TANDA-TANDA VITAL

SUHU TUBUH Normalnya suhu tubuh seseorang berfluktuasi dikontrol oleh hipotalamus Suhu tubuh normal 37 °c Perubahan suhu dapat diakibatkan oleh penyakit, infeksi, pemajanan lama terhadap panas dan dingin, olah raga dan gangguan hormonal

PENGUKURAN SUHU ORAL Adalah cara termudah untuk mendapatkan pengukuran suhu yang akurat Tunda 20-30 menit bila klien telah minum air panas atau air dingin, makanan atau merokok

PERALATAN Termometer oral Kertas tisu Sarung tangan sekali pakai Pena, pensil, formulir untuk mencatat

LANGKAH-LANGKAH Cuci tangan dan gunakan sarung tangan sekali pakai Jelaskan prosedur pada klien Ambil suhu oral

Termometer kaca Pegang ujung termometer kaca yang berkode warna dengan ujung jari anda Baca tingkat merkuri sambil dengan perlahan memutar termometer setinggi mata. Bila merkuri diatas tingkat yang diinginkan, pegang ujung termometer dengan kuat. Dengan cepat gerakan pergelangan kebawah

Minta klien membuka mulut, dengan perlahan letakan termometer dalam kantung sublingual, (bawah lidah.) Minta klien menahan termometer dengan mengatupkan bibirnya Biarkan termometer dalam mulut klien selama 2 menit Dengan hati2 ambil termometer dan baca setinggi mata dan informasikan hasilnya ke pasien

Bersihkan termometer dengan tisu Bersihkan termometer dengan tisu. Bersihkan dengan cara memutar dari ujung kepentolan termometer. Cuci termometer dalam air sabun suam2 kuku. Bilas dengan air dingin dan keringkan

PENGUKURAN SUHU REKTAL Digunakan bila menggunakan termometer oral kontraindikasi Perhatikan privasi dan kenyamanan klien Suhu tidak diukur per rektal pada: bayi, klien dengan bedah, kelainan rektal, klien dengan traksi atau gips pelviks atau ekstremitas bawah

PERALATAN Termometer rektal berujung kaca Pelumas Kertas tisu Sarung tangan sekali pakai

LANGKAH-LANGKAH Cuci tangan dan kenakan sarung tangan sekali pakai Jelaskan prosedur pada klien Tutup gorden ruangan sekitar tempat tidur klien atau tutup pintu ruangan Bantu klien posisi sim’s dengan kaki hampir fleksi, tutup area tubuh yang lain

Ambil termometer rektal kaca Pegang ujung termometer dengna ujung2 jari Baca ketinggian mercuri Bila mercuri diatas tingkat yang diinginkan, kocok termometer sampai kebawah Basahi sejumlah pelumas yg larut air diatas tisu. Masukan ujung termometer kedalam pelumas, basahi 2,5-3,5 cm untuk dewasa dan 1,2-2,5 cm untuk bayi atau anak

Dengan tangan tak dominan tinggikan bokong atas klien untuk memajan kan anus Dengan perlahan masukan termometer kedalam anus dalam arah umbilikus, jangan dorong dengan paksa, minta klien untuk nafas dalam dan menghembuskannya. Bila klien merasa ada tahanan tarik termometer Pegang termometer ditempatnya selama 2 menit

PENGUKURAN SUHU AKSILA Adalah cara paling aman untuk mengetahui suhu tubuh pada bayi baru lahir Merupakan pengukuran suhu yang paling kuarang akurat karena harus diletakan diluar tubuh

PERALATAN Termometer kaca mercuri pendek atau oral Kertas tisu

LANGKAH-LANGKAH Cuci tangan Jelaskan prosedur pada klien Tutup gorden sekitar tempat tidur dan atau tutup pintu ruangan Bantu klien untuk duduk atau posisi telentang Ambil termometer kaca

Pegang ujung atas termometer Baca ketinggian mercuri Masukan termometer ketengah aksila klien, turunkan tangan diatas termometer dan letakan tangan menyilang diatas dada Tahan termometer pada tempatnya selama 5-10 menit Lepaskan termometer dan bersihkan

