsi) akan mengakibatkan perdarahan memanjang (prolonged bleeding) Hemostasis sekunder: Aktifasi faktor koagulasi dengan hasil akhir terbentuknya fibrin yang memperkuat sumbat trombosit (stabil) 2. Kelainan faktor pembekuan mengakibatkan perdarahan terlambat (delayed bleeding)

www.irvingcrowley.com

Proses pembekuan normal Luka pembuluh darah Vasokonstriksi Bekuan sementara Bekuan permanen (stabil) 11

Defisiensi faktor VIII/IX PROSES PEMBEKUAN NORMAL : Pembuluh darah Trombosit Faktor pembekuan HEMOPHILIA : Defisiensi faktor VIII/IX Pembekuan abnormal 12

Epidemiologi Angka kejadian: hemophilia A (± 85%)  1 : 5.000 – 10.000 lelaki (atau 1 : 10,000 kelahiran bayi lelaki) hemophilia B (± 15%)  1 : 23.000 – 30.000 lelaki (atau 1 : 50,000 kelahiran bayi lelaki) Sekitar 70% mempunyai riwayat keluarga dengan masalah perdarahan

Genetik Diturunkan secara sex (X)-linked recessive Gen faktor VIII/IX terletak di sisi distal lengan panjang (q) kromosom X Perempuan sebagai pembawa sifat (carriers)

Menetukan pembawa sifat Seorang perempuan pasti pembawa sifat (obligate carrier) hemophilia apabila memenuhi salah satu kriteria di bawah ini: Ayahnya penyandang hemophilia Ia mempunyai 2 atau lebih anak lelaki penyandang Ia mempunyai seorang anak lelaki dan saudara lelaki dengan hemophilia atau riwayat hemophilia dari sisi keluarganya

Hemophilia Klasifikasi Derajat (hemophilia A atau B) Kadar faktor % aktifitas (IU/ml) Episode perdarahan Berat 1% (<0,01) Perdarahan spontan, (sendi, otot) Sedang 1%-5% (0,01-0,05) Perdarahan spontan sesekali. Perdarahan karena trauma atau operasi biasa Ringan 5%-40% (0,05-0,40) Perdarahan masif setelah trauma berat atau operasi * Hemophilia A atau B WFH, 2005

Manifestasi klinik • perdarahan terlambat (delayed bleeding) Peradarahan: • perdarahan terlambat (delayed bleeding) • biasanya dalam (hematoma, hemarthrosis) • spontan atau setelah trauma ringan Jenis:  hemarthrosis  hematoma perdarahan intrakranial perdarahan gastrointestinal hematuria  epistaxis  Perdarahan frenulum (bayi)

Hemarthrosis Merupakan jenis perdarahan paling sering Acapkali terjadi pada sendi berikut ini: lutut siku pergelangan kaki bahu pergelangan tangan panggul dan lain-lain

Synovitis The goal of treatment is to deactivate the synovium as quickly as possible and preserve joint function. Factor concentrate replacement : short treatment courses (6-8 weeks) of secondary prophylaxis with intensive physiotherapy Daily exercise to improve muscle strength and maintain joint motion Antiinflamation : NSAIDs (COX-2 inhibitors) Functional bracing Synovectomy Haemophilia. 2013:19; e1–47.

Chronic haemophilic arthropathy The goals of treatment : To improve joint function Relieve pain Assist patient to continue/resume normal activities of daily living. Haemophilia. 2013:19; e1–47.

8% 25% 5% 44% lain-lain 3% 15%

Diagnosis  identifikasi gen F-VIII/F-IX (analisis DNA) riwayat perdarahan abnormal pada anak lelaki jumlah trombosit normal biasanya masa perdarahan normal masa pembekuan memanjang masa protrombin normal masa tromboplastin parsial memanjang kadar faktor antihemophilia rendah diagnosis antenatal  kadar faktor antihemophilia  identifikasi gen F-VIII/F-IX (analisis DNA)

Tata laksana perdarahan 1. Intervensi segera Rest Ice Compression Elevation 2. Pengobatan definitif  terapi pengganti (replacement therapy)

