LAPORAN JAGA PPDS ILMU PENYAKIT DALAM Jumat Malam, 16 Maret 2018 Jam – WIB 1 Tim Jaga Supervisor:dr. Chacha Marissa Isfandiari, Sp.PD Third Call:dr. Karolin a Purba Second Call Cardiology:dr. Rahmi Juniar Second Call Consultant:dr. Ridhalul Ikhsan Second Call PDP:dr. Intan Juwita Second Call PDW:dr. Delfi Sanutra Second Call ISO:dr. Aidil Syahputra FirstCall PDP:dr. Perdana Liansyah Sihite First Call PDW:dr. Eko Siswanto First Call ISO:dr. Lisa Fariani First Call IGD:dr. Irwandi, dr. Malahayati, dr. Irfan

 Nama Pasien: Nn. EM  Umur: 26 tahun  Alamat: Bireun  No. RM:  Pembiayaan: JKN Identitas Keluhan utama: kulit terkelupas hampir seluruh tubuh sejak 1 minggu yang lalu 2

1 Minggu SMRS  Pasien didiagnosa SLE, menurut pasien nilai Anti DsDNA 760, dan proteinuria +3  Pasien pada saat itu dirawat Di RSUDZA dengan keluhan pucat, dan ditransfusi 3 kantong darah merah  Nyeri sendi dijumpai  BB turun 12 kg  Demam tidak terlalu tinggi, naik tidak tentu waktu  Sariawan yang bersifat hilang timbul dijumpai  Rambut rontok dijumpai  Ruam wajah dan wajah semakin memerah bila terkena matahari tidak dijumpai  Kedua kaki bengkak dijumpai  Nyeri kepala dan kejang tidak dijumpai 4 Tahun Yang Lalu 3  Kulit terkelupas hampir seluruh tubuh, setelah konsumsi 2 jenis obat ( amoxicillin, scandexon) yang didapat dari mantri untuk meredakan keluhan pusing setelah konsumsi daging kambing  Pasien hanya sanggup minum/ makan makanan yang cair dengan pipet  Pasien selama ini sudah rutin konsumsi obat sandimun 2x 25 mg, metyl prednisolon 2x4 mg, lenal ace 2x1, ostriol 2x1, asam folat 2x1, yang didapat dari Poli Penyakit Dalam RSUDZA.  Nyeri sendi berkurang  Rambut rontok mulai perbaikan  Demam tidak dijumpai  Sariawan berulang masih dijumpai  Ruam wajah dan wajah semakin memerah bila terkena matahari tidak dijumpai  Kedua kaki bengkak tidak dijumpai  Nyeri kepala dan kejang tidak dijumpai

IGD RSUD ZA  Kulit Terkelupas hampir seluruh tubuh  Gatal-gatal tidak dijumpi 4

Riwayat Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit kuning (-), Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien Riwayat transfusi darah: pasien pernah ditranfusi darah merah segar beberapa kali, dalam rawat inap yang berbeda Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Pasien tidak bekerja setelah didiagnosa SLE, pasien menggunakan pembiayaan kesehatan JKN. 5

Pemeriksaan Fisik  Keadaan umum:baik  Keadaan penyakit : tampak sakit sedang  Kesadaran :Compos Mentis  TD :100/60 mmHg  FN :92 x/menit, reguler, kuat angkat  RR :20 x/menit  S :36,6 °C  BB :38 kg  TB :150 cm  IMT:16,89 kg/m 2 (underweight) 6

 Kulit: lesi eritematus, batas tegas, multipel  Kepala: Deformitas (-)  Rambut: Hitam, mudah dicabut  Mata: Konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), pink eye (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor. Reflek cahaya normal  Telinga: Tidak ada kelainan  Hidung: Tidak ada kelaianan  Mulut: Haemoragic crush (+)  Leher: JVP R-2 cmH 2 O, pembesaran KGB (-) 7

Pemeriksaan Fisik Jantung: I nspeksi: iktus kordis tidak terlihat Palpasi: iktus kordis teraba di ICS 5 LMCS Perkusi: Batas atas: ICS III Linea midclavicula sinistra Batas kanan: batas jantung kanan pada Linea Para Sternalis Dextra Batas kiri: batas jantung kiri pada Linea Midclavicula Sinistra Auskultasi: Bunyi jantung I > II, reguler, bising (-), reguler 8