PENGUKURAN SUHU TIMPANY Pengukuran suhu terbaru termasuk penggunaan termometer membran timpany, dimasukan kedalam lubang telinga luar

PERALATAN TERMOMETER TyMPANi DENGAN PENUTUP pROBE TELINGA SARUNG TANGAN SEKALI PAKAI

LANGKAH-LANGKAH Cuci tangan, gunakan sarung tangan Jelaskan prosedur kepada klien Pajankan lubang telinga luar klien, posisi bisa duduk, berbaring miring atau telentang Hubungkan tutup probe tympani Masukan penguji kedalam lubang telinga luar Pertahankan sekitar 2 detik

Buang wadah penguji ditempat yang tepat Kembalikan termometer Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan Catat suhu pada kartu. Tandai pembacaan tympani dengan huruf besar (T)

NADI

FREKUENSI JANTUNG NORMAL: TEMPAT NADI: Temporalis, karotis, apikal, brakial, radial, ulnar, femoral, poplitea, tibia posterior, pedis dorsal. FREKUENSI JANTUNG NORMAL: Bayi: 120-160x /mnt Toddler: 90-140x /mnt Prasekolah: 80-110x /mnt Sekolah: 75-100x/ mnt Remaja 60-90x /mnt Dewasa : 60-100x/ mnt

Faktor yang mempengaruhi nadi: Latihan fisik, suhu, emosi, obat-obatan, hemoragi, perubahan postur, dan gangguan paru Takikardia: frekuensi jantung meningkat secara tidak normal lebih dari 100 x/ menit Bradikardia: frekuensi yang lambat dibawah 60x/ mnt

PENGKAJIAN NADI RADIAL PEALATAN Jam tangan dengan detik Pena, dan lembar kerja

LANGKAH-LANGKAH Cuci tangan Jelaskan tujuan Bantu klien untuk melakukan posisi telentang atau duduk Letakan ujung jari pertama atau tiga jari tengah tangan anda menekan sepanjang celah radial Berikan tekanan ringan diatas radial

Bila nadi dapat diraba dengan teratur, gunakan petunjuk detik pada jam tangan dan mulai menghitung frekuensi Bila nadi teratur, hitung selama 30 detik dan hasilnya kalikan 2 Bila nadi tidak teratur, hitung selama 1 menit penuh Kaji keteraturan dan frekuensi adanya distritmia Tentukan kekuatan nadi Bantu klien dalam posisi yg nyaman

Catat karakteristik nadi dalam catatan medik atau lembar kerja Diskusikan hasil dengan klien Cuci tangan

PENGKAJIAN NADI APAIKAL Dikaji dengan stetosko yang diletakan di apeks jantung klien Tempat terbaik untuk pengkajian nadi pada bayi dan anak kecil

PERALATAN STETOSKOP JAM TANGAN DENGAN DETIK PENA DAN KERTAS KERAJA

LANGKAH-LANGKAH Bersihkan bagian telinga dan diafragma stetoskop dengan kapas alkohol sesuai kebutuhan Cuci tangan Privasi Dengan posisi klien telentang atau duduk, lepaskan pakai atas klien untuk memajankan sternum dan bagian kiri dada klien

5. Palapasi sudut louis, terletak dibawah tonjolan supra sternal pada titik dimana teraba area horisontal sepanjang badan sternum. Tempatkan jari telunjuk tepat dikiri sternum klien dan palpasi area interkosta ke 2 di bawah dan berlanjut kebawah sampai area interkosta kelima terpalpasi, pindahkan jari telunjuk secara horizontal sepanjang area intercosta kelima kegaris tengah klavikula kiri. Palapsi garis titik impuls maksimal (TIM) atau ERB’s

Tempatkan diafragma stetoskop pada telapak tangan anda selama 5-10 detik Tempatkan diafragma diatas TIM dan auskultasi untuk bunyi jantung normal S1 dan S2 (lup dup) Bila S1 dan S2 terdengar dengan teratur, opservasi detik jam tangan dan hitung selama 30 detik hasilnya x 2

