Morning Report Oleh : Muhammad Nazhif Haykal Haris Sahirul Alim Mohammad Aulia A A S 1 Supervisor : dr. Kurniawan T. Kadafi, Sp. A (K), M.Biomed

IDENTITAS  Nama: By. Ny. Nita  Tanggal lahir: 22 Agustus 2018  Usia: 0 tahun 0 bulan 1 hari  Jenis Kelamin: Perempuan  Alamat: Dinoyo Malang  Agama/suku: Islam/Jawa  MRS: 22 Agustus 2018  No. Register: 1140xxxx

DATA ORANG TUA  Ayah  Nama: Tn. A  Usia: 31 tahun  Pekerjaan: Petani Ibu  Nama: Ny. I  Usia: 31 tahun  Pekerjaan: Petani

ANAMNESIS Keluhan Utama: Sesak  ( Pasien merupakan rujukan dari RS permata bunda) Riwayat Penyakit Sekarang:  Bayi lahir Sesar a/i G2P1001Ab000 usia kehamilan minggu + ketuban pecah dini >18jam + letak lintang + lilitan tali pusat + primtiva sekunder. Lahir langsung menangis, Apgar Score 7-9, tonus otot baik, ketuban jernih  lahir jam  bayi di bawa ke R. Perina jam  sesak nafas + sianosis jam  downe score 5 (sianosis, retraksi, RR merintih)  pasang O2 NC 2lpm  Downe score 4-5 4

…anamnesis 5  Riwayat Penyakit Keluarga : HT (-) DM (-)  Riwayat Pengobatan : Riwayat obat di RS Permata bunda : - Cefotaxim 2x125mg - Gentamicin 1x15mg - D10% 200cc/2jam - O2 NC 2lpm - terpasang NGT - Vit K (+) - HbO (-)

Riwayat Kehamilan  Rutin ANC di RS Hermina per bulan. USG (+) dikatakan normal. Keluhan saat hamil (-)  Riwayat HT ibu(-) dan DM(-). Riwayat demam (-), mual muntah (+), ruam merah (-)  Jamu-jamuan(-), obat (-), pijat oyok (+), binatang peliharaan (-)  Keputihan (-) perdarahan (-), merokok (-)  Pecah ketuban pk  sebelumnya ibu merasakan nyeri di perut dan pinggang  di bawa ke bidan jam  rujuk ke RS permata bunda  jam 9 tiba di rs permata bunda Riwayat Kelahiran Pasien lahir pada tanggal 9 Agustus 2018 secara SCTP 6

 Riwayat nutrisi ASI Pompa 8x20cc  Riwayat Imunisasi : (-)  Riwayat sosial ekonomi Ayah/ 31 tahun/ TNI Ibu/ 31 tahun/ Bidan Anak I/6 tahun/lahir SC/sehat Anak II (pasien) 7

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum GCS 456, Compos Mentis, Gerak tangis cukup, tampak sesak Tanda vital  Denyut jantung: 132 kali/menit, reguler  Laju napas: 50 kali/menit  Suhu aksila: 36,7 0 C  SpO2: 98% Status Antropometri  Berat Badan: 2550 gram  Panjang Badan: 45 cm  Lingkar Kepala : 30 cm  Lingkar Dada: 32 cm Ballard Score : 31 (36-38 minggu) Lubchenco Score : P50-P75 8

Kepala  Bentuk: simetris  Ukuran: normosefali  Rambut: rambut warna hitam dan tidak mudah dicabut  Wajah: simetris  Ubun-ubun besar masih membuka, bulging (-) cekung (-) Mata  Konjungtiva: anemis -/-  Sklera: ikterik -/-  Palpebra: edema -/-  Perdarahan subkonjungtiva (-)  Strabismus -/-  Mata cowong (-) Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-), nyeri tekan (-) Hidung : pernafasan cuping hidung (-), perdarahan (-), hiperemi (-), sekret (-), deformitas (-) 9

 Mulut: mukosa mulut basah, sianosis (-), Tonsil: hiperemi (-) Faring: hiperemi (-)  Leher: Pembesaran KGB D/S -/ -, trachea di tengah, JVP kesan N  Thoraks: inspeksi tampak simetris, retraksi subcostal(+), deformitas (-), jaringan parut (-)  Jantung: bunyi jantung S1 tunggal S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)  Paru : gerak simetris kedua sisi, retraksi subcostal (+) grunting dengan stetoskop (+) suara nafas: vesikuler / vesikuler vesikuler / vesikuler Rhonki - - Wheezing Downe score = 4 (moderate respiratory distress) 10

Abdomen : Inspeksi: soefl; distensi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal, Bruit (-) Perkusi: shifting dullness (-) Palpasi: Hepatomegali (-), splenomegaly (-) Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) Anus : (+) 11

Assessment 1. Aterm 2. Neonatal Pneumonia 12

Planning Diagnosis  DL, BGA, GDA  SE, CRP  Foto thorax 13

Pemeriksaan Lab (22 Agustus 2018) 14 Pemeriksaan darah : Hb : 11,8 g/dl Leukosit : uL LED : 30 mm/jam Trombosit : Hematokrit : 36,9% MCV : 75 um3 MCH : 24,0 pg MCHC : 31,9 g/dl Pemeriksaan kimia klinik : Gula Darah Sewaktu : 136 mg/dl

Pemeriksaan Urine Lengkap (22 Agustus 2018) 15 Makroskopis Warna : Kuning Keadaan : Keruh Kimia Urine pH : 6,5 Berat jenis : Protein : negative Darah : negative Mikroskopis Eritrosit : 1+ Leukosit : 2+ Epithel : 2+ Kristal : Negatif Keton : negative Nitrit : negative Leukosit : negative Bilirubin : negative Silinder : Negatif Bakteri : (2+) Banyak/LPK Lain-lain : negative Urobilinogen : negative Glukosa : negative

Foto thorax 16 Tampak infiltrat paracardial kanan dan Suprahiler kanan kiri

Terapi  O2 CPAP PEEP 5cm H2O FiO2 21%  IVFD CN 10 % + KCl 7,4% 3cc + Ca gluc 10% 3 cc  300 cc  IV Ampicillin sulbactam 3x100 mg (100 mg/kgBB/hari)  IV Gentamicin 1x15 mg (5 mg/kgBB/hari)  IV Paracetamol 3 x 30 mg  Thermoregulasi (36,5-37,5 C)  Diet OGT = ASIP 8x20 cc 17

Rencana monitoring  Keadaan umum  Vital Sign  Toleransi minum 18

Terima kasih 19