ABSES PERIANAL Pembimbing : dr. Tommy Halauwet, Sp.B Marini Elisabeth

Embriologi  Embriologi traktus Gl mulai berkembang pada minggu keempat kehamilan.  Usus primitif berasal dari endoderm dan dibagi menjadi tiga segmen: foregut, midgut, dan hindgut.  Kedua midgut dan hindgut berkontribusi pada perkembangan kolon, rektum, dan anus.

 Midgut berkembang mejadi usus kecil, kolon asenden, kolon transversum, menerima pasokan darah dari a. mesenterika superior  Selama minggu keenam kehamilan, midgut keluar dari rongga abdomen, dan kemudian berputar 270 ° berlawanan sekitar a. mesenterika kembali ke posisi akhir di dalam rongga abdomen pada minggu kesepuluh kehamilan.

 Hindgut berkembang menjadi kolon transversum distal, kolon desenden, rektum, dan anus proksimal,  Kesemuanya menerima suplai darah dari arteri mesenterika inferior  Lubang anus distal berasal dari ektoderm dan menerima suplai darah dari arteri pudenda interna. Garis gyrus membagi hindgut endodermal dari kanal anus distal ectodermal.

Anatomi  Rektum memiliki panjang sekitar cm.  Bagian posterior : fascia presacral memisahkan rektum dari pleksus vena presacral dan saraf panggul.  Bagian anterior, fascia Denonvilliers memisahkan rektum dari prostat & vesikula seminalis pada pria dan dari vagina pada wanita.  Panjang kanalis analis jika diukur adalah cm, umumnya pada pria lebih panjang daripada wanita. Dimulai dari anorektal junction sampai ke ambang analis.

 Linea dentata atau linea pectinata menandai titik transisi antara mukosa rektal kolumnar dengan skuamosa anoderma.  1 sampai 2 cm mukosa bagian proksimal ke linea dentata memiliki karakteristik histologis yaitu sel kolumnar, kuboid, dan epitel skuamosa dan disebut sebagai zona transisi dubur.  Linea dentata dikelilingi oleh lipatan mukosa membujur, yang dikenal sebagai kolom Morgagni (column of Morgagni), dimana terdapat kriptus analis yang kosong. Kriptus ini merupakan sumber abses cryptoglandular

 Pada rektum distal, otot polos bagian dalam mengalami penebalan dan terdiri dari sfingter anal internal yg dikelilingi oleh subkutan, superfisial & sfingter anal eksterna bagian dalam.  Sfingter Anal eksterna bagian dalam merupakan perpanjangan dari muskulus puborectalis.  Muskulus puborectalis, m. iliococcygeus, dan m. pubococcygeus membentuk muskulus levator ani pada dasar panggul

Perianorectal Space  Ruang perianal mengelilingi anus & ke arah lateral berlanjut dengan lemak pada daerah gluteal.  Ruang intersfingterik memisahkan sfingter analis interna dan eksterna. Ini berlanjut dengan ruang perianal distal & meluas ke dinding rektum.  Ruang iskiorektalis terletak pada lateral & posterior dari anus dan dibatasi di sebelah medial oleh sfingter eksternal, di sebelah lateral oleh ischium, di sebelah superior oleh muskulus levator ani & di sebelah inferior oleh septum transversal.

 Ruang iskiorektalis berisi pembuluh darah rektalis inferior dan limfonodus. Dua ruang iskiorektalis menghubungkan di posterior di atas ligamentum anococcygeal tetapi di bawah muskulus levator ani, membentuk ruang postanal interna.  Ruang supralevator terletak di atas muskulus levator ani di kedua sisi rektum dan berhubungan di bagian posterior.  Anatomi ruang-ruang tersebut mempengaruhi lokasi dan penyebaran infeksi cryptoglandular.

Perdarahan : 1. Suplai Arteri  Arteri rektalis superior muncul dari cabang terminal dari arteri mesenterika inferior dan suplai dari rektum bagian atas.  Arteri rektum medial muncul dari iliaka interna.  Arteri rektalis inferior muncul dari arteri pudenda interna, yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna.