Bila frekuensi jantung tidak teratur atau klien sedang dalam pengobatan kardiovaskuler, hitung selam 1 menit penuh Catat keteraturan adanya distritmia Kenakan kembali pakaian pasien Diskusi hasil pemeriksaan dengan klien Cuci tangan Catat karakteristik nadi pada lembar kerja

PENGKAJIAN PERNAPASAN Amati frekuensi, kedalaman dan irama, gerakan ventilasinya Frekuensi pernapasan normal: BBL: 35-40x/ mnt Bayi (6 bln): 30-50x/ mnt Bayi (2 thn): 25-32x/ mnt Anak: 20-30 x /mnt Remaja: 26-19x/ mnt Dewasa :16-24x/ mnt

PERALATAN Jam tangan dengan jarum petunjuk detik Pena dan lembar kerja

LANGKAH-LANGKAH Pastikan bahwa klien dalam posisi yang nyaman, lebih baik duduk Letakan lengan klien pada posisis rileks, menyilang abdomen atau dada bagian bawahnya Observasi siklus pernapasan lengkap (sekali inspirasi dan sekali ekspirasi) Sekali siklus terobservasi, perhatikan jarum jam penunjuk detik dan mulai hitung frekuensi

Untuk orang dewasa hitung jumlah pernapasan dalam 30 dtik dan hasilnya kalikan 2 Bila pernapasan orang dewasa mengalami irama tidak teratur maka hitung 1 menit penuh Selama menghitung perhatikan apakah kedalaman perenapasan dangkal, normal, atau dalam dan kaji irama nafas Catat hasil pda lembar kerja

TEKANAN DARAH Kontraksi jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi keaorta, tekanan maksimum saat ejeksi disebut sistolik Diastolik adalah tekanan minimal yang mendesak dinding arteri setiap waktu

TD normal 1 bln: 85/54 mmHg 1 thn: 95/65 mmHg 6 thn : 105/65 mmHg Dewasa tengah: 120/ 80 mmHg Lansi 140/90 mmHg

Peralatan Spigmanometer Stetoskop Pena dan lembar kerja

LANGKAH-LANGKAH Tentukan ukuran manset yang tepat Tentukan sisi terbaik untuk penempatan manset. Hindari ekstremitas dengan jalur IV Jelaskan prosedur Cuci tangan Bantu klien untuk duduk dengan nyaman dengan lengan atas agak fleksi, lengan bawah disanggah pda setinggi jantung, dan telapak tangan telentang

Pajankan lengan atas klien dengan penuh Palapasi arteri brakialis, posisi manset 2,5 cm diatas tempat denyutan Pusatkan tanda panah pada manset sejajar dengan arteri brakialis Dengan manset kempis sempurna, lingkarkan manset dan kencangkan mengitari lengan atas Pastikan bahwa manometer terletak setinggi titik pandang mata

Palpasi arteri brakialis sambil mengembangkan manset dengan cepat sampai tekanan 30 mmHg, di atas titik dimana nadi tidak terdengar Tempatkan bagian telinga stetoskop pada telinga anda dan pastikan bunyi jelas terdengar, tidak redup Kempiskan manset dan tunggu 30 detik Periksa lagi tempat arteri brakialis dan tempatkan diafragma stetoskop (bel) diatasnya

Tutup katup kantung tekanan searah putaran jarum jam sampai kencang Kembangkan manset sampai 30 mmHg diatas tingkat palpasi sistoloik klien Dengan perlahan lepaskan katup, memungkinkan mercuri turun pada frekuensi 2-3 mmHg/ dtk\ Perhatikan titik pada manometer, dimana bunyi jelas pertama terdengar Lanjutkan untuk mengempiskan manset, secara bertahap, perhatikan bunyi redup atau menghilang

Kempiskan manset dengan cepat dan lepaskan dari lengan pasien, kecuali harus dilakukan pengulangan Bila mengulang tunggu 30 detik Lipat manset dan simpan dengan benar Bantu klien untuk posisis yang diinginkan Catat hasil pada lembar kerja Cuci tangan