JOURNAL READING Sacralization and Herniated Nucleus Pulposus An Association Study Disusun oleh : DIAN CATUR PUTRI ANGGRAENI 1610221009 Diajukan kepada : dr. Takdir Setiawan, Sp.S Kepaniteraan Klinik Bagian Neurologi RSUD AMBARAWA

Abstrak HNP; diagnosis dg anamnesis + pf + radiologis dengan MRI. Sakralisasi menimbulkan perubahan biomekanik. dianggap sbg penyebab utama nyeri pinggang bawah dan HNP. Ada kontroversi dalam literatur apakah sakralisasi dikaitkan dengan HNP atau tidak. Jadi penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui apakah sakralisasi berkaitan dengan HNP.

Metodologi: Sebanyak 150 subjek dg LBP dg atau tanpa penjalaran nyeri ke ekstremitas bawah dimasukkan dlm penelitian. Laporan MRI dari masing-masing subjek dipelajari. Subjek didiagnosa HNP ketika memenuhi kriteria klinis serta MRI menunjukkan HNP. Sakralisasi didiagnosis dg menggunakan ro lumbo-sacral A-P & jenis” sakralisasi dicatat. Nyeri diukur dg VAS, diameter kanal tulang belakang A-P dicatat dari MRI dan status kecacatan diukur menggunakan ODI dan WHODAS-2 (12 item).

Hasil: 71,42% subjek yang menderita sakralisasi memiliki HNP dan subjek yang mengalami sakralisasi 5.92 kali risiko HNP, Prevalensi LSTV ditemukan 44% yg meliputi sakralisasi (42%) dan lumbarisasasi (2%). Sakralisasi dlm kelompok HNP jg ditemukan lebih yaitu, 64,28%. Subjek sakralisasi mengalami lebih banyak kecacatan dan ada korelasi yang lemah antara SLR dan kecacatan. Namun, sakralisasi tidak menimbulkan penurunan yang signifikan dari diameter A-P dari kanal tulang belakang dan rasa nyeri.

Kesimpulan: Sakralisasi merupakan faktor risiko untuk HNP dan keluar dari semua jenis sakralisasi - 1B dan 2A adalah faktor tertinggi. Individu sakralisasi menderita lebih banyak kecacatan tetapi tidak lebih sakit atau perubahan A-P diameter kanal tulang belakang. SLR lemah berkorelasi dg diameter kecacatan, A-P dari kanal tulang belakang dan nyeri tidak berkorelasi.

Pengaturan penelitian Tujuan dari Studi Untuk mengetahui apakah sakralisasi merupakan faktor risiko utama HNP. Metodologi Desain penelitian; studi Asosiasi. Pengaturan penelitian Penelitian dilakukan di Fisioterapi Departemen SVNIRTAR, Olatpur, Cuttack. Ukuran sampel 150 subjek. Metode pengambilan sampel Dengan sampling yang mudah dipilih, subjek dipilih dari populasi nyeri pinggang bawah.

Usia antara 15-75 th, laki- laki dan perempuan, Kriteria inklusi Kriteria eksklusi Usia antara 15-75 th, laki- laki dan perempuan, nyeri pinggang bawah dg atau tanpa rasa sakit yg menjalar ke ekstremitas bawah, Bersedia berpartisipasi dalam penelitian. Tumor spinal, infeksi spinal, trauma spinal, spondylolisthesis dan spondylolysis, subjek pasca operasi, penyakit tulang metabolik, kehamilan, penyakit sistemik lainnya.

Instrumentasi Sinar-X lumbo-sacral: gambaran A-P, MRI, protokol penilaian universal Goniometre, McKenzie dan Cyriax, skala analog horizontal visual, kapas, palu lutut untuk uji neurologis.

Ukuran hasil Skala Analog Visual (VAS), Straight leg raising (SLR): fleksi Hip sudut jangkauan dalam derajat, WHODAS-2 (12 item), indeks disabilitas Oswestry (ODI), diameter kanalis spinal tulang belakang antero-posterior dalam cm.

