PENYAKIT DALAM KEHAMILAN INTAN SALINURASA

DIABETS MILITUS GESTASIONAL

DIABETES MILITUS GESTASIONAL Diabetes merupakan salah satu kelainan metabolisme tubuh yang tidak bisa mengendalikan glukosa dalam darah. DM adalah penyulit medis tersering pada kehamilan. DM yang diketahiu pada saat hamil disebut sebagai DM Gestasional. DMG didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung. Gejala: Polyuria, polyfagia dan polydipsia. Penglihatan kabur dan infeksi kulit.

PATOFISIOLOGI Mejelang aterm kebutuhan insulin meningkat hingga 3x lipat  tekanan deabetagenik dalam kehamilan. Bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin  relatif hipoinsulin  hiperglikemia/ Diabeties kehamilan.

KLASIFIKASI MENURUT WHITE (1965)  Kelas A: (DM G tanpa vaskulopati)  A1: GDP (<105 mg/dL), GD2PP (<120 mg/dL)  Diet  A2: (>105 mg/dL), GD2PP (>120 mg/dL)  IInsulin  Kelas B : usia > 20 tahun, durasi penyakit < 10 thn tidak ada komplikasi vaskuler  insulin  Kelas C: usia tahun, durasi penyakit tahun tidak ada komplikasi vaskuler  insulin.  Kelas D: usia sebelum 10 tahun, durasi penyakit > 20 tahun, ada benigna retinopatik diabetikum  insulin.  Kelas F: semua usia, terdapat nefropati (proteinuria: ≥500 mg/24 jam sebelum gestasi 20 minggu)  insulin  Kelas H: semua usia, terdapat penyakit jantung  insulin  Kelas R: semua usia, terdapat retinopati proliferatif  insulin

FAKTOR RISIKO DMG 1.Pengaruh terhadap kehamilan: o Keguguran o Pre-eklamsia o Hidroamnion o Insufisiensi plasenta 2. Pengaruh terhadap Janin/bayi: o Kematian bayi o Cacat bawaan o Janin besar > 4000 gr (makrosomia) o Kematian dalam kandungan o Kelainan mental

PENANGANAN OBSTETRI

ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Pada kehamilan terjadi penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Hemodilusi  peningkatan volume plasma yang lebih besar dibandingkan peningkatan eritrosit. Hemodilusi penyebab anemia fisiologik dalam kehamilan, yaitu penurunan hematokrit, Hb dan Eritrosit. Tujuan homodilusi untuk menurunkan viskositas darah maternal sehingga meningkatkan perfusi plasental dan membenatu penghantaran O2 serta nutrisi ke janin.

NILAI BATAS UNTUK ANEMIA PADA PEREMPUAN Status KehamilanHemoglobin (g/dL)Hematokrit (%) Tidak hamil Hamil Trimester I 11,033 Trimester II 10,532 Trimester III 11,033

SEBAB ANEMIA DALAM KEHAMILAN Defisiensi Fe ( yang sering terjadi) Defisiensi Asam Folat Defisiensi Vit. B12 Devisiensi Vit. A, Piridoxin Perdarahan, parasit dan cacing Penyakit kronis Defisiensi Zat gizi lainnya

PENGARUH ANEMIA PADA KEHAMILAN Abortus Prematus Perdarahan post partum e.c atonia uteri Infeksi intra/post partum

PENGARUH ANEMIA TERHADAP HASIL KONSEPSI Kematian mudigah Kematian perinatal Prematus BBLR Gangguan pertumbuhan janin Kelinan bawaan Cadangan Fe bayi kurang

PENCEGAHAN Suplementasi Fe 60 mg Asam folat 400 mikrogram/hari

HIPERTENSI

HIPERTENSI GESTASIONAL o TD Sistolik ≥140 atau TD Diastolik ≥90 mmHg ditemukan pertama kali setelah usia kehamilan 20 minggu. o Tidak ada proteinuria. o TD kembali normal sebelum 12 minggu post partum. o Diagnosis akhirnya hanya dapat dibuat post partum. o Mungkin memiliki gejala atau tanda lain preeklamsi, misalnya dispepsia atau trombositopenia.

