Menerapkan Teknik Dokumentasi Pada Populasi Khusus Oleh YONFERIZAL MR KOTO, SKM, M Kes

Teknik Dokumentasi ada 2: Naratif Flow sheet /checklist

Narative Pendekatan tradisional Merupakan catatan yang berorientasi pada sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan tersendiri Sumber bisa didapat dari tenaga kesehatan, dokter atau team kesehatan lain Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif, sistem pendokumentasian yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien Selanjutnya….

Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : 1. catatan khusus, 2. lembar catatan dokter 3. lembar riwayat medik 4. lembar identitas 5. catatan kesehatan 6. laporan khusus

Narative Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian / kronologi Yang perlu diperhatikan : Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai (ex. Pengkajian, perencanaan, diagnosa,evaluasi dll) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah kumpulan data subjektive-objektive. Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi Tulis prediksi/sempurnakan dan rencanakan asuhan sebagai bagian dari catatan anda Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien Catat semua pernyataan/evaluasi

kelemahan Tidak terstruktur, data simpang siur Memerlukan banyak waktu Terbatas pada kemampuan tenaga kesehatan mengungkapnya Informasi sulit untuk pengendalian mutu

Flow sheet/cheklist Flow sheet: berupa tabel Flow sheet dapat digunakan untuk dokumentasi 1. Activity of Daily Living (ADL) 2. Vital sign 3. Keseimbangan cairan 4. Observasi 5. Pemberian obat-obatan tradisonal.

Design Flow Sheet / check list Tidak ada standart peraturan dalam pembuatan formal Design yang baik harus ada instuksi/kunci Elemen pada Flow Sheet/check list : Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan Ada judul Penggunaannya biasanya pada pengkajian

Petunjuk penggunaan flow sheet Lengkapi format gunakan check (v) atau cross(x) atau lingkaran (o) Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat Bubuhkan tanda tangan Tulis tanggal dan waktu pemasukan data

Keuntungan Meningkatkan kualitas pelayanan Mudah dibaca Pendokumentasian Kesehatan lebih tepat Perbandingan data dari beberapa waktu dapat ditingkatkan Membatasi tulisan secara narasi yang lama

Kerugian Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi Medical record menjadi lebih luas Design formal mungkin ada form yang tidak diinginkan

SEKIAN DAN TERIMA KASIH