Prosedur Setelah memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi dengan nyeri pinggang bawah dengan atau tanpa radiasi dilaporkan ke Dept Fisioterapi, SVNIRTAR, Olatpur, Cuttack. Informed consent tertulis diperoleh dari semua peserta, inklusi secara klinis menggunakan protokol McKenzie dan Cyriax dan MRI. HNP didiagnosis dengan MRI dan korelasi klinis. Secara klinis, HNP didiagnosis menggunakan McKenzie dan protokol Cyriax. Laporan MRI dari masing-masing subjek dipelajari. Sakralisasi didiagnosis oleh ahli radiologi SCB Medical College dan Rumah Sakit, Cuttack menggunakan radiografi A-P lumbo-sacral dan berbagai jenis sakralisasi dicatat. Nyeri diukur dg VAS, A-P diameter kanal tulang belakang tercatat dari status MRI dan disabilitas diukur dg ODI dan WHODAS-2 (12 item).

Kriteria klinis berikut harus hadir untuk mendiagnosis HNP: Usia ≤ 60 tahun dan muncul rasa sakit. Nyeri pada kaki lebih dari sakit pinggang SLR terbatas pada ≤ 60 °.

Pengumpulan data Ini adalah studi prospektif. Data dikumpulkan dalam satu hari pd tiap subjek. Pemeriksaan klinis dilakukan dg menggunakan McKenzie dan Protokol Cyriax. Temuan MRI, adanya sakralisasi dari sinar-X, rasa sakit dari VAS dan kedisabilitasan oleh ODI, WHODAS-2 dicatat.

Semua Subjek dibagi menjadi 4 kelompok: Kelompok A: HNP + sakralisasi, Kelompok B: Tidak HNP + sakralisasi, Kelompok C: HNP + Tidak ada sakralisasi Kelompok D: Tidak ada HNP + Tidak ada sakralisasi.

Analisis data Analisis data dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 16. One way ANOVA ; menganalisis rasa sakit, kedisabilitasan dan A-P diameter kanal tulang belakang antara 4 kelompok A, B, C, D. Tukey's post-hoc; menganalisis rasa sakit, kedisabilitasan, A-P diameter kanal tulang belakang antara kelompok A, B, C, D dengan Signifikansi 0,05. Koefisien korelasi Pearson: menemukan korelasi antara diameter kanal A-P dan nyeri, SLR dan disabilitas.

Hasil Dari 150 subjek: 45 memiliki keduanya sakralisasi dan HNP, 18 memiliki sakralizaion tanpa HNP, 25 memiliki HNP tanpa sakralisasi dan tidak memiliki sakralisasi dan HNP. 3 subjek dengan LBP memiliki lumbalisasi tanpa HNP. Lalu dibagi menjadi 4 kelompok (Grafik 1).

Nyeri One way ANOVA untuk nyeri menunjukkan perbedaan statistik yang signifikan antara kelompok A, B, C, D dengan F = 21,558, P = 0.000, Df = 3 Analisis post-hoc Tukey; kelompok HNP dengan dan tanpa sakralisasi: rata- rata VAS 6,94 dan 6,83 kelompok non HNP dengan dan tanpa sakralisasi menunjukkan 4,88 dan 4,3.

Diameter kanal A-P One way ANOVA tidak menunjukkan perbedaan signifikan secara statistik pada diameter kanal A-P antara kelompok A, B, C, D dengan F = 2,578, P = 0,59, DF = 3. Analisis post-hoc Tukey; kelompok HNP dengan dan tanpa sakralisasi menunjukkan diameter rata-rata 7,62 dan 6,90 kelompok non HNP dengan dan tanpa sakralisasi menunjukkan 8,57 dan 8,98. Semua kelompok memiliki diameter yang sama .

Diameter A-P dan VAS Koefisien korelasi Pearson antara diameter VAS dan A-P pada kanal adalah 0.123 (Grafik 5).

