Mycobacterium tuberculosis • penyebab TBC/tuberkulosis/Koch Pulmonum/KP peny. menular yg disebabkan M. tuberculosis > menyerang paru, dpt juga menyerang organ lain • Gejala : batuk terus menerus & berdahak  2 mg batuk darah (±), BB , malaise, keringat malam • Pencegahan : vaksinasi BCG intrakutan Bacillus of Calmette & Guerin, strain M. bovis

M. tuberculosis  Batang Tahan Asam (BTA) tahan terhadap pelunturan dg alkohol asam : 1. dinding sel 60% berat kering  lipid 2. ikatan zat warna dg asam mikolat senyawa penting yg ada pd dinding sel : - asam mikolat  berikatan dg zat warna - cord factor  virulensi media cair, kelenjar : serpentine cord / tumbuh spt tali - sulfatide  virulensi, >< fagolisosom

LAM Lipid Cord factor Asam mikolat Arabinogalakt. petidoglikan

Struktur antigenik • Old tuberculin (32 kDa) Koch : protein dari ekstrak kultur 6 mg • Purified Protein Derivative (PPD-S) Seibert : memecah OT dg amonium sulfat (2-9 kDa)  uji tuberkulin Kekebalan kuman : • Tahan terhadap kekeringan, pd media  12 th • cahaya matahari langsung mati dlm 2 jam dlm sputum mati dlm 20-30 jam • dlm sputum, terlindung dari matahari  6-8 bl • mati dg suhu pasteurisasi, lar. phenol 5%

Faktor resiko : 1. Kontak dg Px 2. Ras : black, indian, asia 3 Faktor resiko : 1. Kontak dg Px 2. Ras : black, indian, asia 3. Sosioekonomi, gizi buruk 4. Umur 5. Tx imunosupresif, peny. hematologic, DM 6. HIV/AIDS STOP TB

Patogenesis : sumber penularan Px kavitas +, Tx - • inhalasi droplet nuclei 10 m (3 basil)  alveoli • difagosit makrofag alveolar menghambat fusi fagolisosom  multiplikasi (fakultatif intrasel organisma) • ke hilus & pemb. darah predileksi  apex paru (PO2 tinggi) • makrofag teraktivasi / sel epiteloid mengelompok membentuk granuloma (hipersensitivitas tipe lambat) • di pusat granuloma, bercampur jr nekrotik mirip keju  disebut nekrosis kaseosa • nekrosis kaseosa  perlunakan  kavitas

Pemb. Nekrosis kaseosa darah. di pusat granuloma. makrofag mati Pemb. Nekrosis kaseosa darah di pusat granuloma makrofag mati dg kuman hancur limfosit T makrofag teraktivasi (Th1) (sel epiteloid)

Thorax photo Tuberkulosis pulmoner : cavitas jml kuman dlm cavitas ± 107-108

• Respon imun : diperankan oleh imunitas seluler anergi  tuberkulosis milier millet : butir padi • Tuberkulosis ekstra pulmoner : tulang, sendi, traktus urogenital, meningen, kelenjar limfe, larynx, peritonium

1995 pemberantasan peny. tuberkulosis paru 1995 pemberantasan peny. tuberkulosis paru strategi DOTS (Directly Observed Treatment, Shortcourse) Obat diberikan dlm bentuk kombinasi selama 6-8 bl diawasi oleh PMO (pengawas menelan obat) Spesimen : dahak SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) Sewaktu-1: dahak waktu Px datang pertama, pulang dg membawa pot dahak steril Pagi : dahak pagi hari, segera setelah bangun Sewaktu-2: dahak waktu Px datang hari ke-2 Dx TB paru ditegakkan : 2 dari 3 spesimen BTA +

• Tujuan pemeriksaan dahak : 1 • Tujuan pemeriksaan dahak : 1. Menegakkan diagnosis & klasifikasi penyakit 2. Menilai kemajuan pengobatan 3. Menentukan tingkat penularan • Luas apusan dahak : 2x3 cm Pemeriksaan minimal 100 lapang pandang • Pelaporan hasil : skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases) 1. BTA (-) dlm 100 lp  (-) 2. 1-9 BTA dlm 100 lp  tulis jml kuman 3. 10-99 BTA dlm 100 lp  (1+) 4. 1-10 BTA dlm 1 lp  (2+) 5. > 10 BTA dlm 1 lp  (3+)

• Macam-macam specimen : - sputum : 3-5 ml dahak mukopurulen – SPS pot dahak : bermulut lebar Ø 6 cm, steril, plastik bening, tutup ulir >> epitel menunjukkan sekresi oropharynx bukan dari sal. napas bawah

Diagnosis mikrobiologis 1 Diagnosis mikrobiologis 1. Mikroskopis : presumptive diagnosis • Kurang sensitif : BTA + memerlukan 105 kuman/ml sputum • Dinding sel mirip kuman Gram (+), 60% lipid Cat Gram tak mampu menembus dd sel a. Ziehl-Neelsen (hot stain procedure) - carbolfuchsin + pemanasan (penetrasi cat) - pelunturan dg alkohol asam Batang tahan asam (BTA) b. Kinyoun (cold stain) carbolfuchsin prolonged application 5 mnt c. fluorochrome (fluorescent) auramine-rhodamine, acridine orange