2. Suplai Vena  Drainase vena dari rektum, paralel terhadap suplai arteri.  Vena rektalis superior mengalir ke sistem portal melalui Vena mesenterika inferior.  Vena rektalis medialis mengalir ke Vena iliaka interna.  Vena rektalis inferior mengalir ke vena pudenda interna, dan kemudian menuju Vena iliaka interna.  Pleksus submukosa yg menuju kolom Morgagni (Column of Morgagni) membentuk pleksus hemoroid & mengalir ke tiga vena tersebut.

Sistem Limfatik  Drainase limfatik pada rektum paralel terhadap pasokan vaskularisasi.  Saluran limfatik pada rektum bagian atas dan tengah mengalir ke arah superior menuju limfonodus mesenterika inferior.  Saluran limfatik pada rektum bagian bawah mengalir ke arah superior menuju limfonodus mesenterika inferior dan ke arah lateral menuju limfonodus iliaka interna.

Persarafan  Saraf simpatis dan parasimpatis mempersarafi daerah anorektal. Serabut saraf simpatis yang berasal dari L1-L3 bergabung dengan pleksus preaortik.  Serabut saraf preaortik memanjang ke bawah aorta untuk membentuk pleksus hipogastrikus, yang kemudian bergabung dengan serabut saraf parasimpatis untuk membentuk pleksus pelvik.

 Sfingter analis interna dipersarafi oleh serabut saraf simpatis dan parasimpatis, kedua jenis serabut saraf tersebut menghambat kontraksi sfingter.  Sfingter analis eksterna dan muskulus puborectalis dipersarafi oleh cabang rektalis inferior dari nervus pudenda interna.

Fisiologi  Rektum dan anus ikut berperan dalam proses defekasi.  Defekasi adalah mekanisme yang kompleks, terkoordinasi, yg melibatkan gerakan massa kolon, tekanan intra-abdomen dan rektum yg meningkat, dan relaksasi dasar pelvis.  Distensi rektum menyebabkan refleks relaksasi sfingter ani interna (refleks penghambatan rektoanal) yang memungkinkan terjadinya kontak dengan kanalis analis.

 Jika buang air besar tidak terjadi, rektum berelaksasi dan refleks defekasi terlewati (respon akomodasi).  Hasil defekasi merupakan koordinasi dari tekanan intra-abdomen yang meningkat, peningkatan kontraksi rektal, relaksasi otot puborectalis, lalu terjadi pembukaan pada kanalis analis.

Abses Perianal

Definisi  Abses perianal merupakan infeksi jaringan lunak di sekitar kanalis analis, dengan pembentukan rongga abses. Keparahan dan kedalaman abses cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistula (fistulous tract).

Epidemiologi  Kejadian puncak dari abses anorektal pada usia dekade ketiga dan keempat dalam kehidupan.  Pria lebih sering terkena daripada wanita, dengan dominasi laki-laki berbanding perempuan yaitu 2 : 1- 3 : 1. Sekitar 30% pasien dengan abses anorektal memiliki riwayat abses serupa.

Etiologi  Obstruksi pada kriptus analis merupakan hasil dari stasis sekresi kelenjar lalu ketika terjadi infeksi, terbentuk supurasi dan pembentukan abses pada glandula analis.  Organisme umum terlibat dalam pembentukan abses termasuk Escherichia coli, spesies Enterococcus, dan spesies Bacteroides, namun, tidak ada bakteri tertentu telah diidentifikasi sebagai penyebab khas dari abses.

Patofisiologi  Abses perirektal merupakan gangguan anorektal yang muncul dan didominasi akibat dari obstruksi kriptus analis.  Anatomi normal menunjukkan terdapat 4-10 glandula analis pada linea dentata. Glandula analis berfungsi untuk melumasi kanalis analis.  Obstruksi pada kriptus analis merupakan hasil dari stasis sekresi kelenjar lalu ketika terjadi infeksi, terbentuk supurasi dan pembentukan abses pada glandula analis.