Disabilitas One way ANOVA menunjukkan perbedaan signifikan antara kelompok A, B, C, D untuk disabilitas oleh ODI dan WHODAS 2. Analisis post-hoc Tukey untuk ODI menunjukkan rata- rata disabilitas di kelompok A adalah 57,64, pada kelompok B 41,77, pada kelompok C 49,36 dan di kelompok D 36.00 (Grafik 6). Analisis post-hoc Tukey untuk WHODAS-2: rata-rata kedisabilitasan pada kelompok A adalah 36,88, pada kelompok B 28,00, grup C 33.60 dan grup D 25.15. Namun, homogenitas antara (kelompok B dan D) dan (A dan C).

SLR dan Disabilitas Koefisien korelasi Pearson antara SLR dan ODI adalah 0,63. Koefisien korelasi Pearson antara SLR dan WHODAS-2 adalah 0,57.

Diskusi Pada 150 subjek; 45 memiliki sakralisasi dan HNP 18 memiliki sakralisasi tanpa HNP 25 memiliki HNP tanpa sakralisasi, tidak memiliki HNP dan tidak ada sakralisasi. 3 subjek yang dipresentasikan dengan LBP memiliki lumbalisasi tanpa HNP.

Hasil keseluruhan penelitian ini: sakralisasi dikaitkan dalam banyak subjek dengan HNP dan merupakan faktor risiko untuk HNP. Selain itu, juga telah ditemukan korelasi lemah antara SLR dan kedisabilitasan. Namun, sakralisasi tidak menimbulkan penurunan yang signifikan dari diameter kanal A-P tulang belakang dan lebih terasa sakit.

Prevalensi sakralisasi Dalam penelitian ini, prevalensi LSTV ditemukan 44% termasuk sakralisasi (42%) dan lumbalisasi (2%). Mehmut dkk.[13] telah menemukan kejadian sakralisasi pada subjek nyeri pinggang bawah adalah 21,2%. Konin dan Walz[14] dalam sebuah ulasan artikel telah melaporkan prevalensi LSTV adalah 4-30% pada populasi umum. Cynthia dkk.[15] dalam penelitian mereka menemukan 43 sakralisasi dari 353 subjek nyeri pinggang bawah, dimana 25 (58%) adalah tipe 2. Ditemukan juga bahwa rasio pria: wanita adalah 1,52: 1. Singh et Al.[9] dalam penelitian mereka menunjukkan frekuensi berkembangnya sakralisasi lebih banyak pada pria (20%) dibandingkan dengan wanita (10%).

Asosiasi antara sakralisasi dan HNP 71,42% subjek yang disengaja memiliki subjek HNP dan subjek sakramen adalah 5,92 kali berisiko terkena HNP. Kejadian sakralisasi pada kelompok HNP juga ditemukan lebih banyak lagi, 64. 28%. Angka tsb menunjukkan bahwa salah satu faktor risiko hernia nukleus pulposus adalah sakralisasi.

type I: membesar dan melintang displastik (setidaknya 19 mm) Ia: unilateral Ib: bilateral type II:  pembesaran proses transversal dengan pseudoarthrosis IIa: unilateral IIb: bilateral type III:  proses transversal membesar dengan fusi lengkap IIIa: unilateral IIIb: bilateral type IV: type IIa pada satu sisi dan tipe III pada sisi kontralateral

Dalam penelitian ini, telah ditemukan bahwa faktor risiko relatif untuk HNP pada tipe 2a dan 1b Apakah sakralisasi benar-benar merupakan penyebab nyeri pinggang bawah dan HNP masih sebuah kontroversi. Otani dkk.[16] menunjukkan bahwa kehadiran TV mempengaruhi timbulnya gejala akar saraf yang disebabkan oleh herniasi diskus.

Demikian dalam penelitian ini kita telah menemukan bahwa tipe 2a sakralisasi menyebabkan herniasi pada L5-S1 dan juga L4-L5, sedangkan pada jenis lain kita menemukan herniasi L4-L5 .