Pewarnaan Tahan Asam (Ziehl-Neelsen) batang langsing warna merah dg latar belakang biru

2. Kultur Sensitif : dpt mendeteksi 10 kuman/ml specimen obligat aerob : O2 (-) pertumbuhan (-) O2  pertumbuhan  dormant (di dalam tuberkel yg hampir anaerob) bertahan hidup dengan metabolisme minimal karena 60% berat kering lipid  hidrofob sukar ditembus nutrisi waktu generasi 15 j koloni terlihat setelah 6-8 mg

Media padat 1. egg-potato base : Löwenstein Jensen medium waktu generasi 15 jam, koloni terlihat 6-8 mg 2. Serum/albumin agar base : Middlebrook 7H10 transparan : koloni terlihat 7-10 hr

Koloni M. tuberculosis pd Löwenstein Jensen med. kering & kasar spt cauliflower/blumkol malachite green mematikan kontaminan

Dx tuberkulosis pd anak  uji tuberkulin dasar : hipersensitivitas tipe lambat thd tuberkulin cara Mantoux (Mantoux test): 0,1 ml (5 TU/tuberkulin unit PPD-S) intrakutan dibaca 48-72 jam : indurasi  10 mm  (+) Px HIV (anergi) : indurasi  5 mm  (+)

Terapi : OAT (obat anti tuberkulosis) 1 Terapi : OAT (obat anti tuberkulosis) 1. INH (isoniazid) : bakterisid 90% kuman awal Tx 2. Rifampicine : bakterisid, membunuh dormant 3. Pirazinamid : bakterisid intrasel/suasana asam 4. Streptomycin : bakterisid 5. Ethambutol : bakteriostatik OAT diberikan dalam bentuk kombinasi selama 6-8 bl, dlm 2 tahap : 1. Tahap intensif 2bl : mencegah kekebalan obat 2. Tahap lanjutan 4bl: membunuh kuman dormant

Mycobacterium leprae • penyebab lepra / Morbus Hansen / MH peny. kronik yg menyerang kulit, mukosa, saraf • 1874 ditemukan oleh Hansen belum bisa dikultur di media buatan • faktor resiko  genetik : defect gen DR2 dari HLA Gen HLA pd kromosom 6

Patogenesis • natural host : manusia • sumber inf : kontak dg lepromatous leprosy >> kuman pd sekret nasal dan eksudat ulkus rongga hidung (30°C) • penularan : inhalasi, kontak langsung masa inkubasi 2-5 th • obligate intracellular parasite membelah dlm fagosit mononuklear - histiosit kulit - sel Schwann dari saraf • dpt menembus pemb. darah & sistim RES

Ridley & Jopling : 5 tipe lepra 1 Ridley & Jopling : 5 tipe lepra 1. TT : tuberculoid imun bagushipersensitif kuat pd lepromin hipersensitifitas tipe lambat  granuloma 2. BT : borderline tuberculoid 3. BB : borderline 4. BL : borderline lepromatous 5. LL : lepromatous leprosy anergi pd lepromin, sering ENL

Ridley & Jopling : 5 tipe lepra TT BT B BL LL Lesi kulit 1-3 +++ makula hipopigmentasianestesi ++ - > Saraf + Histologi epiteloid e h foamy histiocyte Saraf kulit Rusak Utuh Kuman Lepromin ± ENL Rx lepra ?

tuberculoid lepromatous

mutilasi facies leonina destruksi saraf perifer nodul pd muka, hidung, trauma, inf, resorbsi telinga

ENL/erythema nodosum leprosum : deposisi imun komplek di jaringan bisa terjadi karena pengobatan Reaksi lepra : reaksi hipersensitif terjadi karena perubahan status imun Px banyak terjadi pada tipe borderline

• bukan diagnostik, tidak spesifik menentukan status imunologi Px / prognosa • heat-killed M. leprae  intra kutan 1. Rx awal/Fernandez reaction 24-48 jam  Rx tuberkulin menunjukkan hipersensitivitas tipe lambat 2. Rx lanjut/Mitsuda reaction nodul setelah 3-4 mg granuloma terbentuk karena kuman utuh Test lepromin

Diagnosis lab • Specimen - eksudat dari lesi kulit - nasal scraping - Reitz serum: serum cuping telinga 1. mikroskopis - pengecatan tahan asam Ziehl-Neelsen BTA dalam sel lepra (mononuklear/epitheloid)  packets of cigar/globi - sifat tahan asam hilang dg pemberian piridin  membedakan dg mycobacterium lain - jaringan berparafin sukar dicat dg ZN  pengecatan Wade-Fite

ZN: BTA dlm sel lepra (mononuklear/epitheloid)  packets of cigar/globi

• belum bisa dikultur di media buatan hewan coba (waktu generasi 12 hari) 1. Telapak kaki tikus putih (30°C) 2. Armadilo Terapi : TT : DDS/dapsone, rifampin LL : DDS, rifampin, clofazimine