Pemeriksaan Fisik Paru-paru (Thorax Depan) I : Gerakan dada simetris statis dan dinamis P: Stem fremitus kanan = kiri P: Sonor pada paru kanan dan kiri A: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) Paru-paru (Thorax Belakang) I : Gerakan dada simetris, statis dan dinamis P: Stem fremitus kanan = kiri P: Sonor pada paru kanan dan kiri A: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) 9

Abdomen: I: Simetris, distensi (-) P: Hepar /spleen/ renal tidak teraba, ballotement (-/-) P: Timpani, shifting dullness (-) A: Peristaltik dalam batas normal ( 6 x per menit ) Ekstremitas -Atas : pucat (sdn/sdn) oedem (-/-) -Bawah : pucat (sdn/sdn) oedem (-/-) SL ar generalisata I : tampak makula eritematus, multipel. krusta (+) P : Nyeri tekan (-), karnofsky test (+) 10

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PemeriksaanHasilNilai NormalSatuan Hemoglobin7,214,0 - 17,0g/dL Hematokrit % Eritrosit2,84,7 - 6,110 3 /mm Trombosit /mm Leukosit1,44,5 - 10,510 3 /mm MCV fl MCH pg MCHC % Eosinofil00 - 6% Basofll10 - 2% Netrofil Batang02 - 6% Netrofil Segmen % Limfosit % Monosit82 - 8% 11

12 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PemeriksaanHasilNilai NormalSatuan GDS95< 200mg/dL Ureum mg/dL Kreatinin0,790,67 - 1,17mg/dL Natrium mmol/L Kalium3,33,7 - 5,4mmol/L Klorida mmol/L Albumin2,563,5 - 5,2g/dL SGOT174<31U/L SGPT38<34U/L

Urinalisa Bilirubin : - Reduksi: - Protein: - Urobilinogen : - 13

Kebutuhan kalori basal BB: 31 kg, TB: 150 cm, IMT: 13,78 kg/m 2, Usia :26 tahun BEE pada wanita : (9,58 x BB) + (1,85xTB)- (4,68xU) = , ,5– 121,68 = 1107 Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2 Faktor stres : 1,2 TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres = 1107x 1,2 x 1,2 = 1594 kkal  1600 kkal/ hari Kebutuhan KH : 240 g Kebutuhan lemak : 35 g Kebutuhan protein : 80 g

Ringkasan  Pasien datang dengan kulit terkelupas hampir seluruh tubuh, setelah konsumsi 2 jenis obat ( amoxicillin, scandexon) yang didapat dari mantri untuk meredakan keluhan pusing setelah konsumsi daging kambing. Pasien hanya sanggup minum/ makan makanan yang cair dengan pipet. Pasien selama ini sudah rutin konsumsi obat sandimun 2x 25 mg, metyl prednisolon 2x4 mg, lenal ace 2x1, ostriol 2x1, asam folat 2x1, yang didapat dari Poli Penyakit Dalam RSUDZA. Pasien sejak 2014 sudah diagnosa lupus, dan rutin konsumsi sandimun 2x 25mg, metyl prendnison 2x 4 mg, asam folat, lenal ace, ostriol, selama konsumsi obat lupus.  Vs TD : 10/60 mmhg, Nadi 96 x/menit, reguler, kuat angkat  S.L a.r generisalata I : tampak makula eritematus, multipel. krusta (+) P : Nyeri tekan (-), karnofsky (+) Laboratorium : pansitopenia, hipokalemia ringan, hipoalbuminemia sedang, peningkatan enzim transaminase 15

Daftar Masalah : 1. Stevens-Johnson Syndrome-Toxic Epidermal Necrolisis (SJS-TEN) Overlap 2. Systemik Lupus Eritematosus 3. Hipoalbuminemia 4. Hipokalemia Ringan 16

17

Atas Dasar :  Anamnesis - Kulit terkelupas hampir seluruh tubuh sejak 1 minggu yang lalu, setelah konsumsi obat (amoxillin dan dexanethasone)  Pemeriksaan fisik : Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan TD 100/60mmHg, nadi 92 x permenit  S.L a.r generalisata I : : tampak makula eritematus, multipel. krusta (+) P : Nyeri tekan (-). Karnofsky (+) Laboratorium: : pansitopenia, hipokalemia ringan, hipoalbuminemia sedang, peningkatan enzim transaminase Difikirkan suatu Stevens-Johnson Syndrome-Toxic Epidermal Necrolisis (SJS- TEN) Overlap dd 1. Bullous lupus erythematosus 2.Erythema multiforme major 3. Pemphigus vulgaris 4. Generalized bullous fixed drug eruption Stevens-Johnson Syndrome-Toxic Epidermal Necrolisis (SJS-TEN) Overlap 18