 Abses biasanya terbentuk di ruang intersphincteric & dapat menyebar di sepanjang ruang. Setelah infeksi mendapat akses ke ruang intersphincteric, memiliki akses mudah ke ruang perirectal yg berdekatan.  Perpanjangan infeksi dapat melibatkan ruang intersfingterik, ruang iskiorektalis, ruang supralevator. Dalam beberapa kasus, abses tetap terkandung dalam ruang intersphincterik.  Setelah abses terdrainase, secara spontan maupun secara bedah, komunikasi abnormal antara lubang anus dan kulit perianal disebut fistula ani.

A = Infeksi dari usus menyerang kriptus analis atau kelenjar analis lain. Proses primer ini terjadi pada linea dentata ; B dan C = Infeks menyebar ke jaringan perianal dan perirektal secara tidak langsung melalui system limfatik atau secara langsung melalui struktur kelenjar ; D = Terbentuk abses ; E = Abses pecah spontan, menorehkan lubang pada permukaan kulit perianal dan terbentuk fistula komplit ; F = Abses kolaps, meninggalkan traktus fistula. Sumber : Skandalakis Surgical Anatomy 2004.

 Seiring membesarnya abses, abses dapat menyebar ke beberapa arah.  Abses perianal adalah manifestasi paling umum dan muncul sebagai pembengkakan yg terasa nyeri di ambang analis.  Abses perianal dapat menyebar melalui sphincter eksternal di bawah tingkat puborectalis menghasilkan abses iskiorektalis. Abses ini dapat menjadi sangat besar dan mungkin tidak terlihat di daerah perianal.

Daerah Penyebaran Infeksi Pada Perianal Space Schwartz’s: Principles of Surgery 9 th Edition. 2010

Manifestasi Klinis  Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluhkan ketidaknyamanan di daerah perianal dan pruritus.  Nyeri perianal sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan perineum yang meningkat dari duduk atau saat buang air besar.  Pasien dengan abses iskiorektalis sering mengeluhkan dengan demam, menggigil, dan nyeri parah dan rasa penuh di daerah perirektal

Diagnosis  Colok dubur  Endoskopi (transrektal dan trannasal)  Laboratorium  Radiologi

 Nyeri di daerah anal adalah keluhan yang paling umum presentasi. Berjalan, batuk, atau mengedan dapat memperberat rasa nyeri.  Sebuah massa sering terdeteksi dengan inspeksi daerah perianal atau dengan pemeriksaan rektal digital.  Kadang-kadang, pasien dapat disertai dengan demam, retensi urin, atau sepsis yg mengancam jiwa.

Tatalaksana Kebanyakan abses perianal dapat didrainase di bawah anestesi. Insisi kulit dan insisi subkutan dibuat di bagian atas yang paling menonjol dari abses dan eksisi ‘dog ear’ untuk mencegah penutupan prematur.

Tatalaksana  Kebanyakan abses perianal dapat didrainase di bawah anestesi.  Insisi kulit dan insisi subkutan dibuat di bagian atas yg paling menonjol dari abses dan eksisi ‘dog ear’ untuk mencegah penutupan prematur

 Abses intersfingterik didrainase dengan membagi sfingter intera pada tingkat abses.  Abses intermuskular dan abses supralevator, selama bukan perluasan dari abses iskiorektal, dapat didrainase ke dalam rektum bagian bawah & kanalis analis bagian atas.  Abses ischiorektal dapat dilakukan drainase lokal luas melalui insisi cruriform (bentuk salib) melalui kulit dan jaringan subkutan yg melapisi ruang yg terinfeksi.

Komplikasi  Fistula anorektal terjadi pada 30-60% pasien dengan abses anorektal. Fistula Anorectal muncul sebagai akibat obstruksi dari kripta anal, yg teridentifikasi dengan adanya drainase dari kanal anal atau dari kulit disekitar perianal.  Penyebab lainnya dari fistula perianal merupakan multi faktor, termasuk penyakit divertikular, IBD, keganasan dan infeksi, seperti tuberkulosis dan actinomikosis.

Daftar Pustaka  Bernard M. Jaffe and David H.Berger. Colon, Rectum and Anus. Brunicardi F. Charles et all. Schwartz’s: Principles of Surgery 9 th Edition   htm htm   Andre Hebra and Joh Geibel. Perianal Abscess. November