Tata laksana perdarahan Hentikan perdarahan dengan faktor pembekuan dalam 2 jam sejak terjadinya Vena-vena harus dijaga dengan baik Jangan gunakan obat-obat anti-aggregasi Home therapy Dilanjutkan dengan pengobatan komprehensif

Komponen darah untuk terapi pengganti (replacement therapy) faktor-VIII faktor-IX (unit/ml) (unit/ml) (ml) fresh-frozen plasma ~ 0,5 ~ 0,6 200 cryoprecipitate ~ 4,0 - 20 konsentrat faktor-VIII 25 – 100 - 10 konsentrat faktor-IX - 25 – 35 20  sumber F-VIII: - monoclonal antibody purified; - intermediate- and high-purity; - recombinant

WFH, 2005

Target Kadar Plasma F VIII Pemberian Faktor VIII untuk Pasien Hemofilia A* Divisi Hematologi-Onkologi IKA RSCM tahun 2009 Jenis Perdarahan Target Kadar Plasma F VIII Dosis F VIII (IU/kg) Lama Pemberian (hari)   Sendi 20 - 40% 10 - 20 IU/kg 1-2, Otot 2-3, Iliopsoas initial 1 - 2, maintenance 10 - 20% 5 - 10 IU/kg 3 - 5, CNS/intrakranial 50 - 80% 25 - 40 IU/kg 1 - 3, 30 - 50% 15 - 25 IU/kg 4 - 7, 8 - 14 (atau 21 bila ada indikasi) Tenggorok & leher Saluran cerna Ginjal Laserasi dalam Operasi mayor pre-operasi 60 - 80% 30 - 40 IU/kg pasca operasi 30 - 40% 15 - 20 IU/kg 20 - 30% 10 - 15 IU/kg 4 - 6, 7 - 14,

WFH, 2005

Dosis F-VIII : 20 - 30 U/kgBB/12 jam F-IX : 40 - 60 U/kgBB/24 jam Loading dose: 2 x

Cara pengobatan lain: Profilaksis  Genetic engineering  DDAVP (Desmopressin)  Genetic engineering  Suportif: • obat antifibrinolisis • obat analgetik  Fisioterapi (rehabilitasi) Profilaksis Primer Sekunder (kemudian)

Pengobatan komprehensif Dikoordinasikan secara multidisiplin dengan melibatkan ahli-ahli di bidang:  hematologi  terapi okupasi  ortopedi  terapi vokasional  penyakit infeksi  psikologi  nutrisi/gizi  keperawatan  gigi (dentistry)  genetik

Komplikasi Timbulnya inhibitor terhadap faktor-VIII (sekitar 30%) Penanganan inhibitor: menaikkan dosis F-VIII memotong jalur aktifasi pembekuan penggunaan F-VIII dari spesies lain

Apakah inhibitor itu? (terhadap factor VIII)  Inhibitor adalah allo-antibodi poliklonal golongan IgG dan sebagian besar merupakan subkelas IgG4 yang khusus ditujukan pada FVIII  Sangat heterogen diantara pasien  Dapat berubah sejalan dengan waktu pada epitop tertentu  Sintesisnya memerlukan aktifasi sel CD4+  Menetralkan aktifitas prokoagulan FVIII dan mengakibatkan infusi of FVIII menjadi tidak efisien

Olahraga (sport) untuk pasien hemophilia Boleh: Tidak boleh: berenang sepakbola tenis meja beladiri tenis tinju golf gulat squash balapan mendayung hoki (hockey) diving

 Dengan ASKES/BPJS : tatalaksana menjadi lebih baik Produktifitas pasien hemophilia adalah sebaik orang normal, tetapi karena F-VIII/F-IX sangat mahal dan terbatas  tidak dapat diobati secara optimal  risiko cacat/(handicapped)   fungsi fisik   produktifitas   beban keluarga/masyarakat  Dengan ASKES/BPJS : tatalaksana menjadi lebih baik

World Federation of Hemophilia pada tahun 2006 mencanangkan program universal : PENGOBATAN UNTUK SEMUA TREATMENT FOR ALL Tujuan kedepan: PROFILAKSIS