 Rencana Diagnostik - biopsi kulit (histopatologi)  Terapi  Non Farmakologi Tirah baring Diet sonde 1600 kkal/hari  6x200 cc o Kebutuhan KH : 240 g o Kebutuhan lemak : 35 g o Kebutuhan protein : 80 g Cateter Balance Cairan Farmakologi IVFD NaCl 0,9% 20 TPM IV Metyl Prednisolon 125 mg / 12 jam IV Lansoprazole 30 mg/12 jam  Monitoring : Vital sign dan urin output EDUKASI :  Menjelaskan kepada keluarga tentang penyebab penyakit pasien dan rencana terapi yang akan diberikan  Mengedukasi agar mengingat, mencatat, serta memberitahu kepada dokter atau tenaga medis tentang alergi obat, agar tidak muncul keluhan yang sama seperti saat ini.

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

Systemik EritematosusLupus Atas Dasar  Pasien didiagnosa SLE, menurut pasien nilai Anti DsDNA 760, dan proteinuria +3, sejak 2014  Pasien rutin konsumsi sandimun 2x 25 mg, metyl prednisolon 2x 4 mg, asam folat 2x 0,4 mg, lenal ace 2x1, ostriol 2x1 dari Poli PD RSUDZA  Pemeriksaan fisik : alopesia, haemoragic crush (+)  Laboratorium menunjukkan pansitopenia, hipoalbuminemia Mex Sledai Score pada pasien saat ini :  1. oral ulcer/ alopesia : 2  2. Demam/Fatique : 2  3. Hemolisis (Hb <12 g/dl) :3  4. Leukopenia (L <4000) :1  Total skor :7  Dipikirkan SLE derajat ringan dengan keterlibatan hematologi, musculoskeletal 34

Tatalaksana Non Farmakologis : - Tirah baring - Kateter - Diet sonde 1600 kkal/hari  6x200 cc o Kebutuhan KH : 240 g o Kebutuhan lemak : 35 g o Kebutuhan protein : 80 g Farmakologi - Sandimun (cyclosporin ) 2x 25 mg 35 Monitoring Mex Sledai Score

Derajat dan tatalaksana SLE 36

37

38

39

Hipokalemia Atas Dasar Muntah tidak ada Mencret tidak ada Kalium serum 3,3 mmol/L Pasien dengan SJS Hipokalemia ringan e.c Integumentary loss (sweat) Terapi Farmakalogi KSR 1x600 mg Monitoring Elektrolit post koreksi 40

Hipokalemia Terapi Indikasi mutlak – segera: Sedang dalam pengobatan digitalis KAD Kelemahan otot pernapasan Hipokalemia berat (K < 2meq/L) Indikasi kuat Insufisiensi koroner / iskemi miokard Ensefalopati hepatikum Konsumsi obat  perpindahan K Indikasi sedang Hipokalemia ringan Oral  lebih disenangi meq  ↑ 1-1,5 meq/L meq  ↑ 2,5-3,5 meq/L Intravena (KCl) KCl max 60 meq dalam NaCl isotonik 1000 ml 41

Penyebab hipokalemia 42

Hipoalbuminemia Atas dasar : Pasien dengan SJS dengan escoriasi yang luas Pasien sulit makan Pasien sudah menderita SLE selam $ tahun BB 31 kg (underweight) Pemeriksaan fisik : asites (-), udem tungkai (-/-) Lab : hipoalbuminemia (albumin 2,56 mg/dl) proteinuria (-) Kebutuhan Albumin ∆Alb x BB x 0,3 = (4 – 2,56) x 31 x 0,3 = 13,92 g/dl ~ 1 fls albumin 25% 100 cc ( 25 g) Terapi non farmakalogi Diet sonde 1600 kkal/hari  6x200 cc + extra putih telur Terapi Farmakalogis Drip Human albumin 25 % 100 cc 1 fls (extra) Monitoring Albumin serum post koreksi

45

Terima kasih 46

47

48

49