Rekam Medis Elektronik

Apa jadinya... Jika informasi kesehatan tidak dikelola menggunakan sistem dan teknologi informasi?

UU Praktek Kedokteran Pasal 46 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. (3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

UU Praktek Kedokteran (Penjelasan ps 46) Ayat (1) : Yang dimaksud dengan "rekam medis" adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Ayat (2) : Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, berkas,dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apa pun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Ayat (3): Yang dimaksud dengan "petugas" adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi (personal identification number).

Permenkes no 269/Menkes/Per/III/2008 Bab II Jenis dan isi rekam medis (1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik (2)Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri UU ITE no 11 tahun 2008: Meskipun bersifat umum, tetapi menjamin keabsahan data elektronik pada setiap institusi publik

Rekam medis berbasis komputer Rekam medis yang tersimpan secara elektronik yang meliputi data demografis, sosial, klinis dan berbagai event klinis selama proses pelayanan dari berbagai sumber data (multimedia) dan memiliki fungsi secara aktif memberikan dukungan bagi pengambilan keputusan medis.

Karakteristik rekam medis elektronik Akses simultan dari berbagai tempat Tampilan data dapat dilihat dari berbagai pendekatan Data entry lebih terstruktur Sistem pendukung keputusan Mempermudah analisis data Mendukung pertukaran data secara elektronik dan pemanfaatan data secara bersama-sama (data sharing) Dapat bersifat multimedia

EMR: The Hub of Clinical Information Systems Electronic Medical Record Patient Identification Authentication Knowledge Base/ Reference Telemedicine Telehealth (for example, ) Pharmacy- Medication Distribution Other Clinical/ Administrative System Admission/ Administration Accounting Laboratory Results Radiology Interface Decision Support CPOE

Transformasi data menjadi informasi Proses siklus informasi Pengumpulan data Pengiriman data Pengolahan data Analisis data Penggunaan informasi utk perencanaan dan manajemen Manajemen Sumber daya Aturan organisasi

Fungsi RME utama o Data dan informasi kesehatan o Manajemen entry dan perintah o Pendukung keputusan o Komunikasi dan konektivitas elektronik o Pendukung pasien o Proses administratif o Pelaporan kesehatan masyarakat

Mencari/mendaftarkan pasien Memilih pasien untuk diperiksa

Rekam medis elektronik Diagnosis menggunakan ICD X Daftar obat yg diresepkan Tindak lanjut dan identitas dokter

Riwayat kunjungan/ pengobatan

Status pasien, interaktif dengan grafik

Sistem pendukung pemantauan pelayanan klinis

Bagaimana model workstation medis yang paling tepat di Rumah sakit Anda? -Mobile -Mudah dibawa -Tidak menyita banyak tempat

u Atau, memanfaatkan PDA utk menyimpan formularium obat?

18

CAPSIS UI 19

Context-Related Clinical Information 20

Berbagai metode pengumpulan data rekam medis elektronik Dokter menulis di rekam medis kertas  medical secretary memasukkan ke dalam database Dokter merekam suara pada alat perekam digital  transcripsionis mendengarkan rekaman suara dan memasukkan ke dalam database Dokter merekam pada software pengenal suara (voice recognition software)  komputer langsung mengubah menjadi data teks Dokter langsung memasukkan data ke dalam komputer  bisa terstruktur atau free text Komputer merekam data dari berbagai alat diagnostik: Gambar  MRI, CT Scan Suara  Suara jantung Biosinyal  EKG, EEG Video  USG