Pada sakralisasi tipe 2a, herniasi diskus L5-S1 bisa dijelaskan; asimetris artikulasi intervertebral bersama gerakan di tulang belakang lumbal memberi tekanan pada cakram, memaksa inti cairan secara lateral menyebabkan skoliosis[5]. Asimetris gerakan menghasilkan tekanan yang diberikan oleh nukleus pada bagian anulus. Bagian annulus ini merosot dan merobek menyebabkan herniasi cakram. Kessler dan Hertling[11] menyatakan tekanan yang tidak biasa pada tulang belakang dan menyebabkan gerakan torsi yang menyebabkan herniasi diskus satu tingkat diatas sakralisasi. Hal lain bahwa cakram tulang belakang bertindak sebagai peredam kejut; memiliki cakram yang dapat menyebabkan getaran ekstra pada tulang belakang.

Berbagai penulis menyatakan hipermobilitas dan gerakan torsi abnormal di cakram intervertebral meningkatkan risiko dari percepatan degenerasi[14]. Inilah alasan mengapa herniasi diskus L4- L5 juga ditemukan pada subjek sakralisasi tipe-2A.

Hubungan antara sakralisasi dan rasa sakit Nyeri rata-rata pada subjek sakralisasi adalah 5,91 Cynthia dkk.[20] dalam penelitian cross sectional tidak menemukan perbedaan signifikan pada tingkat rasa sakit dan kedisabilitasan dengan atau tanpa transisional vertebra. Pada subjek dg HNP dg dan tanpa sakralisasi perbedaan rata-rata pada VAS adalah 0,10 sedangkan pada non HNP kelompok dg dan tanpa sakralisasi 0,55. Temuan tsb menyatakan subjek non HNP dg sakralisasi menderita sedikit rasa sakit dibandingkan dg subjek non-sakralisasi. Peterson dkk.[21] telah menemukan degenerasi tulang belakang lumbal memiliki korelasi yang lemah dg rasa sakit. Banyak penelitian telah meneliti hubungan antara degenerasi dan nyeri dan menemukan hasil yg bertentangan.

Hubungan antara SLR dan kedisabilitasan Dalam penelitian ini, SLR dan kedisabilitasan berkorelasi lemah. Korelasi Pearson Koefisien antara SLR dan ODI adalah 0,63 dan antara SLR dan WHODAS-2 adalah 0,57.

Hubungan antara sakralisasi dan kanal diameter A-P Analisis post-hoc Tukey: rata2 diameter A-P pada individu sakralisasi ditemukan menjadi 8,09 dan di non sakralisasi 7,94 -> tidak ada perbedaan diameter yg signifikan.

Hubungan antara diameter A-P dan nyeri Koefisien korelasi Pearson antara diameter VAS dan A-P ditemukan 0.123. Bila diameter A-P berkorelasi dengan VAS tidak ada korelasi signifikan statistik yang ditemukan. Dalam penelitian ini, telah ditemukan bahwa HNP dengan subjek sakralistik menunjukkan rasa sakit dan kedisabilitasan yang lebih besar dibandingkan dengan HNP saja. Tapi diameter rata-rata dari HNP tanpa subjek yang disengaja sedikit lebih banyak dari pada HNP.

Kesimpulan Sakralisasi dikaitkan dengan HNP dan diskus prolapsus L4-L5 pada subjek sakralisasi. Sakralisasi: faktor risiko HNP dan semua sakralisasi tipe - 1B dan 2A faktor risiko paling tinggi. Prevalensi sakralisasi pada populasi nyeri pinggang bawah lebih banyak, individu yang menderita lebih banyak disabilitas tapi tidak lebih sakit atau adanya perubahan pada diameter kanal A-P tulang belakang. SLR berkorelasi lemah dengan disabilitas, diameter A-P kanal tulang belakang dan nyeri tidak berkorelasi.

Rekomendasi Selanjutnya Keterbatasan Ukuran sampel kecil Rekomendasi Selanjutnya Individu tanpa HNP dapat menindaklanjuti untuk mengetahui apakah mereka menderita HNP di kemudian hari. Studi eksperimental dapat dilakukan pada HNP dengan dan tanpa sakralisasi.