PENANGANAN 1.Pantau TD, proteinuria, reflek dan kondisi janin tiap minggu. 2.Jika TD meningkat tangani sebagai preeklamsia ringan. 3.Jika kondisi janin memburuk atau terjadi pertumbuhan janin terlambat, rawat dan pertimbangan terminasi kehamilan.

HIPERTENSI KRONIK Hipertensi tanpa adanya proteinuria yang timbul dari sebelum kehamilan dan menetap sete;ah persalinan.

DIAGNOSIS HIPERTENSI KRONIK TD ≥ 140/90 mmHg Sudah ada riwayat Hipertensi sebelum hail, atau diketahui adanya hipertensi pada usia kehamilan < 20 minggu Tidak ada proteinuria (diperiksa dengan tes celup urin) Dapat disertai keterlibatan organ lain, seperti mata, jantung dan ginjal

TATALAKSANA HT KRONIK Anjurkan istirahat lebih banyak Jika pasien sebelum hamil sudah mendapat pengobatan antihipertensi dan terkontrol dengan baik maka lanjutkan pengobatan Jika TD diastolik ≥ 110 mmHg atau TD sistolik ≥ 160 mmHg, berikan antihipertensi Jika terdapat proteinuria atau tanda-tanda dan gejala lain, pikirkan superimposed preeklamsia  tangani seperti preeklamsia. Antihipertensi gol. ACE Inhibitor (kaptopril), ARB (valsartan) dan Klorotiazid  kontra indikasi diberikan pada ibu hamil. Berikan suplementasi kalsium 1,5-2 g/hari dan aspirin 75 mg/hari mulai dari usia kehamilan 20 minggu. Jika tidak ada komplikasi pada janian, tunggu sampai aterm. Jika DJJ 180 x/mnt, tangani seperti Gawat janin. Jika terjadi pertumbuhan janin yang terhambat, pertimbangkan untuk terminasi kehamilan.

PREEKLAMSIA Preeklamsia merupakan hipertensi gestasional sederhana yang disertai adanya proteinuria. Proteinuria didefinisikan sebagai ekskresi protein dalam urin yang melebihi 300 mg dalam 24 jam, rasio protein: kreatinin uruin ≥ 0,3 atau terdapatya protein sebanyak 30 mg/dL ( 1+) dalam sampel acak urin secara menetap.

KRITERIA MINIMUM TD ≥ 140/90 mmHg yang terjadi setelah kehamilan 20 minggu. Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1+ pada pemeriksaan carik celup

KEMUNGKINAN PREEKLAMSI MENINGKAT TD V 160/110 mmHg Proteinuria 2,0 g/24 jam atau ≥ 2+ pada pemeriksaan carik celup (dipstick) Kratinin serum > 1,2 mg/dL, ecuali memang sebelumnya diketahui meningkat Trombosit < / µ L Hemolisis mikroangiopatik – peningkatan LDH Peningkatan kadar trasaminase serum – ALT atau AST (SGPT atau SGOT) Nyeri kepala yang persisten atau gangguan serebral atau visual lainnya. Nyeri epigastrik persisten

PREEKLAMSIA RINGAN TD ≥ 140/90 mmHg pada usia kehamilan > 20 minggu. Tes celup urin menunjukkan proteinuria +1 atau pemeriksaan protein kuantitatif menunjukkan hasil > 300 mg/24 jam

PREEKLAMSIA BERAT TD ≥ 160/110 mmHg pada usia kehamilan > 20 mingu. Tes celup urin menunjukkan proteinuria ≥ +2 atau pemeriksaan protein kuantitatif menunjukkan hasil > 300 mg/24 jam.

