DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS, BAYI DAN BALITA

OPS (Objective Perilaku Siswa) Dapat melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan pada neonatus, bayi dan balita

Perbedaan manajemen dan dokumentasi Manajemen kebidanan Metode proses berpikir secara logis dan sistematis Alur pikir seorang bidan dalam menangani kasus yg menjadi tanggung jawabnya Dokumentasi kebidanan sistem pencatatan yang digunakan agar asuhan yang dilakukan dapat dicatat dengan benar, sederhana, jelas dan logis

S O A P S = Subjetive O = Objective A = Assesment P = Plan Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa O = Objective Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, Hasil lab dan test diagnostik lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung assesment A = Assesment Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan intrepretasi data subjecive dan objective dalam suatu identifikasi : 1. Diagnosa / masalah 2. Antisipasi diagnosa lain / masalah potensial P = Plan Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi berdasarkan assesmen

Dokumentasi Kebidanan Alur Pikir Bidan 7 langkah varney 1. Data 2. Masalah/diagnosa 3. Antisipasi masalah potensial 4. Menetapkan kebutuhan segera utk konsultasi dan kolaborasi 5. Perencanaan 6. Implementasi 7. Evaluasi SOAP NOTES Subjective Objective Assesment / diagnosis Plan : Asuhan, Konsul, Tes diagnostik, Rujukan, Pendidikan / konseling, Follow up

PENGKAJIAN FOKUS BAYI BARU LAHIR NORMAL SUBJECTIVE 1. Faktor lingkungan 2. Faktor genetik 3. Faktor sosial 4. Masa perinatal 5. Riwayat persalinan

PENGKAJIAN FOKUS BAYI BARU LAHIR NORMAL OBJECTIVE : 1. Pemeriksaan umum a. Ukuran Berat badan b. Ukuran panjang badan c. Ukuran lingkar kepala d. Ukuran lingkar dada e. Pemeriksaan APGAR SCORE

PENGKAJIAN FOKUS BAYI BARU LAHIR NORMAL OBJECTIVE : 2. Pemeriksaan tanda-tanda vital a. Laju nafas b. Laju jantung c. Suhu

PENGKAJIAN FOKUS BAYI BARU LAHIR NORMAL OBJECTIVE : 3. Pemeriksaan kepala a. Ubun-ubun b. Sutura c. Apakah ada penonjolan / cekungan 4. Telinga a. Hubungan letak dengan mata b. Hubungan letak antara telinga

PENGKAJIAN FOKUS BAYI BARU LAHIR NORMAL OBJECTIVE : 5. Mata a. Tanda – tanda infeksi b. Conjuntiva dan sklera c. Apakah ada kelainan pada mata 6. Hidung dan mulut a. Kelainan bawaan b. Refleks menghisap

PENGKAJIAN FOKUS BAYI BARU LAHIR NORMAL OBJECTIVE : 7. Leher a. Pembengkakan b. Gumpalan 8. Dada a. Bentuk b. Putting c. Bunyi nafas d. Bunyi jantung

PENGKAJIAN FOKUS BAYI BARU LAHIR NORMAL OBJECTIVE : 9. Bahu, lengan dan tangan a. Gerakan normal b. Jari-jari 10. Sistem syaraf : Refleks moro 11. Abdomen a. Bentuk b. Penonjolan tali pusat pd saat bayi menangis c. Perdarahan tali pusat

PENGKAJIAN FOKUS BAYI BARU LAHIR NORMAL OBJECTIVE : 12. Kelamin a. Laki – laki - Testis sudah ada dalam skrotum / belum - Ada lubang di penis atau tidak dan letak b. Perempuan - Vagina dan uretra berlubang / tidak - Keadaaan labia mayora dan minora 13. Tungkai dan kaki : a. Simetris b. Jumlah jari dan gerakan

PENGKAJIAN FOKUS BAYI BARU LAHIR NORMAL OBJECTIVE : 14. Anus a. Ada lubang atau tidak 15. Kulit a. Verniks b. Warna c. Tanda lahir

PENGKAJIAN FOKUS BAYI BARU LAHIR NORMAL ASSESMENT bayi baru lahir normal atau tidak contoh tidak normal : a. BBLR b. Asfiksia c. RDS d. Kelainan bawaan

PENGKAJIAN FOKUS BAYI BARU LAHIR NORMAL PLAN a. Penuhi kebutuhan nutrisi b. Pertahankan kehangatan tubuh bayi c. Cegah kecelakaan d. cegah infeksi e. Lakukan perawatan pada bayi baru lahir

Contoh catatan SOAP BBL 1 hr yang lalu di RS, dengan persalinan spontan dan ibu ANC secara teratur. BB : 3000 gr, PB : 50 cm.Tanda-tanda vital normal tidak ada kelainan mayor, BAB/BAK (+). Ibu mengatakan bayi meyusui setiap 2-3 jam, aktif, dan sudah BAB/BAK

S :- bayi lahir 1 hari yang lalu, aktif ASI. setiap S :- bayi lahir 1 hari yang lalu, aktif ASI setiap 2-3 jam, sudah BAB dan BAK. - Ibu rajin memeriksakan kehamilan , riwayat persalinan baik. O : Pernafasan : 120x/mnt nadi 40 x/ mnt Suhu : 36.5 C BB : 3000 gr LK : 33 cm, sutura normal, tidak ada molase Mata : simetris, tidak ada infeksi Hidung : simetris

mulut : reflek hisap (+) leher : normal Dada : LD 28 cm puting simetris, tidak ada retraksi saat nafas Tangan : Gerakan normal, 10 jari Refleks : moro (+) Perut : lembut, tali pusat bersih, tidak merah Kelamin : normal, labia mayora sudah menutupi labia minora Kaki : Gerakan normal, 10 jari Punggung : normal Anus : sudah keluar mekonium

A : Neonatus cukup bulan-sesuai masa kehamilan usia 1 hari, normal P : - memberitahu hasil pemeriksaan - Imunisasi BCG, polio, Hep B - Pendidikan kesehatan pada ibu mengenai - tanda-tanda bahaya - Perawatan tali pusat - ASI eksklusif - Menjaga suhu tubuh - Imunisasi

Menjaga kebersihan bayi baru lahir untuk mengurangi risiko infeksi Evaluasi ulang sebelum bayi pulang