Ditjen Yanmed, Dinkes Prop; Kab/Kota Tanggal 5 Bulan Berikut SETIAP BULANRL6 DATA PELAPORAN INFEKSI NOSOKOMIAL RUMAH SAKIT DATA INFEKSI NOSOKOMIAL Dinkes Prop; Kab/Kota Dinas Kesehatan Setempat Tanggal 15 Bulan Berikut BULANANRL2c DATA STATUS IMUNISASI DATA MORBI-DITAS Ditjen Yanmed, Dinkes Prop; Kab/Kota Tanggal 15 Juli dan 15 Januari SEMESTER 30 Juni dan 31 Desember RL4 DATA KETENAGAAN RUMAH SAKIT DATA KETENAGAAN Ditjen Yanmed, Dinkes Prop; Kab/Kota Tanggal 15 JanuariTAHUNAN 31 Desember RL4a DATA INDIVIDUAL KETENAGAAN (RUMAH SAKIT VERTIKAL DEPKES)‏ Dinkes Prop; Kab/Kota Dinas Kesehatan Setempat Tanggal 15 Bulan Berikut BULANANRL2b1 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN SURVAILANS TERPADU DI RUMAH SAKIT Ditjen Yanmed, Dinkes Prop; Kab/Kota Tanggal 15 Bulan Keempat TRIWULAN 1/I s/d 31/XII RL 2b DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RS Ditjen Yanmed, Dinkes Prop; Kab/Kota Tanggal 15 Bulan Keempat TRIWULAN 1/I s/d 31/XII RL 2a DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RS Dinkes Kab/Kota Dinas Kesehatan Setempat Tanggal 25 Bulan Sampling TRIWULAN (Sampling 10 Hari)‏ RL 2.1 RL 2.2 RL 2.3 DATA INDIVIDUAL MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP - Pasien Umum - Pasien Obstetri - Bayi Baru Lahir/Lahir Mati Ditjen Yanmed, Dinkes Prop; Kab/Kota Tanggal 15 Januari TAHUNAN 31 Desember RL3 DATA DASAR RUMAH SAKIT DATA DASAR KETERANGANJADUAL PELAPORANPERIODE PELAPORANKODENAMA FORMULIRJENIS DATA Ditjen Yanmed, Dinkes Prop; Kab/Kota Tanggal 15 JanuariTAHUNAN 31 Desember RL5 DATA PERALATAN MEDIK RUMAH SAKIT Dinkes Prop; Kab/Kota Dinas Kesehatan Setempat Tanggal 15 Bulan Berikut BULANANRL2a1 DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP SURVAILANS TERPADU DI RUMAH SAKIT DATA PERALATAN Ditjen Yanmed, Dinkes Prop; Kab/Kota Tanggal 15 Bulan Keempat TRIWULAN 1/I s/d 31/III RL1 DATA KEGIATAN RUMAH SAKIT DATA KEGIATAN RESUME SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT (REVISI 2003)‏

SKEMA SISTEM PELAPORAN RUMAH SAKIT (2003)‏ TNI/POLRI/DEP.LAIN/ BUMN S W A S T A DINAS KESEHATAN PROPINSI DINAS KESEHATAN KAB/KOTA DITJEN YANMED R.S DEPKES, PEMDA R.S ABRI/DEP.LAIN/BUMN R.S S W A S T A RL1;RL2a;RL2b;RL3;RL4;RL5;RL6 RL1;RL2a;RL2b;RL2a1;RL2b1;RL2c; RL2.1;RL2.2;RL2.3;RL3;RL4;RL5;RL6 RL1;2a;2b;3;4;5;6 RL4a (Khusus RS Vertikal Depkes)‏

Database DHF Sleman Database DHF Kota

Workstation untuk dokter di RS Wan Fang Taipei

TREND MASA DEPAN: entry data oleh dokter berbantuan komputer/ CPOE (Computerized Physician Order Entry)

Mesin dispensing otomatis Mengurangi kesalahan pengambilan sampel (jenis, jumlah, dll) Mencegah kebocoran penggunaan obat di rumah sakit

Bahkan ada prototipe yang sudah disertai dengan penangkap frekuensi RFID sehingga dapat memberikan alert otomatis jika mengambil obat yang salah atau obat yang diambil memiliki interaksi antar obat

u Atau, memanfaatkan PDA utk menyimpan formularium obat?

PDA sebagai rekam medis

Palmtop based ePocrates Rx (

Atau Smartphone?

Atau menggunakan Tablet PC

Daftar 6 kunjungan terakhir Daftar pengobatan yang telah diberikan

Teleconsultation Mengirimkan beragam Informasi secara online Audio Video Grafik DB Borderless, tidak bergantung lokasi, negara, waktu

Tele-Radiology

Tele-Pathology

TeleCare

Entry dg software SIMRS Entry dg software INACBG/VKLAIM