EKLAMSIA Kejang umum dan/atau penurunan kesadaran (koma) Ada tanda preeklamsia Tidak ada kemungkinan penyebab lain (misalnya epilepsi, perdarahan subarakhnoid dan meningitis)

HELLP SYNDROM Seperti halnya preeklamsia berat disertai : Keterlibatan organ lain:  trombositopenia (AT < sel/uL), hemolisi mikroangiopati  Peningkatan SGOT/SGPT, nyeri abdomen kuadran kanan atas  Sakit kepla, skotoma penglihatan  Pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion

TATALAKSANA Pasien dengan preklamsi harus segera di rujuk ke Rumah Sakit. Bila terjadi kejang, perhatikan jalan nafas, pernafasan (pasang O2) dan sirkulasi (pasang infus) MgSO4 ( diberikan secara I.V untuk kasus eklamsia (penanganan kejang) dan pada preeklamsia berat ( untuk pencegahan kejang  bolus pelan selam mnt) Jika pada kondisi MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya maka berikan dosis awal (loading dose) kemudian rujuk pasien Lakukan intubasi jika terjadi kejang berulang dan rawat di ICU

PENGGUNAAN MGSO4 Syarat pemberian MgSO4 : Adanya antidotumnya (Ca Glukonase 10%) Ada reflek patella Output urin min. 0,5 ml/kgBB/jam. Cara pemberian MgSO4: Berikan dosis awal: 4 g MgSO4 sesuai prosedur untuk mencegah kejang atau kejang berulang. Dosis rumatan (maintenance): berikan 6g MgSO4 dalam 6 jam sesuai prosedur.

CARA PEMBERIAN MGSO4 Dosis Awal: 4 g MgSo4 40% 10 ml dan larutkan dengan 10 ml akuabides/NaCl. Berikan secara I.V pelan mnt Jika akses I.V sulit berikan 5 g MgSO4 (12,5 ml MgSO4 40%) IM di bokong kanan dan kiri. Dosis Rumatan (Maintenance): 6 g MgSO4 (15 ml MgSO4 40%) dan larutkan dalam 500 ml larutan RL/RA, berikan secara I.V dengan kecepatan 28 tpm selama 6 jam dan diulang hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang berakhir (bila eklamsia) Bisa juga menggunakan SP

ANTIHIPERTENSI Nama ObatDosisKeterangan Nifedipin 4x10-30 mg/oral (short acting) 1x20-30 mg/oral (long acting/Adalat Oros) Dapat menyebabkan hipoperfusi pada ibu dan janin bila diberikan sublingual Nikardipin 5 mg/jam, dapat dititrasi 2,5 mg/jam tiap 5 menit hingga maksimum 10 mg/jam. Metildopa 2x mg/oral (dosis maks mg/hari)

EPILEPSI Gangguan kronik otak dengan ciri timbulanya gejala-gejala yang datang dalam serangan-serangan, berulang yang disebebkan oleh muatan listrik abnormal sel-sel saraf otak yang bersifat reversibel engan berbagai etiologi.

Faktor Predisposisi: Idiopatik Faktor keturunan, genetik dan kelainan kongenital Gangguan metabolik, infeksi, trauma, neoplasma Kelianan pembuluh darah, keracunan, dll Diagnosis: Kejang Riwayat kejang sebelumnya Tekanan darah normal Protein urin normal Diagnosis ditegakkan dengan bantuan EEG

TATALAKSANA Gunakan obat dengan dosis terendah dan HINDARI penggunaan obat pada kehamilan muda yang meningkatkan kemungkinan kelainan bawaan (asam valproat) Jika inu kejang, berikan 10 mg diazepam I.V pelan selama 2 menit, bisa diulang sesudah 10 menit. Segera rujuk ke Rumah Sakit. Jika kejang berlanjut (status epileptikus) berikan 1 g fenitoin I.V dilarutkan dalam NaCl 0,9% ml selama 30 menit (18mg/KgBB). JANGAN masukkan fenitoin dalam cairan lain selain NaCl 0,9% karena akan terjadi kristalisasi. Jika sudah memiliki epilepsi sebelumnya, lanjutkan pengobatan. Jika tidak diketahui epilepsi sebelumnya berikan fenitoin oral 100 mg 2-3x/ hari. Suplemen as. Folat oral dosis 600 mikrogram/hari diberikan bersama dengan terapi antiepilepsi dalam kehamilan. Fenitoin dapat mengakibatkan defisiensi neonatal terhadap faktor pembekuan yang bergantung pada faktor vitamin K. sebaiknya berikan vit. K 1 mg I.M pada neonatus.

ASMA

ASMA AKUT Asma adalah penyakit sistemik respirasi yang ditandai dengan episode sesak dan mengi berulang. Hal ini disebebkan oleh inflamasi kronik saluran udara serta sekresi mukus berlebih.

DIAGNOSIS ASMA Sesak nafas Wheezing (mengi) Batuk berdahak Rhonkhi

TATALAKSANA Beri O2 dan pasang infus Hindari penggunaan obat penekan batuk, sedatif dan antihistamin. Berikan cairan RL atau NaCl 0,9% Berikan tarbutalin secara subkutan dengan dosis 0,25 mg/15 menit dalam 3 dosis atau oral 2,5 mg tiap 4-6 jam. Berikan mg metilprednisolon I.V tiap 6 jam, atau hidrokortison secara I.V 2 mg/KgBB tiap 4 jam atau setelah loading dose 2 mg/KgBB dilanjutkan dengan infus 0,5 mg.KgBB/Jam. Rujuk ke FASKES yang memadai. Dan pertimbangkan Ro. Thoraks, Lab., alat monitor fungsi vital dan rawat intensif bilamana perlu. Rawat gabung Sp. PD atau Sp. P dengan Sp. OG

SAAT YANG BERBAHAYA Kehamilan minggu Partus kala II Pasca persalinan Kerja jantung lebih berat gagal jantung

DAMPAK PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN Abortus PJT KJDR Prematuritas Hipoksia intra partum dan gawat janin Asfiksia

DIAGNOSIS DAN EVALUASI Tanda dan gejala : Cepat lelah Nafas makin pendek Orthopnea Berdebar Edema Bising sistolik dan bunyi jantung III

TANDA BAHAYA Sesak yg bertambah berat saat bekerja Sesak saat istirahat Nyeri dada saat bekerja atau aktifitas Sinkope yg didahului berdebar Bising diastolik atau sistolik yang nyaring Sianosis atau clubbing Pelebaran v. Jugularis Kardiomegali

EVALUASI Anamnesis & pemeriksaan fisik Foto toraks : kardiomegali ? ECG : iskemik ?, perubahan fungsi jantung akut atau kronik ? Ekokardiografi : abnormalitas struktur dan fungsi ventrikel ?

KLASIFIKASI NYHA Kelas I Tanpa pembatasan aktifitas fisik Kelas II Sedikit pembatasan aktifitas fisik Kelas III Banyak pembatasan aktifitas fisik Kelas IV Tidak mampu melakukan aktifitas fisik

PENATALAKSANAAN Konseling dan evaluasi pra kehamilan Pengawasan ketat selama kehamilan oleh obstetrikus dan kardiologist - Pemeriksaan jantung - Dokumentasi BB, TD dan denyut nadi - Evaluasi edema perifer Bila gejala pasien makin berat rawat Bila kehamilan mengancam jiwa, tawarkan terminasi kehamilan

PENATALAKSANAAN Profilaksis endokarditis bakterialis : Ampisillin 2 g IV + 1,5 mg/kg BB gentamycin IV sebelum tindakan /persalinan dilanjutkan 1 g Ampisillin 8 jam postpartum Pasien dengan penyakit jantung rheuma: Penicillin G 1,2 juta unit tiap bulan

PENATALAKSANAAN DALAM PERSALINAN Seksio sesarea hanya dengan indikasi obstetri Pada kala II, bila tak terjadi gagal jantung boleh partus spontan. EV/EF bila 20 menit belum lahir atau terjadi gagal jantung Jangan berikan metil ergometrin Perawatan s/d 14 hari pasca persalinan Laktasi diperbolehkan pada kelas I-II

PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG Posisi setengah duduk Oksigen Digitalis Diuretika Morfin Monitor ketat Tanda Vital dan diuresis

TERIMA KASIH